Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Эпифизеолиз лучевой кости
Последняя редакция: 07.06.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Детство – это период повышенного травматизма, что связано со стремлением к новым открытиям, с активными играми, с банальным любопытством. Травмы могут быть разными, и по степени повреждения, и по его локализации, и по другим характеристикам. Одним из таких повреждений становится эпифизеолиз лучевой кости, сопряженный с травмой хрящевой ткани в зоне соединения эпифиза и метафиза трубчатой кости. Данная область подвержена травматическому воздействию вплоть до завершения роста длины верхней конечности.
Второе возможное название патологии – перелом Солтера-Харриса. [1]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Первые упоминания об эпифизеолизе датированы 1572 годом: патологию выявил и изучил французский хирург Амбруаз Паре. Заболевание можно назвать малораспространенным, так как обнаруживается оно всего у четырех или пяти человек из сотни тысяч населения. Общий процент заболеваемости – 0,5-5% среди всех детей с какими-либо ортопедическими нарушениями.
Мальчики болеют чаще девочек (в соотношении 3 к 2). Старт эпифеолиза наблюдается чаще в подростковом возрасте (11-12 лет у девочек, 13-14 лет – у мальчиков). Реже болезнь формируется в младшем возрасте (соответственно в 5 и 7 лет).
В 80% случаев поражение лучевой кости одностороннее. При двустороннем патологическом процессе сначала поражается одно сочленение, и лишь через несколько месяцев (до года) – второе.
Встречаются следующие типы переломов, связанные с эпифизеолизом:
- Поперечное нарушение целостности лучевой кости, которое проходит по всей зоне роста и полностью отделяет эпифиз от костного тела. Одновременно разрушается эпифизарная пластина. Встречается у 6% больных эпифизеолизом.
- Линия нарушения целостности кости проходит через зону роста и частично распространяется на метафизарный отдел, но не на эпифиз. Встречается в 75% случаев.
- Линия нарушения целостности частично затрагивает зону роста, не распространяется на метафиз. Одновременно отрывается часть эпифиза. Такой тип эпифизеолиза встречается примерно у 10% больных.
- Линия нарушенной целостности распространена на ростовую зону, эпифизарную и метафизарную часть. Встречается у 10% больных.
- Компрессионное нарушение целостности, обусловленное сдавливанием кости. Сопровождается характерной рентгеновской картиной: сниженная высота зоны роста, связанная с раздавливающим повреждением пластины эпифиза. Встречается нечасто – менее чем в 1% случаев.
Помимо этого, эпифизеолиз может протекать с повреждением периферического участка зоны роста, ограниченным ее повреждением, изменением энхондрального костного роста и замещением хряща костной тканью, поражением надкостницы с эндесмальным окостенением.
Причины эпифизеолиза лучевой кости
На сегодняшний день причины развития эпифизеолиза окончательно не определены. Среди достоверных доказанных причин известны следующие:
- Наследственная предрасположенность (аутосомно-доминантный тип наследования).
- Нарушение гормонального равновесия (соотношения гормонов роста и половых гормонов). На фоне недостатка половых гормонов стимулируется гормон роста, а вместе с тем страдает прочность проксимального костного сегмента. Ослабленная костная структура способствует смещению проксимальной эпифизарной части книзу и кзади. Заторможенное половое созревание и сбой гормонального баланса – благоприятные условия для развития эпифизеолиза.
- Механические травмы, сопровождающиеся нарушением целостности кости (переломом). Эпифизеолиз развивается в результате непосредственного силового воздействия на область эпифиза в зоне прикрепления суставной бурсы к хрящу эпифиза. Эпифизеолиз лучевой кости сопряжен с разрушением ростковой области лучевой кости: с дальнейшим ростом локтевой кости могут возникнуть проблемы, связанные с искривлением руки.
Не исключается возможность развития идиопатического эпифизеолиза. Иногда «беспричинная» патология обнаруживается у худых и высоких подростков.
