Функциональные пробы нижних конечностей

Измерение арткриального давления у лодыжки в покое с целью выявления артериальной недостаточности нижних конечностей во многих клинических наблюдениях оказывается достаточным тестом. Большую проблему представляют больные с жалобами на перемежающуюся хромоту при наличии у них в покое нормальных или пограничных показателей. В таких случаях необходимо изучение периферической гемодинамики в условиях нагрузочного, или так называемого стресс-теста, в основе которого лежит эффект вазодилатации в ответ на физическую нагрузку, постокклюзионную гипоксию или использование фармакологических агентов, в частности, нитроглицерина.

Ценность нагрузочных проб определяется возможностью обнаружить гемодинамически значимые поражения артерий, не выявляемые в покое, и оценить функциональное состояние кровообращения конечностей.

Эффект стресс-теста лучше всего демонстрируется при анализе измерений у больного с одной здоровой конечностью и другой конечностью, пораженной окклюзирующим процессом. Артериальный кровоток в здоровой ноге определяется сопротивлением сосудов оттока (концевые артерии, артериолы, капилляры и венозное русло); на пораженной конечности кровоток определяется наряду с сопротивлением русла оттока сопротивлением в проксимальных отделах на уровне стеноза. В покое обе конечности имеют одинаковый базальный кровоток для поддержания обмена в мышцах, коже и костях. На пораженной стороне эффект проксимального сопротивления компенсируется умеренной вазодилатацией так, что кровоток становится сопоставимым с нормальной стороной. Однако стеноз является причиной турбулентности с потерей кинетической энергии и приводит к снижению дистального давления.

При нагрузке возрастающие метаболические потребности приводят к выраженной дилатации мышечных артериол и увеличению артериального кровотока. На здоровой стороне он может увеличиваться в 5 раз в сравнении с базовым уровнем. В пораженной конечности увеличение кровотока лимитировано проксимальным сопротивлением на уровне стеноза. Когда метаболические потребности работающей мускулатуры не удовлетворяются ограниченным артериальным кровотоком, развиваются симптомы клаудикации. Помимо этого, наступает дальнейшее падение артериального давления на уровне артериального стеноза, поскольку сопротивление на нем возрастает при увеличении скорости кровотока. Это падение давления измеряется как падение систолического давления на лодыжке. Степень его снижения и длительность восстановления тесно связаны с тяжестью артериальной недостаточности.

Самой простой формой стресс-теста является ходьба по ступенькам вверх и вниз, пока не возникнут симптомы клаудикации и не исчезнет пальпируемый в покое пульс; феномен «исчезновения пульса» указывает на наличие артериального окклюзирующего заболевания.

В клинической практике в качестве стресс-теста большое распространение получили 2 варианта нагрузки: дозированная ходьба по бегущей дорожке (тредмил-тест) и тест сгибания и разгибания нижней конечности.

Тредмил-тест. Бегущую дорожку устанавливают рядом с кушеткой, на которую пациент может лечь после окончания теста. Используют угол наклона полотна дорожки 12°, скорость движения около 3 км/ч. Продолжительность теста - до появления признаков клаудикации или 5 мин. при их отсутствии. По окончании нагрузки проводят измерение лодыжечного сегментарного систолического давления каждые 30 сек. в течение первых 4 мин. и далее ежеминутно до восстановления исходных данных. Тест оценивают по трем показателям:

1. длительность нагрузки;
2. максимальное падение лодыжечного индекса давления;
3. время, необходимое для возврата к исходному уровню.

Обычно восстановление происходит до окончания 10 мин. Однако при тяжелых степенях ишемии оно может длиться 20-30 мин.

Тест со сгибанием и разгибанием конечности. Обследуемый в положении лежа на спине выполняет полное сгибание и разгибание нижней конечности в коленном суставе (30 раз в минуту) или максимальное тыльное сгибание и разгибание стопы (60 раз в минуту) раздельно для каждой конечности с интервалом 10-15 мин. Упражнения продолжают до тех пор, пока пациент не будет вынужден прекратить их из-за болей в конечности. Если клинические симптомы ишемии не возникнут в течение 3 мин., то пробу считают нормальной и прекращают. Оценивают тест по тем же показателям, что и при тредмил-тесте.

