Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Фибринозный перикардит
Последняя редакция: 12.03.2022
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Различные патологии сердечно-сосудистой системы могут осложниться таким нарушением, как фибринозный перикардит. Подобное осложнение требует немедленного обследования и назначения лечения, что необходимо для недопущения дальнейшего развития других серьезных последствий. Если такое лечение будет своевременным и грамотным, то у большинства больных отмечается благоприятный исход заболевания. [1]
Перикардит представляет собой воспалительную реакцию, с вовлечением в неё перикарда. Воспаление чаще всего обусловлено первичной системной патологией или структурными перикардиальными изменениями: повреждениями, инфекционными и неинфекционными поражениями.
О фибринозном перикардите говорят, если у пациента развивается перикардит с откладыванием фибринозных нитей в полости околосердечной бурсы, что обусловлено воспалительной реакцией. Состояние проявляется грудными болями, усиливающимися при глубоком дыхании или кашлевых толчках, а также сильной слабостью, повышенной температурой и аускультативным шумом перикардиального трения. [2]
Эпидемиология
В клинической практике фиброзный перикардит диагностируется относительно редко – примерно у 0,1% пациентов. Данные посмертного вскрытия по частоте составляют от 3 до 6%. У мужчин патология развивается в полтора раза чаще, нежели у женщин в возрасте от 20 до 50 лет. [3]
«Виновниками» развития фиброзного перикардита чаще всего становятся:
- вирусы (до 50% случаев);
- бактерии (до 10% случаев);
- острый инфаркт миокарда (до 20% случаев);
- обменные расстройства (недостаточность почечной функции, уремия, микседема – до 30% случаев), а также аутоиммунные патологии.
Невозможно установить причину появления фиброзного перикардита в 3-50% случаев. Патология редко диагностируется при жизни пациентов, и в основном становится находкой во время вскрытия.
Причины фибринозного перикардита
Наиболее распространенной причиной развития фибринозного перикардита считаются вирусные заболевания: такая связь присутствует почти у каждого второго больного. Чаще всего речь идет об энтеровирусах, цитомегаловирусах, вирусе Коксаки, а также возбудителе эпидпаротита и ВИЧ.
Фибринозный перикардит может быть спровоцирован:
- острым миокардиальным инфарктом;
- травматическим повреждением (в том числе и хирургической операцией);
- инфекционным заболеванием;
- аутоинтоксикацией (уремией);
- системными патологиями;
- процессами неоплазии.
Если рассматривать онкологические причины появления фибринозного перикардита, то наиболее часто речь идет о злокачественных легочных опухолях и новообразованиях молочных желез. Несколько реже отмечается лейкемия и лимфома, а также инфильтративное поражение околосердечной сумки нелимфоцитарным лейкозом.
В отдельных ситуациях точное происхождение заболевания установить не удается: гистологически не определяются ни опухолевые структуры, ни бактериальные микроорганизмы, ни вирусы. Такие случаи носят название идиопатического фибринозного перикардита.
Факторы риска
Этиологическими факторами риска могут стать:
- аутоиммунные процессы – в частности, системная красная волчанка, ревматоидный артрит и пр.;
- системное инфекционно-аллергическое воспаление соединительной ткани (ревматизм);
- туберкулез;
- бактериальные инфекционно-воспалительные процессы;
- хроническая недостаточность почечной функции (терминальная стадия);
- воспаление легких;
- инфаркт миокарда;
- злокачественные опухоли;
- септические состояния;
- травматические повреждения грудной клетки, хирургические операции в области сердца.
К группам риска относят:
- пожилых людей (после 55 лет);
- пациентов с повышенным содержанием липидов крови (триглицеридов и холестерина);
- пациентов, страдающих гипертонией;
- заядлых курильщиков;
- людей с ограниченной физической нагрузкой, либо с её отсутствием;
- лиц, страдающих ожирением и/или сахарным диабетом.
Неблагоприятными факторами также считаются некоторые пищевые привычки (злоупотребление соленой, жирной пищей, полуфабрикатами и фастфудом), употребление алкоголя, частые стрессы.