Эпифизеолиз лучевой кости может появляться у детей и подростков:
- вследствие курса рентгенотерапии;
- на фоне хронического течения почечной недостаточности (у большей части больных обнаруживается двустороннее смещение со сдвигом эпифиза больше чем на 50°).
Проблема с лучевой костью может обусловливаться нарушениями обменных процессов, патологиями соединительной ткани, эндокринными расстройствами, а также другими заболеваниями, при которых снижается прочность связи диафиза и эпифиза, расширяется пластина роста, ослабевает связочно-капсульный механизм.
Факторы риска
Основным фактором, приводящим к развитию эпифизеолиза лучевой кости, выступает травматизм – бытовой, уличный. Развитие нарушения происходит по типу взрослых вывихов или связочных надрывов. Так, эпифизеолиз способен возникнуть при резком выворачивании руки, избыточном разгибании кисти, падении на верхнюю конечность, резком дергании за нее, выкручивании по оси. Реже проблема вызывается интенсивным мышечным сокращением.
Среди базовых предрасполагающих факторов специалисты называют следующие:
- Принадлежность к мужскому полу. Эпифизеолиз чаще появляется у мальчиков, что можно объяснить, как более высокой степенью двигательной активности, так и сравнительно поздним закрыванием зон роста.
- Возрастные периоды интенсивного роста (в частности, период полового созревания). Свою роль играют неравномерный костный и тканевый рост, неполная адаптация к изменениям пропорций тела и связанная с ней двигательная дискоординация и повышенная травмоопасность.
- Астеническое сложение тела. Дети с астеническим телосложением обладают некоторым недостатком массы мускулатуры, поэтому претерпевают большей костно-суставной нагрузки, нежели нормостеники.
- Занятия травмоопасными видами спорта. Дети, которые занимаются такими видами спорта, как гимнастика, атлетика, футбол и пр., более подвержены травмам лучевой кости.
Определенное значение имеют нарушения обмена веществ, недостаток питания, ослабление иммунной защиты. Пики развития эпифизеолиза лучевой кости приходятся на 5-7 лет и 11-18 лет.
Некоторые специалисты считают, что у детей раннего и дошкольного возраста патология зачастую остается невыявленной, что можно объяснить смазанной симптоматикой и отсутствующими рентгенографическими признаками.
Патогенез
Лучевая кость верхней конечности представляет собой длинную трубчатую неподвижную парную кость, входящую в состав предплечья. Тело лучевой кости отличается трехгранной конфигурацией и имеет три поверхности: переднюю, заднюю и боковую. Имеется взаимосвязь и зависимость лучевой кости с локтевой. В нижней части они соединяются с костными структурами запястья: формируется лучезапястное сочленение.
Лучевая кость отвечает за подвижность предплечья в области локтя, и ломается она намного чаще, чем локтевая.
Пластина эпифиза является областью гиалиновой хрящевой ткани, расположенной ближе к костному концевому фрагменту, между метафизарной и эпифизарной частью. Рост хряща сменяется костным его замещением, что обеспечивает удлинение конечности. Если опорный механизм повреждается, страдает эластичность и прочность хрящевого сегмента, ломается пластина эпифиза, развивается эпифизеолиз с преимущественным переходом на костную структуру.
Эпифизеолиз возникает только на участке крепления суставной бурсы к эпифизарной или ростовой области.
Патогенетическая база подросткового эпифизеолиза заключается в нарастающем смещении проксимальной эпифизарной части лучевой кости. Постепенно страдает функция лучезапястного сустава. Более подробные механизмы развития патологии пока не установлены. Существуют теории, согласно которых под влиянием определенных факторов ослабевает концевой участок кости, который на фоне мышечных сокращений испытывает повышенную нагрузку. При резких движениях происходит постепенная деформация, а потом – нарушение целостности ослабленного участка со смещением эпифиза.
Симптомы эпифизеолиза лучевой кости
Клиническая картина при эпифизеолизе лучевой кости неспецифична и часто «маскируется» под другие патологические нарушения. Посттравматический эпифизеолиз может проявляться такими признаками:
- боль, склонная к усилению в моменты осевой нагрузки;
- формирование внутритканевой гематомы в области травмирования;
- отек, возникающий в скором времени после получения травмы;
- ограничение двигательных возможностей лучезапястного и локтевого сустава.