В то же время при выполнении нагрузочных проб необходимо наличие мониторного наблюдения ЭКГ, специального оборудования и обученного персонала для оказания помощи в случаях острого нарушения сердечной деятельности. Кроме того, применение пробы ограничивает ряд общих и местных факторов: неврологические нарушения, отсутствие одной конечности, тяжелая ишемия конечностей и др. Нагрузочные тесты не лишены также субъективности в оценке максимального времени ходьбы, что значительно затрудняет их стандартизацию.

Постокклюзионная реактивная гиперемия (ПОРГ) - распространенный и альтернативный нагрузочному «стрессовый» тест- вызывает изменения, аналогичные постнагрузочным. Будучи эквивалентной физической нагрузке, ПОРГ обладает несомненным преимуществом перед ней, так как является объективным, легко воспроизводимым тестом, не имеющим указанных выше ограничений. Кроме того, ПОРГ позволяет оценить состояние кровообращения в каждой конечности в отдельности, не требует больших затрат времени и может быть выполнена в раннем послеоперационном периоде.

Как и нагрузочные тесты, ПОРГ позволяет установить наличие гемодина-мически значимых поражений, не проявляющихся при исследовании в покое, помогает в диагностике на ранних этапах заболевания, что делает этот тест обязательным у больных с подозрением на окклюзирующее заболевание.

ПОРГ может быть использована в двух вариантах.

I вариант. Пневматические манжеты накладывают на плечо, на верхнюю треть бедра и нижнюю треть голени у лодыжки. Измеряют давление на этих уровнях по ранее описанной методике. Затем в бедренную манжету на 4 мин. подают давление, превышающее на 40-50 мм рт. ст. исходное для этого уровня давление. После декомпрессии бедренной манжеты измеряют давление у лодыжки и рассчитывают индекс давления через 30, 60 с и затем в течение 9 мин. ежеминутно. Реакция сосудов здоровой конечности проявляется в незначительном падении лодыжечного давления по отношению к исходному и быстрому (в течение 1 мин.) его восстановлению.

Изменения при монофокальном стенозе более выражены. Проксимальная монофокальная окклюзия приводит к более выраженным изменениям в сравнении сдистальной. Наиболее выраженные изменения наступают у больных с поражением во всех трех сегментах сосудистой системы нижних конечностей и достигают крайних степеней при вовлечении в процесс ГБА.

II вариант. Реактивную гиперемию получают аналогично I варианту. До начала процедуры выполняют запись средней скорости кровотока в ОБА в покое. После декомпрессии проводят постоянную запись средней скорости кровотока в ОБА до тех пор, пока амплитудные значения скорости не вернутся кдоокклюзнойному уровню. Полученную в ходе теста допплерограмму оценивают по двум параметрам:

• по относительному росту (6V) средней скорости в процессе гиперемии по отношению к покою (в процентах);
• по интервалу времени, за которое средняя скорость кровотока возвращается к 50% от своего пикового значения (индекс Т_1/2).

Нитроглицериновую пробу применяют как один из основных тестов фармакологической вазодилатации с целью улучшения выявления кровотока в дистальных отделах артерий голени. Проходимость дистальных отделов сосудов нижних конечностей является одним из факторов, определяющих успех реконструктивной операции. На рентгеноконтрастных ангиограммах, особенно при наиболее часто применяемом транслюмбальном методе, артерии голени и стопы визуализируются плохо, в связи с чем в оценке дистального русла возрастает роль УЗДГ. Основной вопрос состоит в дифференциальной диагностике анатомического поражения и функциональной гемодинамической недостаточности периферических сосудов. Последняя связана с тем, что поражение проксимальных отделов сосудистой системы (в особенности многосегментное, с плохо развитым коллатеральным кровотоком) и появление вазоспастических реакций, в частности, Холодовых, приводят к недостаточности перфузии непораженных дистальных сосудов. Локация сосудов при УЗДГ становится невозможной, так как происходит снижение параметров кровотока до величин, лежащих за пределами разрешающей способности метода (ЛСК < 1 см/с, ССД (10-15 мм рт. ст.). В таких случаях показанной может стать проба с вазодилатацией (согревание конечности, фармакологические агенты), когда за счет снижения периферического сопротивления достигается увеличение периферического кровотока.

Часто применяют фармакологическую вазодилатацию нитроглицерином (1 таблетка сублингвально) у больных с различной степенью ишемии с локацией кровотока (до приема нитроглицерина и через 1-3 мин. после его приема) в ЗББА и АТС.

Частота локации артерий прогрессивно снижается в зависимости от степени ишемии конечностей. Прием нитроглицерина повышает частоту локации артерий независимо от степени ишемии.

[1], [2], [3],