Геморрагический шок - Лечение

Лечение геморрагического шока чрезвычайно ответственная задача, для решения которой врач-гинеколог должен объединить усилия с анестезиологом-реаниматологом, а в случае необходимости - привлечь гематолога-коагулолога.

Для обеспечения успеха терапии необходимо руководствоваться следующим правилом: лечение должно начинаться как можно раньше, быть комплексным, проводиться с учетом причины, вызвавшей кровотечение, и состояния здоровья больной, предшествовавшего ему.

Комплекс лечебных мероприятий включает в себя следующее:

1. Гинекологические операции по остановке кровотечения.
2. Оказание анестезиологического пособия.
3. Непосредственное выведение больной из состояния шока.

Все перечисленные мероприятия должны осуществляться параллельно, четко и быстро.

Выполнять операции нужно быстро при адекватном обезболивании. Объем оперативного вмешательства должен обеспечивать надежный гемостаз. Если для остановки кровотечения необходимо удалить матку, то следует это делать не мешкая. Мысли о возможности сохранить менструальную или репродуктивную функции у молодых женщин не должны тормозить действий врача. С другой стороны, при тяжелом состоянии больной нельзя излишне расширять объем операции. При угрожающем состоянии больной оперативное вмешательство производится в 3 этапа:

1. чревосечение, остановка кровотечения;
2. реанимационные мероприятия;
3. продолжение операции.

Конец оперативного вмешательства с целью местного гемостаза не означает одновременного окончания анестезиологического пособия и ИВЛ, которые являются важнейшими компонентами в продолжающейся комплексной терапии шока, способствуя ликвидации смешанной формы ацидоза.

Одним из основных методов лечения геморрагического шока является инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на:

1. Восполнение ОЦК и ликвидацию гиповолемии.
2. Повышение кислородной емкости крови.
3. Нормализацию реологических свойств крови и ликвидацию нарушений микроциркуляции.
4. Биохимическую и коллоидно-осмотическую коррекцию крови.
5. Устранение острых нарушений свертываемости.

Для успешного проведения инфузионно-трансфузионной терапии с целью восполнения ОЦК и восстановления перфузии тканей важно учитывать количественное соотношение сред, объемную скорость и длительность вливания.

Вопрос о количестве инфузионных сред, необходимом для выведения больной из состояния геморрагического шока, не является простым. Ориентировочно он решается на основании оценки учтенной кровопотери и данных клинического обследования. Принимая во внимание депонирование и секвестрирование крови при шоке, объем вливаемых жидкостей должен превышать объем предполагаемой кровопотери: при потере крови, равной 1000 мл,- в 1,5 раза; при потере, равной 1500 мл,- в 2 раза; при более массивной кровопотере - в 2,5 раза. Чем раньше начинается возмещение кровопотери, тем меньшим количеством жидкости удается достичь стабилизации состояния. Обычно эффект от лечения является более благоприятным, если в первые 1-2 ч восполняется около 70% потерянного объема.

Более точно судить о необходимом количестве вводимых сред можно в процессе проведения терапии на основании оценки состояния центрального и периферического кровообращения. Достаточно простыми и информативными критериями являются окраска и температура кожных покровов, пульс, артериальное давление, шоковый индекс, ЦВД и почасовой диурез.

Выбор инфузионных сред зависит от объема кровопотери и патофизиологической реакции организма больной на нее. В.состав их обязательно входят коллоидные, кристаллоидные растворы и компоненты донорской крови.

Принимая во внимание огромное значение фактора времени для успешного лечения геморрагического шока, на начальном этапе терапии необходимо использовать всегда имеющиеся наготове коллоидные растворы с достаточно высокой осмотической и онкотической активностью. Таким препаратом является полиглюкин. Привлекая жидкость в кровеносное русло, эти растворы помогают мобилизации компенсаторных возможностей организма и тем самым дают время для подготовки к последующей гемотрансфузии, которую необходимо начинать как можно быстрее, но с обязательным соблюдением всех правил и инструкций.

Консервированная кровь и ее компоненты (эритроцитная масса) остаются важнейшими инфузионными средами при терапии геморрагического шока, так как в настоящее время только с их помощью можно восстановить нарушенную кислород транспортную функцию организма.