Патогенез
При фибринозном перикардите не наблюдается гемодинамических нарушений, так как постепенное увеличение жидкостного объема сопровождается медленным растяжением внешнего перикардиального листка. Если экссудация быстрая, то активизируется поддерживающая способность сердечной сумки, которая заключается в ограничении границ диастолического расширения сердечных камер. [4]
Для перикардиальной ткани характерна хорошая эластичность, однако это свойство относительно быстро теряется при сильном растяжении сердечной сумки.
Гемодинамические расстройства в виде понижения артериального давления, веностаза появляются по достижению давления внутри бурсы 50-60 мм. в. ст. Показатели венозного давления увеличиваются и начинают превышать внутриперикардиальные показатели на 20-30 мм в. ст. При достижении критического экссудативного объема, вызывающего сильное сдавливание сердца, развивается сердечная тампонада. Скорость её развития зависит от интенсивности жидкостного скопления. [5]
Этиология чаще инфекционная, аллергическая или аутоиммунная, что обусловлено пусковым механизмом развития патологии. Не исключено непосредственное повреждение сердечных оболочек вирусными и прочими агентами.
Патогенетическую схему развития заболевания можно описать следующим образом: воспаляется перикард → повышается проницаемость сосудов → в околосердечную сумку выпотевают жидкие фракции крови, фибриноген, который откладывается в виде фибрина → развивается катаральный перикардит → развивается фибринозный перикардит. [6]
Патанатомия
Появление фиброзного перикардита сопряжено с усиленной экссудацией компонентов крови в перикардиальную сумку. Жидкостное скопление поглощается невоспаленными перикардиальными зонами. Если нарушается сосудистая проницаемость, грубодисперсные протеины плазмы пропотевают, фибриноген выпадает в осадок, формируется воспалительный инфильтрат и развивается ограниченный или распространенный фиброзный перикардит.
Обильные жидкостные скопления в сумке указывают на неправильный процесс всасывания и распространение воспалительной реакции на перикард. Если перикардит сдавливающий, то процессы фиброзного рубцевания и слипания листков влекут за собой формирование плотной околосердечной оболочки. При продолжительном течении заболевания перикард обызвествляется, образуется сплошная капсула, которую называют «панцирным» сердцем. В запущенных случаях повреждается мышечный слой желудочков, отмечаются местные патологические нарушения на фоне миокардиофиброза. Миокард истончается, перерождается в жировую ткань и атрофируется из-за уменьшения функциональной нагрузки на желудочки. [7]
Симптомы фибринозного перикардита
Симптоматически фиброзный перикардит может проявляться такими признаками:
- Сердечные боли: [8]
- нарастающие на протяжении нескольких часов;
- разной интенсивности (от небольших до сильных);
- ноющие, жгучие, колющие, царапающие, либо сдавливающие, сжимающие;
- с локализацией в зоне сердечной проекции, в эпигастрии (обычно не отдающие в конечность или плечо, как при ишемической болезни сердца, но с возможной иррадиацией в шею и область печени);
- усиливающиеся во время глотания, глубокого дыхания, кашлевых толчков, при наклонах и поворотах, без явной связи с физической активностью;
- исчезающие по мере накопления экссудата;
- с облегчением в положении на правом боку с коленями, приведенными к груди;
- исчезающие после приема анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, но не реагирующие на прием нитроглицерина.
- Общая слабость, повышенное потоотделение, высокая температура, боль в голове, а также признаки общего интоксикационного синдрома.
- Устойчивая икота, тошнота (иногда – с рвотой, без последующего облегчения), тахипноэ, учащение сердцебиения, аритмия.
Первые признаки
Начальная симптоматика фиброзного перикардита обычно проявляется по типу инфекционного процесса, что усложняет диагностику заболевания. У больных отмечается общая слабость, повышенное потоотделение, потеря аппетита, субфебрильная температура.
Признаки нарастают и усугубляются, присоединяется характерный перикардиальный болевой синдром:
- боль беспокоит в эпигастрии или за грудиной;
- имеет разную интенсивность – от небольшого дискомфорта до резкой «инфарктной» боли;
- по описанию пациентов, боль жгучая, покалывающая, царапающая, режущая или тянущая;
- усиливается при кашлевых толчках, положении на левом боку;
- ослабевает в положении на правом боку, при переднем наклоне, в коленно-локтевой позиции;
- не устраняется приемом нитроглицерина.
