Флегмона околоминдаликового пространства и дна полости рта: причины, симптомы, диагностика, лечение

Флегмона околоминаликового пространства при периамигдалите язычной миндалины обычно развивается в течение 6-8 дней, а на фоне антибиотикотерапии созревание абсцесса может затягиваться до 2 нед, после чего он самостоятельно вскрывается, и все признаки периамигдалита язычной миндалины в течение 4-5 дней проходят.

Диагностика в типичных случаях при остром начале, явных признаках катарального воспаления и развития одностороннего инфильтрата с последующим образованием абсцесса не вызывает больших затруднений. При вялом течении, умеренном болевом синдроме и нечетких островоспалительных признаках постановка окончательного диагноза не всегда удается с первого дня заболевания. В этом случае периамигдалит язычной миндалины следует дифференцировать от саркомы и гуммы язычной миндалины, интерстициального глоссита, а также от флегмон подъязычно-щитонадгортанного пространства.

Лечение в большинстве случаев неоперативное (сульфаниламиды, антибиотики), которое при раннем назначении может обеспечить обратное развитие воспалительного процесса без нагноения. Этому способствуют физиотерапевтические процедуры (УВЧ, лазеротерапия), а также УФО крови, полимикробная вакцинация и другие иммуномодулирующие методы. В некоторых случаях при нарастающем удушье может быть показана трахеотомия.

Вскрытие абсцесса (флегмоны) производят в том случае, когда спонтанное его опорожнение затягивается, а клинические признаки нарастают. После вскрытия абсцесса антибактериальное лечение продолжают еще в течение 3 дней.

Флегмона дна полости рта (ангина Людвига) - гнилостно-некротический флегмонозный процесс, этиологическими факторами которого являются анаэробные стрептококки,

бактерии фузоспирохетной ассоциации (В. fusiformis, Spirochaeta buccalis), а также стафилококк, E. coli и др. Ряд авторов не исключают определенной роли в возникновении этого заболевания и анаэробной клостридиальной микробиоты. Источником возникновения ангины Людвига в подавляющем большинстве случаев являются нижние кариозные зубы, гангренозные пульпиты, пародонтит; реже инфекция может поступать в клетчатку дна полости рта из крипт небных миндалин или возникать как осложнение при удалении патологически измененного зуба.

Патологическая анатомия. Патологоанатомическая картина характеризуется обширным некрозом клетчатки, выраженным отеком окружающих тканей и увеличением регионарных лимфатических узлов, нередко и некрозом расположенных здесь мышц (mm. hyoglossus, mylohyoideus, venter anterior m. digastrici), наличием в них пузырьков газа и резким гнилостным запахом. Сохранившиеся ткани на месте разреза сухие, плотные, мало кровоточащие. Вместо гноя находят лишь небольшое скопление ихорозной жидкости цвета мясных помоев. Как отмечает А.И.Евдокимов (1950), отсутствие склонности к гнойному расплавлению пораженных тканей составляет существенную особенность ангины Людвига, как нозологической формы, отличающей ее от банальных флегмон дна полости рта, для которых характерным является обильное гноеобразование и которых неправильно относить к ангине Людвига.

Симптомы и клиническое течение. Начало болезни проявляется ознобом, недомоганием, головной болью, болями в области дна полости рта при глотании, утратой аппетита, бессонницей из-за нарастающих распирающих болей в очаге воспаления. Температура тела повышается медленно и лишь к 3-му дню достигает 39°С и выше. Течение болезии обычно тяжелое и лишь в некоторых случаях бывает средней тяжести.

Типичным ранним проявлением ангины Людвига является припухлость в области подчелюстной слюнной железы, отличающаяся деревянистой плотностью. Отсюда воспалительный процесс в тяжелых случаях быстро переходит на всю область дна полости рта и, спускаясь на шею, сосредотачивается в подкожной клетчатке. На шее отек распространяется до ключиц, кверху он охватывает сначала нижнюю половину лица, затем распространяется на все лицо и веки. Кожа над очагом в первые 2-3 дня не изменена, затем становится бледной, затем появляются краснота и отдельные синевато-багровые и бронзового цвета пятна, типичные для анаэробной инфекции.

Отек тканей дна полости рта вызывает сужение входа в глотку, голос становится хриплым, речь - невнятной, глотание - болезненным и затруднительным. Ткани в подъязычной области отекают и приподнимаются (симптом второго языка), слизистая оболочка над ними покрыта фибринозным налетом. Язык увеличен, сухой, покрыт темно-коричневым налетом, малоподвижен, расположен между зубами. Рот полуоткрыт, из него ощущается гнилостный запах. Лицо бледное с цианотичным или землистым оттенком, выражает страх, зрачки расширены. Дыхание прерывистое, учащенное, больной ощущает нехватку воздуха. Положение больного вынужденное, полусидя.

Общее состояние больного с каждым днем прогрессивно ухудшается, появляются потрясающие ознобы и проливные поты, затемненное сознание, бред. При этом падает содержание гемоглобина, при выраженной лейкопении отмечается резкий сдвиг в лейкоцитарной формуле влево. При нарастающей общей слабости, снижении сердечной деятельности и картине общего сепсиса нередко к концу первой, реже второй недели может наступить смерть.

Осложнения: пневмония и абсцесс легкого, асфиксия, медиастинит и др.

Прогноз. В доантибиотиковый период летальность достигала 40-60%, прогноз был серьезным. В настоящее время прогноз можно считать благоприятным.

Лечение. Производят ранние широкие и глубокие внутриротовые разрезы очагов поражения, вскрытие подчелюстных пространств при инфильтрате всего пространства дна полости рта и другие хирургические вмешательства на передней поверхности шеи. Раны тщательно дренируют тонкими резиновыми полосками. Во время перевязок их промывают растворами антисептиков и соответствующими антибиотиками. Применение противогангренозных сывороток (Antiperfringens, Antiocdematiens, Antivibrionseptic), антибиотиков широкого спектра действия, особенно активных в отношении анаэробов, сульфаниламидов. Внутривенно назначают переливание УФ-облученной крови, введение уротропина, кальция хлорида; при выраженной лейкопении - лейкоцитную массу. Применяют также препараты, повышающие иммунитет, поливитамины, повышенные дозы аскорбиновой кислоты. Большое значение имеет уход за полостью рта. Диета преимущественно растительно-молочная, обильное питье. Постельный режим необходимо соблюдать до полного отторжения некротизированных тканей и нормализации температуры тела.