Геморрагический шок - Симптомы

Симптомы геморрагического шока имеют следующие стадии:

• I стадия - компенсированный шок;
• II стадия - декомпенсированный обратимый шок;
• III стадия - необратимый шок.

Стадии шока определяются на основании оценки комплекса клинических проявлений кровопотери, соответствующих патофизиологическим изменениям в органах и тканях.

1 стадия геморрагического шока (синдром малого выброса, или компенсированный шок) обычно развивается при кровопотере, приблизительно соответствующей 20 % ОЦК (от 15 % до 25 %). В эту стадию компенсация потери ОЦК. осуществляется за счет гиперпродукции катехоламинов. В клинической картине превалируют симптомы, свидетельствующие об изменении сердечно-сосудистой деятельности функционального характера: бледность кожных покровов, запустение подкожных вен на руках, умеренная тахикардия до 100 уд/мин, умеренная олигурия и венозная гипотония. Артериальная гипотония отсутствует или слабо выражена.

Если кровотечение прекратилось, то компенсированная стадия шока может продолжаться довольно долго. При неостановленном кровотечении происходит дальнейшее углубление расстройств кровообращения, и наступает следующая стадия шока.

2 стадия геморрагического шока (декомпенсированыый обратимый шок) развивается при кровопотере, соответствующей 30-35% ОЦК (от 25% до 40%). В эту стадию шока происходит углубление расстройств кровообращения. Снижается артериальное давление, так как высокое периферическое сопротивление за счет спазма сосудов не компенсирует малый сердечный выброс. Нарушено кровоснабжение мозга, сердца, печени, почек, легких, кишечника, и, как следствие этого, развиваются тканевая гипоксия и смешанная форма ацидоза, требующие коррекции. В клинической картине, кроме падения систолического артериального давления ниже 13,3 кПа (100 мл рт. ст.) и уменьшения амплитуды пульсового давления, имеют место выраженная тахикардия (120-130 уд/мин), одышка, акроцианоз на фоне бледности кожных покровов, холодный пот, беспокойство, олигурия ниже 30 мл/ч, глухость сердечных тонов, снижение центрального венозного давления (ЦВД).

3 стадия шока (декомпенсированиый необратимый шок) развивается при кровопотере, равной 50 % ОЦК (от 40 % до 60 %). Ее развитие определяется дальнейшим нарушением микроциркуляции: капилляростазом, потерей плазмы, агрегацией форменных элементов крови, нарастанием метаболического ацидоза. Систолическое артериальное давление падает ниже критических цифр. Пульс учащается до 140 уд/мин и выше. Усиливаются расстройства внешнего дыхания, отмечаются крайняя бледность или мраморность кожных покровов, холодный пот, резкое похолодание конечностей, анурия, ступор, потеря сознания. Существенными признаками терминальной стадии шока являются повышение показателя гематокрита и снижение объема плазмы.

Диагноз геморрагического шока обычно не представляет больших трудностей, особенно при наличии наружного кровотечения. Однако ранняя диагностика компенсированного шока, при которой обеспечен успех лечения, иногда просматривается врачами из-за недооценки имеющихся симптомов. Нельзя оценивать тяжесть шока, базируясь только на цифрах артериального давления или количестве теряемой крови при наружном кровотечении. Об адекватности гемодинамики судят по комплексу довольно простых симптомов и показателей:

• цвет и температура кожных покровов, особенно конечностей;
• пульс;
• величина артериального давления;
• шоковый индекс»;
• почасовой диурез;
• уровень ЦВД;
• показатель гематокрита;
• КОС крови.

Цвет и температура кожных покровов - это показатели периферического кровотока: теплая и розовая кожа, розовый цвет ногтевого ложа, даже при сниженных цифрах артериального давления, свидетельствуют о хорошем периферическом кровотоке; холодная бледная кожа при нормальных и даже несколько повышенных цифрах артериального давления указывает на централизацию; кровообращения и нарушение периферического кровотока; мраморность кожных покровов и акроцианоз - это уже следствие глубокого нарушения периферического кровообращения, пареза сосудов, приближающейся необратимости состояния.

Частота пульса служит простым и важным показателем состояния больной только в сопоставлении с другими симптомами. Так, тахикардия может указывать на гиповолемию и на острую сердечную недостаточность. Дифференцировать эти состояния можно путем измерения ЦВД. С подобных позиций следует подходить и к оценке артериального давления.

Простым и довольно информативным показателем степени гиповолемии при геморрагическом шоке является так называемый шоковый индекс - отношение частоты пульса в минуту к величине систолического артериального давления. У здоровых людей этот индекс соответствует 0,5, при снижении ОЦК на 20-30% он увеличивается до 1,0. при потере 30-60% ОЦК равен 1.5. При шоковом индексе, равном 1,0. состояние больной внушает серьезные опасения, а при повышении его до 1,5 жизнь больной находится под угрозой.

Почасовой диурез служит важным показателем, характеризующим органный кровоток. Снижение диуреза до 30 мл указывает на недостаточность периферического кровообращения, ниже 15 мл - свидетельствует о приближении необратимости декомпенсированного шока.

ЦВД представляет собой показатель, имеющий существенное значение в комплексной оценке состояния больной. В клинической практике нормальные цифры ЦВД составляют 0,5-1,2 кПа (50-120 мм вод. ст.). Цифры ЦВД могут быть критерием для выбора основного направления лечения. Уровень ЦВД ниже 0,5 кПа (50 мм вод. ст.) свидетельствует о выраженной гиповолемии, требующей немедленного восполнения. Если на фоне инфузионной терапии АД продолжает оставаться низким, то повышение ЦВД сверх 1,4 кПа (140 мм. вод. ст.) указывает.на декомпенсацию сердечной деятельности и диктует необходимость кардиальной терапии. В той же ситуации низкие цифры ЦВД предписывают увеличить объемную скорость вливания.

Показатель гематокрита в сочетании с вышеуказанными данными является хорошим тестом, свидетельствующим об адекватности или неадекватности кровообращения организма. Гематокрит у женщин составляет 43% (0,43 л/л). Снижение гематокритного показателя ниже 30% (0,30 л/л) является угрожающим симптомом, ниже 25% (0,25 л/л) - характеризует тяжелую степень кровопотери. Повышение гематокрита при III стадии шока указывает на необратимость его течения.

Определение КОС по Зинггаарду - Андерсену микрометодом Аструла - весьма желательное исследование при выведении больной из состояния шока. Известно, что для геморрагического шока характерен метаболический ацидоз. который может сочетаться с дыхательным: рН плазмы ниже 7,38, концентрация натрия бикарбоната ниже 24 ммоль/л, показатель P_CO2 превышает 6,67 кПа (50 мм рт. ст.) при дефиците оснований (- BE превышает 2,3 ммоль/л). Однако в конечной фазе метаболических нарушений может развиться алкалоз: рН плазмы выше 7,45 в сочетании с избытком оснований. Показатель SB выше 29 ммоль/л, показатель -f- BE превышает 2,3 ммоль/л.

[1], [2], [3]