При массивном кровотечении (гематокритный показатель - 0,2 л/л; гемоглобин - 80 г/л) резко снижается глобулярный объем крови, который необходимо восполнить, предпочтительно используя эритроцитную массу или эритроцитную взвесь. Допустимо переливание свежей консервированной крови (до 3 сут хранения), подогретой до 37 °С.

В настоящее время рекомендуют восполнять донорской кровью 60% кровопотери. В процессе непрерывного лечения не следует вливать более 3000 мл крови из-за возможности развития синдрома массивной трансфузии или гомологичной крови.

Для соблюдения режима управляемой гемодилюции гемотрансфузию необходимо сочетать с введением коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1:1 или 1:2. Для целей гемодилюции можно применять любые растворы, имеющиеся в распоряжении врача, используя их качественные характеристики в желаемом направлении. Кровезаменяюшие растворы улучшают реологические свойства крови, уменьшают агрегацию форменных элементов и тем самым возвращают депонированную кровь в активную циркуляцию, улучшают периферическое кровообращение. Подобными свойствами в наибольшей степени обладают препараты, изготовленные на основе декстранов: полиглюкин и реополиглюкин. Излишняя жидкость удаляется путем форсирования диуреза.

Адекватное лечение геморрагического шока требует не только большого количества инфузиоиных сред, но и значительной скорости их введения, так называемой объемной скорости вливания. При тяжелом геморрагическом шоке объемная скорость вливания должна соответствовать 250-500 мл/мин. II стадия шока требует вливания со скоростью 100-200 мл/мин. Такая скорость может быть достигнута либо струйным введением растворов в несколько периферических вен, либо катетеризацией центральных вен. Рационально с целью выигрыша времени начинать инфузию путем пункций локтевой вены и сразу же приступать к катетеризации крупной вены, чаше подключичной. Наличие катетера в крупной вене делает возможным проведение инфузионно-трансфузионной терапии в течение длительного времени.

Темп вливания жидкости, выбор соотношения количества вводимой крови, ее компонентов и кровезаменителей, элиминация избытка жидкости должны осуществляться под постоянным контролем общего состояния больной (цвет и температура кожных покровов, пульс, артериальное давление, почасовой диурез), имея в основе оценки показателей гематокрита, ЦВД, КОС, ЭКГ. Продолжительность инфузионной терапии должна строго индивидуализироваться.

При стабилизации состояния больной, выражающейся в исчезновении цианоза, резкой бледности и потливости кожных покровов, восставовлении уровня артериального давления (систолического не ниже 11,79 кПа, или 90 мм рт. ст.) и нормализации наполнения пульса, исчезновении одышки, достижении величины почасового диуреза не менее 30--50 мл без его форсирования, увеличении показателя гематокрита до 30% (0,3 л/л), можно переходить к капельному введению эритроцитной массы и жидкости в соотношении 2:1, 3:1. Капельное введение растворов должно продолжаться сутки и более до полной стабилизации всех показателей гемодинамики.

Метаболический ацидоз, сопутствующий геморрагическому шоку, обычно коррелируется капельным внутривенным введением 150-200 мл 4-5% раствора натрия бикарбоната, в тяжелых случаях - вливанием 500 мл 3,6% раствора тригидрооксиметил-аминометана (трисбуфера).

Для улучшения окислительно-восстановительных процессов показано введение 200-300 мл 10% раствора глюкозы с адекватными количествами инсулина (на 4 г чистого вещества глюкозы 1 ЕД инсулина), 100 мг кокарбоксилазы, витаминов группы В и С.

После ликвидации гиповолемии на фоне улучшения реологических свойств крови важным компонентом нормализации микроциркуляции является применение препаратов, снимающих периферическую вазоконстрикцию. Хороший эффект дает введение 0,5% раствора новокаина в количестве 150-200 мл с 20% раствором глюкозы или другими инфузионными средами в соотношении 1:1 или 2:1. Констрикцию периферических сосудов можно устранить введением спазмолитических препаратов: папаверина гидрохлорида (2% раствора - 2 мл), но-шпы (2% раствора - 2-4 мл), эуфиллина (2,4% раствора - 5-10 мл) илч ганглиоблокаторов типа пентамина (0,5-I мл 0,5% раствора капельно с изотоническим раствором натрия хлорида) и бензогексония (1 мл 2,5% раствора капельно).