При эпифизеолизе, обусловленном какими-либо патологическими процессами (не травмами), обнаруживаются следующие признаки:
- боль в области поражения, беспокоящая в течение нескольких месяцев, с усилением при прощупывании, с иррадиацией вдоль лучевой кости и в суставную область;
- невозможность совершения активных движений рукой, деформации;
- невозможность переносить тяжелые предметы, используя пораженную конечность, либо практиковать любую другую нагрузку на лучевую кость.
Среди общих симптомов, могут возникать:
- нарушения полового развития, снижение функции половых желез;
- изменения артериального давления, появление кожных растяжек, что обусловлено гормональным дисбалансом;
- атрофия незадействованных мышц пораженной верхней конечности.
В целом, эпифизеолиз лучевой кости у ребенка обычно хорошо срастается. Однако повреждение эпифизарной пластины в дальнейшем может спровоцировать неправильный костный рост. Как следствие патологического процесса, разрушается хрящ, возникает асимметрия верхних конечностей, прочие деформации. Иногда рост конечности прекращается полностью.
Посттравматический эпифизеолиз не отличается специфическими проявлениями. Как правило, непосредственно после травмы ребенок говорит о появлении болей. В ходе осмотра обращает на себя внимание припухлость (отечность), зона покраснения ближе к суставу или вдоль лучевой кости, ограниченность двигательной активности конечностью.
При эпифизеолизе отсутствует крепитация, характерная для обычного перелома, также нет патологической подвижности. Искривление конечности формируется при костном смещении: обычно оно несильное.
Двигательная активность ограничивается, но не настолько выраженно, как при обычном переломе. Отек также небольшой. Именно из-за этих «стертых» моментов проблему часто путают с сильным ушибом и отказываются от срочного посещения травматолога.
У многих детей повышается температура до субфебрильных цифр.
Если своевременно не диагностировать патологию, то в дальнейшем возможен неправильный рост кости, искривление околосуставного сегмента, укорочение конечности.
Стадии
В зависимости от сложности патологического процесса, разделяют такие его стадии:
- Предэпифизеолиз, который проявляется лишь небольшим дискомфортом, чаще после физической нагрузки.
- Острая стадия, при которой симптоматика развивается быстро, а на протяжении 21 дня пластинка роста соскальзывает.
- Хроническая стадия, которая характеризуется медленным течением и сопровождается симптоматикой разной степени интенсивности.
Осложнения и последствия
Наиболее распространенным осложнением эпифизеолиза лучевой кости можно назвать преждевременную остановку костного роста. Поврежденная конечность растет с отставанием, что можно заметить при проведении сравнительной характеристики. В итоге одна рука может быть короче другой.
При частичном повреждении ростовой пластины возможно одностороннее костное развитие, что приводит к искривлению пораженной верхней конечности.
Нередко травмы, влекущие за собой появление эпифизеолиза, сопровождаются повреждением нервных волокон и сосудов, что может повлечь за собой появление трофических и прочих проблем.
На сегодняшний день мировая медицина трудится над возможностями дополнительной стимуляции тканевого восстановления с применением продуктов генной инженерии. Такие исследования помогут в обозримом будущем не допускать остановки роста и искривления конечности после перенесенного эпифизеолиза.
Перелом и эпифизеолиз лучевой кости
В диагностическом плане важно провести рентгенографию и грамотно выполнить объективное обследование, так как на рентгенограмме могут обнаруживаться только косвенные признаки нарушения целостности лучевой кости – например, выпот в суставную полость. Проверяют стабильность: прикладывают усилие на локтевое сочленение латерально и медиально, после чего проверяют нестабильность или чрезмерно высокий двигательный объем. Если сочленение после прикладывания силы не движется, то перелом стабильный, а связанные с суставом связки, скорее всего, не повреждены.
