Генерализованное тревожное расстройство - Лечение

Подход к диагностике генерализованного тревожного расстройства мало чем отличается от подходов к диагностике остальных тревожных расстройств. Тем не менее при генерализованном тревожном расстройстве нужно уделять особое внимание распознаванию различного рода коморбидных тревожных и депрессивных расстройств, которые часто сочетаются с данным состоянием. У больных генерализованным тревожным расстройством очень часто выявляются симптомы большой депрессии, панического расстройства, социальной фобии. Подходы к фармакотерапии изолированного генерализованного тревожного расстройства и аналогичного расстройства, но сопровождающегося паническими атаками, симптомами депрессии или социальной фобии, могут отличаться. СИОЗС являются препаратами выбора в тех случаях генерализованного тревожного расстройства, когда оно сопровождается симптомами большой депрессии, социальной фобией или паническими атаками.

Особенность лечения изолированного генерализованного тревожного расстройства определяется тем, что при этом состоянии, в отличие от других тревожных расстройств, оказались эффективными азапироны (например, буспирон). Их применение целесообразно и в том случае, когда генерализованное тревожное расстройство сопровождается злоупотреблением алкоголя или психотропными веществами, а также симптомами большой депрессии. По некоторым данным, азапироны наиболее эффективны у больных, не принимавших ранее психотропных средств, тогда как предшествующий прием бензодиазешшов вызывает резистентность к их действию. Однако это мнение остается спорным. Основной недостаток азапиронов (по сравнению с бензодиазепинами) заключается в более медленном наступлении эффекта: симптомы начинают уменьшаться примерно через неделю от начала терапии, а максимальный эффект развивается примерно через месяц. Лечение буспироном начинают с дозы 5 мг 2 раза в день, затем ее 2-3 раза в неделю повышают на 5 мг. Эффективная доза буспирона обычно составляет 30-40 мг/сут, но в некоторых случаях ее увеличивают до 60 мг/сут. Суточную дозу делят на два приема. Хотя азапироны оказывают некоторое положительное действие при большой депрессии, они неэффективны при паническом расстройстве. Поэтому их нецелесообразно назначать в тех случаях, когда генерализованное тревожное расстройство сочетается с паническими атаками или паническим расстройством.

Целая группа бензодиазепинов была опробована для лечения генерализованного тревожного расстройства. Это дает возможность выбора, поскольку в зависимости от клинической ситуации предпочтительным может оказаться применение того или иного препарата. Например, у пожилых следует избегать бензодиазепинов, образующих активные метаболиты, которые могут накапливаться в организме. В этой возрастной группе предпочтительнее использовать лоразепам или алпразолам. Лечение лоразепамом начинают с дозы 0,5-1 мг, а алпразоламом - с дозы 0,25 мг - их принимают от 1 до 3 раз в день. Доза лоразепама при необходимости может быть увеличена до 6 мг/сут (при 3-4-кратном приеме), доза алпразолама - до 10 мг/сут, хотя в большинстве случаев необходимый эффект приносят существенно более низкие дозы. Хотя часто назначают достаточно высокие дозы бензодиазепинов, побочные эффекты обычно ограничивают дозу указанными рамками. В целом, при генерализованном тревожном расстройстве используют более низкие дозы, чем при паническом расстройстве.

Помимо азапиронов и бензодиазепинов при генерализованном тревожном расстройстве широко применяют и трициклические антидепрессанты. Их эффективность доказана в двух рандомизированных клинических испытаниях. Из-за риска побочных эффектов и медленного развития эффекта трициклические антидепрессанты не считаются препаратами выбора. Однако их целесообразно использовать при неэффективности азапиронов и наличии противопоказаний к применению бензодиазепинов. Дозы трициклических антидепрессантов при генерализованном тревожном расстройстве те же, что при большой депрессии и паническом расстройстве.

При генерализованном тревожном расстройстве может применяться и тразодон, его эффективность подтверждена в контролируемом клиническом исследовании.

Хотя у большинства пациентов можно добиться улучшения с помощью препаратов первого или второго ряда, встречаются и резистентные случаи. Чаще всего резистентность объясняется присутствием коморбидных депрессивных и тревожных расстройств. Поэтому при низкой эффективности терапии необходимо поискать у больного коморбидные состояния, которые могут потребовать изменений в схеме лечения. Например, у резистентного больного, имеющего проявления социальной фобии или панические атаки, выбор должен быть сделан в пользу ингибиторов МАО. При наличии признаков биполярного расстройства в схему лечения целесообразно добавить антиконвульсанты.

Генерализованное тревожное расстройство имеет тенденцию к хроническому течению и обычно требует длительной терапии. В связи с этим отмена бензодиазепинов может представлять серьезную проблему, осложняющую лечение этого заболевания. Пациенты обычно хорошо переносят медленное снижение дозы (примерно на 25% в неделю). Следует избрать такой темп снижения дозы, чтобы избежать усиления тревоги или абстинентных симптомов.

[1], [2], [3],