Помимо боли, могут беспокоить мучительные кашлевые приступы, не вызывающие облегчения, а также тошнота, глотательное напряжение. Дыхательные движения поверхностные, больной жалуется на недостаток воздуха. [9]
Стадии
Выделяют следующие стадии перикардита:
- Острая стадия – если заболевание длится до 1-2 месяцев с момента старта патологии. Именно острое течение характерно для экссудативного и фибринозного перикардита.
- Подострая стадия – если заболевание длится от двух до шести месяцев с момента старта патологии. Характерна для экссудативного, адгезивного и констриктивного перикардита.
- Хроническая стадия – если заболевание длится более полугода с момента старта патологии. Характерна для экссудативного, адгезивного, констриктивного перикардита, а также для кальцификации (панцирного сердца).
Формы
Острый фибринозный перикардит по этиологическому фактору подразделяется на инфекционный и инфекционно-аллергический. Подтипами заболевания бывают:
- туберкулезный;
- специфический бактериальный (сифилитический, гонорейный, дизентерийный и пр.);
- неспецифический бактериальный (стрептококковый, пневмококковый, менингококковый, стафилококковый и пр.);
- вирусный (аденовирусный, гриппозный, Коксаки и пр.);
- риккетсиозный (у больных лихорадкой Q, сыпным тифом);
- хламидийный (мочеполовые инфекции, орнитоз);
- микоплазменный (пневмонический, ОРЗ);
- микотический (кандидозный, актиномикозный, гистоплазмозный и пр.);
- обусловленный простейшими (амебный, малярийный);
- аллергический;
- ревматический;
- злокачественный;
- травматический и пр.
Сухой фибринозный перикардит может быть идиопатическим – то есть, не имеющим определенной причины патологии.
Острый перикардит может быть сухим (фибринозным), экссудативным (серозно-фибринозным, фибринозно-гнойным), с сердечной тампонадой и без неё.
По мере прогрессирования фибринозного перикардита может развиваться экссудативный перикардит. Например, серозно-фибринозный перикардит диагностируют, когда в перикардиальной полости скапливается значительный объем серозно-фибринозного выпота. Если в околосердечной сумке образуется гнойный выпот, то ставят диагноз «фибринозно-гнойный перикардит».
Осложнения и последствия
Фибринозный перикардит при отсутствии лечения часто осложняется слипанием перикардиальных листков, а также нарушением проводимости миокарда. При запущенном патологическом процессе симптомы присутствуют и усугубляются на протяжении длительного времени. Перикардиальный шум у многих пациентов остается даже после проведения лечебных мероприятий.
Тампонада сердца возникает, когда давление в перикарде достаточно высоко, чтобы препятствовать наполнению правых отделов сердца. [10]
Пациенты могут жаловаться на боли в груди и затруднение дыхания после физической активности, что обусловлено увеличением объемов сердечной мышцы и соприкосновением плотных перикардиальных листков. Чаще всего подобное состояние не лечат, а наблюдают в динамике.
Даже после благоприятного исхода фиброзного перикардита у пациентов не исключено появление приступов аритмии. Воспалительная реакция изменяет импульсную восприимчивость миокарда, что может спровоцировать появление пароксизмальной тахикардии, предсердной и желудочковой фибрилляции, блокад. При регулярных нарушениях ритма сердца возможно развитие сердечной недостаточности.
Диагностика фибринозного перикардита
Диагноз острого фибринозного перикардита может быть поставлен, если у пациента обнаруживается типичная триада: [11], [12]
- сердечная боль;
- шум перикардиального трения;
- характерная картина ЭКГ.
Инструментальная диагностика обычно представлена ЭКГ, эхокардиографией и рентгенографией грудной клетки – для исключения присутствия экссудата.