Методы раннего обнаружения дистального эпифизеолиза лучевой кости заключаются в выполнении снимков с дальнейшим сравнением картины дистального метаэпифиза лучевой кости пораженной конечности с таким же участком здоровой конечности. Оцениваются соотношения формы и размеров костных сегментов. Дополнительно назначают ультрасонографию дистальных зон левого и правого предплечий (продольное сканирование) с последующей сравнительной характеристикой сонографических картин.
Дистальный эпифизеолиз лучевой кости встречается чаще всего – почти в 60% случаев. Наиболее распространены нарушения целостности с прохождением через ростовую зону, с частичным вовлечением в процесс костного тела. Такие переломы зачастую не поддаются полной репозиции: эпифизеолиз лучевой кости со смещением до 30% исчезает относительно быстро, а вот 50% смещение удается ремоделировать лишь на протяжении года, с сохранением функциональности конечности.
В целом, повреждения ростовой пластины встречаются не особенно часто. Дистальная пластина имеет довольно серьезную защиту, хотя при поперечном переломе она становится уязвима. Остановка роста часто влечет за собой незначительное укорочение лучевой кости.
Закрытый эпифизеолиз лучевой кости часто возникает при падении на вытянутую руку с интенсивным тыльным сгибанием кисти и пластины эпифиза. Характерен эпифизарный перелом через ростовую зону, с частичным затрагиванием костного тела, либо поперечный перелом через область роста. При сдвиге эпифиза требуется срочная репозиция.
Эпифизеолиз лучевой кости без смещения обычно стабилен и при хорошей иммобилизации предплечья быстро заживает. При нестабильности перелома может потребоваться чрескожная фиксация, либо открытая репозиция с внутренней фиксацией.
Эпифизеолиз головки лучевой кости диагностируется путем проведения передне-задней, боковой и косой рентгеновской проекции. Суставная головка болезненна, с усилением боли при супинации. В большинстве случаев такого перелома накладывают гипсовую повязку без применения хирургического вмешательства.
Диагностика эпифизеолиза лучевой кости
Эпифизеолиз диагностируют после проведения всех необходимых исследований и процедур, основными из которых считаются:
- Сбор анамнеза (проводится опрос, как самого ребенка, так и его родителей или других членов семьи).
- Ортопедическое обследование.
- Общий осмотр, прощупывание пораженной конечности.
- Инструментальная диагностика (регтгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография).
Анализы крови (ОАК, биохимический АК) назначают для возможного выявления воспалительных процессов в организме, а также для общего понимания состояния здоровья ребенка.
На рентгенологическом изображении, проводимом в двух проекциях, визуализируются нечеткие очертания эпифиза, расширенная хрящевая ткань роста. У костного сегмента метафизарного отдела нет сетчатого рисунка в зоне роста.
На поздних стадиях развития патологического процесса обнаруживается укорочение поврежденной лучевой кости, смещенный эпифиз, падение угла между шейкой и головкой. Зачастую шейка укорачивается, изменяется ее форма.
Томографические методы исследования не являются основными, но зачастую применяются для выяснения некоторых патологических моментов – например, при противоречивой рентгеновской информации, либо при подготовке к проведению хирургической операции. Компьютерная и магнитно-резонансная томография помогают четко выявить присутствие и локацию нарушения костной целостности.
Дифференциальная диагностика
Эпифизеолиз лучевой кости следует дифференцировать:
- с ушибами;
- с прочими повреждениями верхней конечности (обычные переломы лучевой кости, переломо-вывихи, травматические вывихи, внутрисуставные переломы и пр.);
- с врожденными заболеваниями опорно-двигательного механизма верхних конечностей;
- с деформирующим артрозом.
Как правило, дифференциальная диагностика не сопровождается какими-либо трудностями: эпифизеолиз лучевой кости визуализируется при помощи инструментальных диагностических методов.
К кому обратиться?
Лечение эпифизеолиза лучевой кости
Лечебными мероприятиями при эпифизеолизе лучевой кости занимается детский травматолог, реже – ортопед. К лечению приступают как можно раньше, применяют преимущественно консервативные методы. Тактика включает в себя следующие моменты:
- Иммобилизация поврежденной конечности при помощи гипсовой повязки или шины, что способствует ограничению любого вида детской деятельности, способного навредить травмированной зоне.
