Гепатит B: диагностика

Дифференциальная диагностика гепатита В

Острый гепатит В в первую очередь необходимо дифференцировать с другими вирусными гепатитами: А, С, Е, D.

Представленные в таблице клинические критерии вирусных гепатитов следует считать ориентировочными, поскольку на их основе можно выявить особенности вирусных гепатитов лишь при групповом анализе, тогда как окончательный этиологический диагноз возможно поставить только при определении в сыворотке крови специфических маркеров.

Объективные трудности нередко возникают и при проведении дифференциальной диагностики гепатита В с другими заболеваниями, чей перечень определяется возрастом пациента, формой тяжести и фазой патологического процесса, Так, например, в преджелтушном периоде гепатит В наиболее часто приходится дифференцировать с острыми респираторными вирусными заболеваниями, поражениями желчевыводящих путей, пищевыми отравлениями, острыми кишечными инфекциями, различной хирургической патологией органов брюшной полости и др. В общих чертах дифференциально-диагностические критерии в этих случаях мало чем отличаются от таковых при гепатите А. То же можно сказать и в отношении дифференциальной диагностики гепатита В в желтушном периоде. Основной крут заболеваний, с которыми чаще всего приходится дифференцировать гепатит В на высоте заболеваний, практически такой же, как и при гепатите А. Среди так называемых надпеченочных желтух это различные затянувшиеся формы наследственных и приобретенных гемолитических анемий, протекающих с синдромом холестаза; среди печеночных или паренхиматозных желтух - большая группа наследственных пигментных гепатозов (синдромы Жильбера, Дабина-Джонсона, Ротора); различные инфекционные заболевания, сопровождающиеся поражением паренхимы печени (инфекционный мононуклеоз, желтушные формы лептоспироза, кишечный иерсиниоз и псевдотуберкулез, висцеральные формы герпетической инфекции, описторхоз и др.), а также токсические и медикаментозные поражения печени и др. Большие сложности в проведении дифференциальной диагностики могут возникать и при разграничении гепатита В с подпеченочными желтухами, возникшими на почве закупорки общего желчного протока опухолью, кистой или камнем при желчнокаменной болезни. Общие принципы проведения дифференциальной диагностики во всех этих случаях также полно изложены выше.

Отмечая схожесть дифференциально-диагностических критериев при гепатитах А и В, необходимо все же обращать внимание и на их своеобразие, в основном отражающее особенности течения патологического процесса при этих гепатитах. Суть различий в том, что гепатит А - это всегда острая, циклически протекающая доброкачественная инфекция, и при данном гепатите нет необходимости проводить дифференциальную диагностику с многочисленными хроническими заболеваниями печени. При гепатите В в силу того, что патологический процесс нередко имеет длительное течение, возникает необходимость исключать другие длительно текущие заболевания печени (описторхоз, болезни крови, наследственные врожденные аномалии обмена веществ, лекарственные гепатиты и др.).

В основу дифференциальной диагностики в таких случаях должны быть положены результаты лабораторных методов исследования и тщательный учет общих симптомов, свойственных этим заболеваниям. Однако в ряде случаев удается выявить и достаточно характерные клинико-биохимические черты поражения печени при отдельных нозологических формах.

Так, например, при болезнях системы крови (острый лейкоз, лимфогранулематоз) поражение печени в связи с лейкемической инфильтрацией проявляется в основном значительным увеличением органа (нижний край печени выступает на 3-5 см ниже реберной дуги), непостоянным повышением в сыворотке крови активности печеночно-клеточных ферментов (АЛТ, ACT и др.) и содержания конъюгированного билирубина. Показатель тимоловой пробы обычно в пределах нормы или слегка повышен, умеренно возрастает содержание холестерина, бета-липопротеидов, гамма-глобулина. В отличие от гепатита В, поражение печени при болезнях системы крови часто возникает на фоне стойкого повышения температуры тела и сопровождается резко выраженным увеличением селезенки, увеличением периферических лимфатических узлов, быстро прогрессирующей анемией, характерными гематологическими изменениями. Важно также отметить, что специфическое поражение печени при болезнях системы крови, по-видимому, встречается крайне редко. Во всяком случае, по данным нашей клиники, среди 233 детей с гемобластозами (в том числе с острым лейкозом - 78, лимфогранулематозом - 101, лимфосаркомой - 54) поражение печени отмечалось у 84, и у всех был документирован гепатит В или С. Изолированною поражения печени за счет лейкемоидной инфильтрации или токсического гепатита в связи с лечением цитостатиками ни в одном случае не наблюдалось.