На ЭКГ отмечается конкордантный зубец ST выпуклый вниз не больше 7 мм, с переходом к высокому Т без сопровождения реципроктной депрессии ST в других отведениях. Фибринозный перикардит на протяжении 1-2 суток сопровождается подъемом сегмента, охватывающего все стандартные отведения с пределом во втором стандартном отведении. [13]
Основным аускультативным признаком фибринозного сухого перикардита является шум трения листков перикарда. Он ощущается в зоне левого нижнего края грудины, в области абсолютной сердечной тупости. Шум прослушивается синхронно с сокращениями сердца, не имеет связи с дыхательными движениями, однако обладает изменчивостью и склонностью к усилению в момент надавливания фонендоскопом. Исчезает с появлением экссудата. Характер шума – иногда мягкий, чаще – грубый, скребущий, может ощущаться при прощупывании.
Шум трения перикарда при фибринозном перикардите может быть сплошным (систоло-диастолическим), двухкомпонентным (желудочковая систола и быстрое наполнение левого желудочка) или трехкомпонентным (так называемый «паровозный ритм»).
В ходе диагностики фибринозного перикардита необходимо получение микро и макропрепаратов, что возможно лишь при выполнении гистологического исследования части биоматериала, изъятого при биопсии перикарда.
Микропрепарат фибринозного перикардита:
- под малым микроскопическим увеличением на эпикардиальной поверхности визуализируются выраженные наложения фибрина с характерным сиренево-розоватым цветом;
- между фибринозными волокнами отмечаются лейкоциты;
- эпикардиальные сосуды расширенные, полнокровные.
Макропрепарат фибринозного перикардита:
- утолщение эпикарда (висцерального перикардиального листка);
- беловато-сероватый цвет, крупозная фиброзная пленка;
- «волосатое» сердце;
- в зависимости от исхода заболевания: расщепление фибрина и разрешение воспалительного процесса, либо формирование спаек («панцирное» сердце).
Термин фибринозного перикардита часто сопрягается с понятием «волосатое сердце», которое обусловлено отложением на листках перикарда большого количества белков и фибринозных нитей, что придает сердцу своеобразную «волосатость».
Лабораторные анализы (в частности, общий анализ крови) носят общий характер и могут помогать в определении происхождения заболевания и оценке интенсивности воспаления.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику фибринозного перикардита проводят:
- с инфарктом миокарда;
- с расслаивающей аневризмой аорты;
- с тромбоэмболией легочной артерии;
- со спонтанным пневмотораксом;
- со стенокардией;
- с миоперикардитом;
- с плевритом;
- с опоясывающим герпесом;
- с эзофагитом, спазмом пищевода;
- с острым гастритом, язвой желудка.
Дифференциальные ЭКГ-признаки:
|
При фибринозном перикардите |
При остром инфаркте миокарда |
|
|
Сегмент ST |
Изменения диффузные, в сочетании с положительным зубцом T. Возвращение к изолинии отмечается на протяжении нескольких дней. |
Изменения локальные, дискоординантные, в сочетании с отрицательным зубцом Т. У пациентов с неосложненным течением сегмент ST возвращается к изолинии на протяжении нескольких часов. |
|
Интервал PQ или PR |
Отмечается депрессия интервала. |
Нет изменений. |
|
Зубец Q, комплекс QS |
Нетипичен патологический зубец Q. |
Патологический зубец Q быстро развивается. |
|
Предсердные и желудочковые аритмии |
Не типичны. |
Типичны. |
Отличие фибринозного перикардита и острого коронарного синдрома:
- При развитии фибринозного перикардита боли появляются чаще резко, с загрудинной или эпигастральной локализацией. Характер болей острый, устойчивый, тупой, ноющий, иногда – сдавливающий, постоянный (нарастающе-понижающий). Нитроглицерин неэффективен.
- При остром коронарном синдроме боль нарастающая, иррадиирующая в область плеча, предплечья, верхней конечности, спины. Характерна приступообразность болей: приступы продолжаются примерно по полчаса. Положение тела больного не влияет на выраженности болевого синдрома. После приема Нитроглицерина симптомы утихают.
К кому обратиться?
Лечение фибринозного перикардита
Больному назначают строгий постельный режим на период до 7-14 суток (далее – в зависимости от течения заболевания), диетический стол №10 (10А).
Если удалось определить причину развития фибринозного перикардита, то, по показаниям, назначают антибиотики, противопаразитарные, антигрибковые и пр. средства.