- Репозиция смещения в ручном или хирургическом режиме, с фиксацией частей кости для адекватной консолидации костной ткани. По завершению репозиции пациенту накладывают гипс, охватывая зоны роста и суставы. Термин ношения гипсовой повязки – до нескольких месяцев, а точнее – до адекватной консолидации кости. При существовании высокого риска повреждения сосудистой и нервной сети, при сильном смещении элементов возможно назначение оперативного вмешательства.
- Лечебная физкультура и физиотерапия применяется лишь после завершения восстановления костной ткани. В качестве контроля над регенерацией ребенку выполняют повторную рентгенографию через 3-6 месяцев после начала лечения, а также на протяжении двух лет после травмы. В отдельных случаях необходимость в рентгенологическом наблюдении существует вплоть до окончания периода скелетного роста.
Лекарства
|
Обезболивающие препараты |
|
|
Ибупрофен |
Назначают детям от 6 до 12 лет по 1 таблетке (200 мг) не более 4-х раз в сутки. Ибупрофен в таблетках используется только при массе тела ребенка более 20 кг, и при наличии возможности проглотить таблетку, не разжевывая и не измельчая ее. Промежуток между приемами препарата должен составлять не меньше шести часов (суточная дозировка – не больше 30 мг/килограмм веса). Среди вероятных побочных проявлений: затруднение дыхания и бронхоспазм, ухудшение слуха или зрения, аллергический отек конъюнктивы. |
|
Ортофен (Диклофенак) |
Назначают детям, начиная с 8-летнего возраста. Препарат хорошо обезболивает, при этом обладает более низкой токсичностью, по сравнению с метамизолом натрия. Дозировка определяется врачом индивидуально. Возможные побочные эффекты: нарушения пищеварения, боли в животе, эрозивно-язвенные поражения желудка. Для минимизации побочной симптоматики таблетки принимают после еды. |
|
Кальцийсодержащие препараты |
|
|
Кальций Д3 Никомед |
Дети старше 5 лет принимают по одной таблетке 1-2 раза в сутки, в зависимости от рекомендации врача. Другие вариации препарата, такие как «Форте» и «Остеофорте», в детском возрасте не назначают. Возможные побочные эффекты: запор, тошнота, боль в животе, повышенная утомляемость, жажда. |
|
Кальцемин |
Дети от 5 до 12 лет принимают по 1 таблетке ежедневно с едой. В подростковом возрасте дозу увеличивают до двух таблеток в день (утром и вечером). Побочные проявления возникают не часто: возможны запоры, тошнота, сыпь, зуд, реакции гиперчувствительности. |
|
Кальция глюконат |
Таблетки принимают внутрь непосредственно перед едой. Дети 5-6 лет – по 1-1,5 г до трех раз в сутки, 7-9 лет – по 1,5-2 г 2-3 раза в сутки, 10-14 лет – по 2-3 г три раза в сутки. Длительность лечения определяется врачом индивидуально. Противопоказания: повышенная свертываемость крови, склонность к тромбообразованию, гиперкоагуляция. Побочные проявления: аллергические реакции, нарушения пищеварительных процессов. |
|
Наружные местные средства |
|
|
Индовазин |
Гель можно использовать в подростковом возрасте. Препарат наносят местно трижды в сутки легкими массажными движениями. Длительность лечения – одна неделя. Нельзя наносить гель на открытые раневые поверхности и на слизистые оболочки. |
|
Вольтарен |
Детям старше 12 лет Вольтарен Эмульгель наносят на кожу трижды в сутки, слегка втирая. Длительность применения – до 10 дней. |
Хирургическое лечение
При наличии смещения костного сегмента в обязательном порядке выполняют операцию, которая заключается в сопоставлении и фиксации частей лучевой кости. Такое вмешательство называют остеосинтезом. Процедура помогает восстановить функциональность конечности и в последующем достичь адекватных результатов лечения.