С целью уменьшения сопротивления почечных сосудов и увеличения кровотока в них требуется возможно более раннее и длительное введение дофамина (допамина, допмина): 25 мг препарата (5 мл 0,5% раствора) разводят в 125 мг 5% раствора глюкозы и вливают внутривенно со скоростью 5-10 кап/мин. Суточная доза - 200-400 мг. Для улучшения почечного кровотока показано введение 10% раствора маннита в количестве 150-200 мл или сорбита в количестве 400 мл. Для быстрого диуретического эффекта раствор маннита вливается со скоростью 80-100 кап/мин. Введение всех указанных средств необходимо осуществлять под обязательным контролем артериального давления, ЦВД и диуреза. В случае необходимости в дополнение к осмодиуретикам назначаются салуретики - 40-60 мг лазикса.

Не следует забывать о введении антигистаминных препаратов: 2 мл 1% раствора димедрола, 2 мл 2.5% раствора дилразина (пипольфепа) или 2 мл 2% раствора супрастина, которые не только оказывают положительное действие на обменные процессы, ио и способствуют нормализации микроциркуляции. Важным компонентом в лечебных мероприятиях является введение значительных доз кортикостероидов, которые улучшают сократительную функцию миокарда и оказывают действие на тонус периферических сосудов. Разовая доза гидрокортизона - 125-250 мг, преднизалона - 30- 50 мг; суточная доза гидрокортизона - 1-1,5 г. Кардиальные средства включаются в комплекс терапии шока после достаточного восполнения ОЦК. Чаще всего применяют 0,5- 1 мл 0,5% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона с 10-20 мл 40% раствора глюкозы.

Нарушения свертывающей системы крови, сопровождающие развитие геморрагического шока, необходимо корригировать под контролем коагулограммы ввиду значительного разнообразия этих нарушений. Так, при I и II стадиях шока отмечается повышение коагуляционных свойств крови. При III стадии (иногда при II) может развиться коагулопатия потребления с резким снижением содержания прокоагулянтов и с выраженной активацией фибринолиза. Использование инфузионных растворов, лишенных свертывающих факторов и тромбоцитов, приводит к нарастающей потере этих факторов, уровень которых снижен и в результате кровотечения. Таким образом, наряду с коагулопатией потребления, геморрагический шок осложняется коагулопатией дефицита.

С учетом сказанного следует проводить восстановление свертывающей способности крови путем введения недостающих прокоагулянтов «теплой» или «свежецитратной» кровью, сухой или нативной плазмой, антигемофильной плазмой, препаратами фибриногена или криолреципитата. При необходимости нейтрализации тромбина можно применять антикоагулянт прямого действия гепарин, для снижения фибринолиза - антифибринолитические препараты: контрикал или гордокс. Лечение синдрома ДВС крови проводится под контролем коагулограммы.

Как отмечалось ранее, фактор времени при лечении геморрагического шока часто оказывается решающим. Чем раньше начинается лечение, тем меньше усилий и средств требуется для выведения больной из состояния шока, тем лучше ближайший и отдаленный прогноз. Так, для-терапии компенсированного шока оказывается достаточным восстановить объем крови, провести профилактику острой почечной недостаточности (ОПН), в некоторых случаях - нормализовать КОС. При лечении декомпенсированного обратимого шока требуется использовать весь арсенал лечебных мероприятии. При терапии III стадии шока часто оказываются безуспешными максимальные усилия врачей.

Выведение больной из критического состояния, связанного с геморрагическим шоком, является первым этапом лечения. В последующие дни продолжается терапия, направленная на ликвидацию последствии массивных кровотечении и на профилактику новых осложнений. Врачебные действия в этом периоде направляются на поддержку функций почек, печени и сердца, на нормализацию водно-солевого и белкового обмена, повышение глобулярного объема крови, профилактику и лечение анемии, предупреждение инфекций.

[1], [2], [3]