Антибиотики применяют при явном инфекционном факторе – например, при сепсисе, воспалении легких, туберкулезе, гнойных очагах и пр.
Противовирусные препараты назначают при доказанном вирусном происхождении заболевания:
- цитомегаловирус требует применения иммуноглобулина 1 раз в сутки 2-4 мл/килограмм по схеме;
- вирус Коксаки требует назначения интерферона-А;
- при аденовирусе и парвовирусе В19 применяют иммуноглобулин 10 г внутривенно.
Патогенетическое лечение заключается в применении следующих препаратов:
- Нестероидные противовоспалительные средства – оказывают анальгезирующее, антивоспалительное, небольшое иммунодепрессивное воздействие. Уместно применение ацетилсалициловой кислоты, Вольтарена (по 0,05 г трижды в сутки), Ибупрофена (по 0,4 г трижды в сутки), Мелоксикама (по 0,015 г дважды в сутки). [14]
- Глюкокортикостероиды – обладают ярким антивоспалительным, противошоковым, иммунодепрессивным воздействием. Назначаются при неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов.
При идиопатическом варианте фибринозного перикардита и отсутствии активных очагов воспаления антибиотики не становятся препаратами выбора. В лечебную схему включают нестероидные противовоспалительные препараты (Диклофенак 150 мг/сутки, Мелоксикам 15 мг/сутки, Ибупрофен трижды в сутки по 200 мг), а также Колхицин (1 мг/сутки), кортикостероидные препараты (1 мг/килограмм). [15], [16]
Хирургическое лечение уместно, если у больного развивается сдавливающий перикардит, если возникают рецидивы серозно-фибринозного перикардита, либо при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии. Перикардиоцентез - это метод выбора при тампонаде сердца. Если это повторяется, может быть выполнено перикардиальное окно. При констриктивном перикардите методом выбора является перикардиэктомия. [17]
Профилактика
Специфической профилактики развития фибринозного перикардита нет. Врачи предлагают соблюдать следующие рекомендации, снижающие риск появления подобных осложнений:
- Исключить курение, избегать посещения помещений для курения (пассивное вдыхание дыма). Доказано, что ежедневное выкуривание даже пяти сигарет повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний почти на 50%.
- Придерживаться низкохолестеринового питания, снизить употребление насыщенных жиров (жирное мясо, сало следует заменить белым мясом, морепродуктами), ввести в рацион крупы, овощи, зелень, фрукты, растительные масла.
- Снизить употребление соли до 3-5 г в сутки, что позволит уменьшить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 25%.
- Ввести в рацион продукты, богатые магнием и калием (морские водоросли, сухофрукты, абрикосы, тыкву, гречневую крупу, бананы).
- Следить за массой тела, сбалансировано питаться.
- Обеспечивать адекватную физическую активность (ходить, плавать, ездить на велосипеде – по крайней мере, по полчаса ежедневно или пять раз в неделю).
- Регулярно отслеживать показатели жирового обмена, посещать врача для профилактической диагностики.
- Ограничить или исключить употребление спиртных напитков.
- Избегать глубоких и продолжительных стрессов.
Даже внесение небольших изменений в образ жизни может существенно затормозить развитие патологий сердца и сосудов. При этом нужно понимать, что никогда не поздно начинать придерживаться здорового образа жизни. Если все же появились какие-либо признаки сердечной патологии, то следует без промедления обратиться к врачу, не допуская прогрессирования болезни и усугубления симптоматики.
Прогноз
Сложно оценить прогноз заболевания, поскольку оно относительно редко выявляется при жизни пациента. В целом, критериями неблагоприятного прогноза считаются:
- значительное повышением температуры (выше 38 градусов);
- подострый старт симптоматики;
- интенсивная экссудация в околосердечную сумку;
- развитие сердечной тампонады;
- отсутствие положительной реакции на прием ацетилсалициловой кислоты или другие нестероидные противовоспалительные препараты после, по крайней мере, 7 дней лечения.
Если фибринозный перикардит не лечить, то значительно возрастают риски летального исхода – прежде всего, из-за развития осложнений и интоксикации. [18] Пациенты, перенесшие данное заболевание, должны находиться под регулярным наблюдением кардиолога.