Полное сращение лучевой кости у ребенка происходит примерно за полтора-два месяца. После периода реабилитации пациент сможет постепенно, но полноценно действовать ранее пораженной конечностью. В зависимости от конкретной ситуации, используют несколько возможных вариантов фиксации: пластина, зафиксированная при помощи винтов, а также винты и спицы, либо аппарат внешней фиксации.
При сильном смещении практикуют остеосинтез лучевой кости специальной пластиной из металла, которую фиксируют винтами. После постановки накладывают швы и гипсовый лонгет, примерно на двухнедельный период. После вмешательства хирурга дополнительно назначают медикаментозную терапию, включающую в себя анальгетики, кальцийсодержащие препараты, иногда – местные противовоспалительные и противоотечные средства. Установленную пластину не удаляют даже после полного заживления, необходимости в этом нет.
В некоторых ситуациях – например, при сильной отечности руки – вместо пластины используют устройство наружной фиксации, которое помогает зафиксировать смещенную часть лучевой кости при помощи спиц, пролегающих через кожные покровы. Устройство находится над кожей по типу специального блока высотой около 3 см. Установка не требует выполнения больших разрезов, но за устройством и кожными покровами следует систематически следить и делать перевязки. Удаляют аппарат примерно через полтора месяца, после рентгеновского исследования.
Небольшое смещение корректируется путем постановки винтов или спиц сквозь небольшие кожные проколы. Дополнительно накладывают гипсовый лонгет: его снимают через полтора-два месяца, а спицы извлекают. Иногда используют самостоятельно рассасывающиеся имплантаты.
В ходе вышеперечисленных операций чаще всего применяют проводниковую анестезию. Анестезирующее вещество вводят в область плечевого сустава, где пролегают нервные стволы, иннервирующие всю руку. Такая анестезия безопасна, а ее действие продолжается в среднем до пяти часов. В отдельных случаях возможно применение общего наркоза (по показаниям).
Профилактика
Предупреждение развития эпифизеолиза лучевой кости преимущественно заключается в профилактике детского травматизма. Причины травм у детей в большинстве случаев типичны. Они связаны с отсутствием благоустроенности дворов и прилегающих территорий, с банальной халатностью, невнимательностью, неосторожностью, с неправильным поведением ребенка в бытовом пространстве, на улице, внутри игрового процесса, а также при занятиях спортом. Конечно, не исключается и влияние психологических особенностей детского возраста: любопытство, повышенная активность, эмоциональность, недостаточный жизненный опыт, слабое ощущение опасности.
Задача взрослых заключается в предупреждении возможных рисков и ограждении от них ребенка. Здесь важно найти подход и придерживаться «золотой середины», чтобы не вызвать развитие у малыша постоянного чувства страха. Следует объяснять, что можно не доводить до появления опасности, либо избежать ее, если вести себя правильно в той или иной ситуации.
Если у ребенка имеется наследственная предрасположенность к эпифизеолизу, то родителям важно регулярно посещать врача и проводить профилактические диагностические мероприятия.
Прогноз
Во многих случаях эпифизеолиза лучевой кости наблюдается полное заживление, опасных последствий не развивается.
Неправильное формирование кости возможно лишь в следующих ситуациях:
- При сложных травматических повреждениях, когда нарушается кровообращение в области эпифиза, нарушается рост костной ткани. К этому может привести также смещение, сдавливание или разрушение пластины роста. При открытых травмах повышается риск попадания инфекции с дальнейшим развитием инфекционного процесса и разрушением ростовой пластины.
- Чем младше возраст ребенка, тем более выраженными становятся нарушения в развитии костной ткани. В то же время, в раннем детском возрасте восстановительная способность выше.
Прогноз во многом опирается и на качество и своевременность проведенного лечения. При своевременной медицинской помощи и грамотном подходе костные элементы адекватно срастаются, дисфункции конечности не наблюдается. Если же эпифизеолиз лучевой кости не лечить, либо лечить неправильно, или при сложных костных повреждениях со смещениями значительно возрастает риск формирования искривлений и явных укорочений пораженной руки.