Большие трудности могут возникать при дифференциации острого гепатита В с обострением хронического гепатита или цирроза печени, особенно в том случае, если последние протекали латентно и своевременно не были диагностированы. Исследования, проведенные на нашей кафедре, показали, что практически все гак называемые желтушные обострения хронического гепатита есть не что иное, как результат наслоения на хронический гепатит В острого гепатита А или D. Заболевание в этих случаях обычно манифестирует подъемом температуры тела, появлением симптомов интоксикации, желтухой, гепатомегалией, повышением в сыворотке крови уровня конъюгированного билирубина и активности печеночно-клеточных ферментов, что, казалось бы, дает основание диагностировать острый гепатит В. Однако при наблюдении за этими больными в динамике выясняется, что после исчезновения клинических симптомов острой фазы болезни у ребенка сохраняются гепатолиенальный синдром, незначительная персистируюшая гиперферментемия и обнаруживается HBcAg, тогда как антитела к корове кому антигену класса IgМ не выявляются или бывают в низком титре без существенных колебаний. Решающее значение для диагностики имеет обнаружение в сыворотке крови специфических антител класса IgМ к вирусу гепатита А или D, что позволяет диагностировать в этих случаях вирусный гепатит А или D у пациента с хронической НВV-инфекцией.

Поражения печени, возникающие у больных с врожденными аномалиями обмена веществ (тирозиноз, гликогеноз, гемохроматоз, липоидоз и др.), чаще приходится дифференцировать с хроническим, челе с острым гепатитом В.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Поражение печени при глистных инвазиях

При описторхозе и других глистных инвазиях поражение печени лишь отдаленно может напоминать острый гепатит В. Общими симптомами при этих заболеваниях могут быть желтуха, увеличение печени, артралгии, повышение температуры тела, диспептические явления. Однако, в отличие от гепатита В. при описторхозе, например, температура тела и симптомы интоксикации сохраняются длительное время, достигая максимальной выраженности не в начальном преджелтушном периоде, как это обычно бывает при вирусном гепатите, а в желтушном периоде. При этом весьма характерна резкая болезненность печени при пальпации; активность ферментов в сыворотке крови часто остается в пределах нормы или слегка повышена. Важное дифференциально-диагностическое значение имеет картина периферической крови, При описторхозе обычно наблюдаются лейкоцитоз, эозинофилия, умеренное увеличение СОЭ.

У детей первого года жизни острый гепатит В необходимо дифференцировать с септическим поражением печени, атрезией желчных путей, врожденными гепатитами, вызываемыми цигомегаловирусом, листериями, а также с затянувшейся физиологической желтухой, каротиновой желтухой, токсическим гепатитом, врожденным фиброзом печени, альфа-1-антитрипеиновой недостаточностью и многими другими врожденными обменными заболеваниями печени.

Поражение печени при сепсисе

При сепсисе поражение печени обычно возникает вторично, на фоне выраженного септического процесса и тяжелого общего состояния больного. При биохимическом анализе отмечается несоответствие между’ высоким содержанием конъюгированного билирубина и низкой активностью печеночно-клеточных ферментов Решающее значение для диагноза имеет картина периферической крови, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом повышенная СОЭ в случае септического гепатита и нормальная кар-тина при гепатите В.

Атрезия внепеченочных желчных протоков

Основными симптомами при атрезии внепеченочных протоков служат обесцвечивание испражнений, темная окраска мочи и желтуха, появляющиеся сразу после рождения ребенка (полная атрезия) или в течение первого месяца жизни (частичная атрезия). Независимо от сроков появления, желтуха постепенно нарастает, и в конечном итоге кожный покров принимает шафрановый цвет, а в дальнейшем - зеленовато-грязный в связи с превращением билирубина в коже в биливердин, кал при этом постоянно ахоличен, стеркобилин в нем не определяется, моча интенсивно окрашена за счет возрастания желчного пигмента, тогда как реакция на уробилин всегда отрицательная. Печень постепенно увеличивается, ее мягкая консистенция сохраняется в течение первых 1-2 мес, »дальнейшем обнаруживается постепенное уплотнение органа, ив возрасте 4-6 мес печень становится плотной и даже твердой вследствие формирующегося билиарного цирроза. Селезенка в течение первых недель жизни обычно не увеличена, но по мере развития цирроза печени и формирования портальной гипертензии появляется спленомегалия. Общее состояние детей в первые месяцы жизни не страдает, Однако в дальнейшем (обычно на 3-4-м месяце жизни) дети становятся вялыми, плохо прибавляют в массе, у них нарастают симптомы портальной гипертензии (расширение вен на передней брюшной стенке, асцит), увеличивается объем живота за счет гепатоспленомегалии и метеоризма. В терминальной фазе болезни появляется геморрагический синдром в виде кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки, возможны кровавая рвота и стул с кровью, Без оперативного вмешательства дети умирают на 7-9-м месяце жизни от прогрессирующей печеночной недостаточности вследствие вторичного билиарного цирроза печени.

В сыворотке крови у больных атрезией внепеченочных желчных путей обращает на себя внимание высокое содержание конъюгированного билирубина, общего холестерина, значительно повышенная активность щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы, 5-нуклеотидазы и других экскретируемых печенью ферментов, тогда как активность печеночно-клеточных ферментов (AJIT, ACT, Ф-1-ФА, глутаматдегидрогеназы, уроканиназы и др.) в течение первых месяцев жизни остается в пределах нормы и умеренно повышена на заключительных этапах болезни. При атрезии желчных путей остаются нормальными показатели тимоловой пробы, содержание протромбина, не бывает дисиротеинемии,

Среди других методов исследования для диагностики атрезии внепеченочных и внугрипеченочных желчных ходов имеют значение ретроградная холангиопанкреатография, в ходе которой удается заполнить рентгеноконтрастным веществом желчевыводящие пути и таким образом определить их проходимость; сцинтиграфическое исследование с бенгальским розовым, позволяющим установить полное отсутствие пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку при полной непроходимости или отсутствии внепеченочных желчных ходов; прямая лапароскопия, позволяющая видеть желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки, а также оценить внешний вид печени. Дополнительную информацию о состоянии желчных путей можно получить при УЗИ и КТ печени.

Дня исключения атрезии внутрипеченочных желчных ходов решающее значение имеет гистологическое исследование ткани печени, полученной при пункционной или хирургической биопсии, позволяющее выявить уменьшение или отсутствие междольковых желчных путей, а также наличие портального фиброза разной степени выраженности или воспалительную инфильтрацию портальных пространств и гигантские клетки в паренхиме.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Синдром сгущения желчи

Синдром механической желтухи может возникать при сгущении желчи у детей с затянувшейся физиологической желтухой или гемолитической желтухой, а также за счет сдавления общего желчного протока увеличенными лимфатическими узлами, опухолью или кистой общего желчного протока. Во всех этих случаях появляются клинические симптомы, связанные с уменьшением или полным прекращением оттока желчи: прогрессирующая желтуха за счет повышения конъюгированного билирубина, обесцвечивание кала, темная моча, зуд кожи, увеличение в крови уровня холестерина, желчных кислот, бета-липопротеидов. высокая активность щелочной фосфатазы при низких показателях активности печеночно-клеточных ферментов и др. Решающее значение дня диагностики могут иметь УЗИ, а также КТ и отрицательные результаты определения маркеров НВ-вирусной инфекции

[40], [41], [42], [43]

Токсическое поражение печени

При употреблении различных лекарств [хлорпромазин (аминазин), атофан, метатестостерон, галотан (фторотан) и др.] могут появляться клинические симптомы и биохимические сдвиги в сыворотке, как и при остром гепатите В. Олнако возникновение желтухи на фоне лечения гепатотоксичными лекарственными препаратами, отсутствие преджелтушного периода, торпидное течение желтухи по тип) холестаза без выраженной гиперферментемии, диспротеинемии и исчезновение желтухи после отмены лекарственного препарата позволяют предполагать медикаментозное поражение печени. При морфологическом исследовании ткани печени, полученной путем прижизненной пункционной биопсии, в этих случаях обнаруживается картина жирового гепатоза.

Врожденные или неонатальные гепатиты

Цитомегаловирусный, листерелезный и другие гепатиты, как правило, проявляются сразу после рождения ребенка. Преджелтушного периода в этих случаях не бывает. Состояние детей тяжелое: гипотрофия, мраморность кожного покрова, общий цианоз; желтуха выражена умеренно, кал частично обесцвечен, моча насыщенная. Температура тела обычно повышена, но может быть нормальной. Характерны выраженный гепатолиенальный синдром, геморрагические проявления в виде высыпаний на коже, подкожных кровоизлияний, желудочных кровотечений. Течение болезни длительное, торпидное. Дети долго остаются вялыми, плохо прибавляют в массе; желтуха наблюдается более месяца. На протяжении многих месяцев остаются увеличенными печень и селезенка. Для дифференциальной диагностики гепатита В с врожденными гепатитами биохимические исследования имеют второстепенное значение.

О врожденном гепатите свидетельствуют неблагоприятный акушерский анамнез матери, а также сочетание симптомов поражения печени с другими проявлениями внутриутробного инфицирования (пороки развития ЦНС, сердца, почек, поражение легких. ЖКТ и др.). Решающее значение для установления диагноза врожденного гепатита могут иметь специфические методы исследования обнаружение ДНК и РНК возбудителей методом ПЦР, выявление антител класса IgМ к возбудителям цитомегалии, листереллеза с помощью иммуноферментного анализа или обнаружение нарастания титра общих антител в реакции связывания комплемента (РСК ). PH ГА и др.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Дефицит а1-антитрипсина

Заболевание обычно проявляется в первые 2 мес жизни желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи, увеличением печени. Симптомы интоксикации отсутствуют, а желтуха имеет застойный характер, что заставляет предполагать атрезию внепеченочных желчных ходов, но не гепатит В. В сыворотке крови при дефиците а1-антитрипсина повышено содержание исключительно конъюгированного билирубина, общего холестерина, бывают высокими показатели активности щелочной фосфатазы и других экскретируемых печенью ферментов, тогда как активность печеночно-клеточных ферментов длительное время остается в пределах нормы. При гистологическом исследовании пунктата печени часто обнаруживается картина дуктулярной гипоплазии, иногда затяжного неонатального холестаза или цирроза печени. Очень характерно обнаружение ШИ К -положительных телец, расположенных внутри многих гепатоцитов, представляющих собой скопления а1-антитрипсина. При циррозогенной направленности процесса выявляются портальный фиброз, мелкоузелковая регенерация в сочетании с явлениями дуктулярной гипоплазии.

[54], [55], [56], [57], [58], [59]

Врожденный фиброз печени

Это тяжелое врожденное заболевание, характеризующееся разрастанием соединительной ткани по ходу портальных трактов, наличием в них множества желчных микрокист и явлениями гипоплазии внутрипеченочных разветвлений воротной вены. Клинически заболевание проявляется увеличением объема живота, усилением рисунка венозной сети на брюшной и грудной стенках, резким увеличением и уплотнением печени, селезенки, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Дети отстают в физическом развитии. В то же время функциональные пробы печени остаются практически нормальными. При контрастировании желчных путей можно видеть увеличение их калибра. Диагностика существенно упрощается, если выявляется сопутствующий поликистоз почек. Решающее значение дня постановки диагноза врожденного фиброза печени имеют результаты пункционной биопсии печени. При гистологическом исследовании выявляется резкое расширение портальных трактов, содержащих мощные пласты зрелой соединительной ткани с множеством мелких кистозно расширенных желчных протоков, и явления гипоплазии разветвлений воротной вены.

[60], [61], [62], [63]

Каротиновая желтуха

Возникает вследствие избыточного употребления морковного сока, мандаринов и других фруктов и овощей, окрашенных в оранжевый цвет. В отличие от гепатита В, при каротиновой желтухе отмечаются неравномерное прокрашивание кожного покрова: более интенсивное на ладонях. стопах, ушных раковинах, вокруг рта, около носа, и полное отсутствие желтушности склер. Общее состояние детей не нарушено, функциональные пробы печени не изменены.

[64], [65], [66],

Синдром Рея

Злокачественную форму гепатита В с молниеносным течением иногда приходится дифференцировать е синдромом Рея, при котором коматозное состояние возникает вследствие стеатоза печени, приводящего к тяжелым нарушениям в метаболизме аммиака. В отличие от гепатита В, при синдроме Рея желтуха слабая или отсутствует, ведущими симптомами являются гепатомегалия, геморрагические проявления, повторная рвота, судороги, потеря сознания и кома. Из биохимических сдвигов наиболее характерны гипераммониемия, гипертрансаминаземия, гипогликемия, иногда повышается содержание конъюгированного билирубина, часто обнаруживается метаболический ацидоз или дыхательный алкалоз, характерны нарушения в системе гемостаза. При гистологическом исследовании ткани печени выявляется картина массивного жирового гепатоза без признаков воспалительной инфильтрации и без явлений некроза паренхимы печени.