Хирург-флеболог

Хирург-флеболог - это врач, который занимается диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний венозной системы, прежде всего хронической венозной болезни нижних конечностей, варикозной болезни, поверхностного тромбоза и тромбоза глубоких вен, посттромботического синдрома, трофических язв, а также отдельных форм тазовых венозных нарушений. Современная флебология опирается на ультразвуковую диагностику с дуплексным картированием, стандартизованные классификации и многоуровневые клинические рекомендации, что позволяет выбирать наиболее безопасную и эффективную тактику для конкретного пациента. [1]

За последние годы флебология стала преимущественно малоинвазивной: традиционное удаление стволовых вен заменили эндовенозные методы с высокой частотой стойкой облитерации венозного ствола и быстрым восстановлением повседневной активности. При этом выбор метода зависит от анатомии рефлюкса, клинического класса, факторов риска тромбоза и предпочтений пациента. [2]

В повседневной работе хирург-флеболог решает две главные задачи. Первая - устранить патологический рефлюкс и венозную гипертензию, чтобы убрать симптомы и предотвратить осложнения, включая язвообразование и рецидивы. Вторая - выявить и лечить тромбозы, где на первый план выходят точная стратификация риска и своевременная антикоагуляция. Обе задачи требуют единых терминов и шкал, например обновлённой классификации клинического класса, этиологии, анатомии и патофизиологии от 2020 года. [3]

Разделение компетенций с другими специальностями важно, но в большинстве случаев именно хирург-флеболог координирует маршрут пациента: от первичного ультразвукового обследования и назначения компрессии до выбора эндовенозного вмешательства или антикоагулянтной терапии, а также ведёт динамическое наблюдение и профилактику рецидивов. [4]

Таблица 1. Что лечит хирург-флеболог: краткий обзор

[5]

Когда обращаться к хирург-флебологу: симптомы, риски и «красные флаги»

Обращаться стоит при стойких симптомах венозной недостаточности: тяжесть, распирающие боли к вечеру, отёки голеней, появление расширенных подкожных вен, кожные изменения и зуд. Раннее обращение снижает вероятность язвообразования, а также улучшает качество жизни. Стандартизованное описание состояния проводится по обновлённой системе клинического класса, где учитываются не только видимые признаки, но и рецидивы. [6]

К ключевым факторам риска относятся наследственная предрасположенность, длительная статическая нагрузка, ожирение, малоподвижность, беременность, гормональные факторы, перенесённые тромбозы глубоких вен и операции. Учет этих факторов помогает выбрать профилактические меры и корректировать образ жизни своевременно. [7]

Есть ситуации, требующие первоочередной оценки на тромбоз: внезапный односторонний отёк и боль в голени или бедре, усиление боли при ходьбе и при пальпации по ходу глубоких вен, необъяснимая одышка или боль в груди, недавние операции или иммобилизация. В этих случаях проводится стандартизованный маршрут: оценка клинической вероятности и при необходимости Д-димер, ультразвук и старт антикоагуляции до подтверждения. [8]

Отдельно выделяют «красные флаги» при поверхностном тромбозе: протяжённость более 5 см, локализация в системе большой или малой подкожной вены вблизи соустья с глубокими венами, выраженная боль и воспаление, рецидивы. В этих случаях показана антикоагуляция на ограниченный срок по современным протоколам. [9]

Таблица 2. «Красные флаги» и действия

[10]

Диагностика

Базой диагностики является дуплексное ультразвуковое исследование вен с картированием рефлюкса и оценкой проходимости магистральных сегментов. Описание выполняют системно с привязкой к клиническому классу и анатомии. Такой подход обеспечивает единый язык между врачами и воспроизводимость решений. [11]

При подозрении на тромбоз глубокой вены применяется алгоритм с оценкой клинической вероятности по валидированным шкалам, затем Д-димер и ультразвук. При высокой вероятности и невозможности немедленного сканирования начинают антикоагуляцию до уточнения диагноза. Такой маршрут ускоряет принятие решений и снижает риск осложнений. [12]

Для язв нижних конечностей обязательна оценка артериального притока до назначения терапевтической компрессии. Дополнительно используют индекс лодыжечно-плечевого давления и, при необходимости, методы визуализации для исключения артериального компонента. Это повышает безопасность и исключает ошибки выбора компрессии. [13]

При тазовых венозных расстройствах и при подозрении на центральную венозную обструкцию применяются расширенные методы визуализации и внутрипросветные технологии, выбор которых зависит от клинической задачи и предварительных ультразвуковых данных. Решение о стентировании и объёме вмешательства принимают после исчерпания консервативных мер. [14]

Таблица 3. Диагностика: что, когда и зачем

[15]

Таблица 4. Классификация клинического класса в обновлении 2020 года

[16]

Лечение: от образа жизни и компрессии до современных эндовенозных вмешательств

Основой ведения хронической венозной болезни остаются модификации образа жизни и правильно подобранная медицинская компрессия. Компрессионная терапия уменьшает отёк, боль и ускоряет заживление венозных язв, снижает риск рецидивов и является стандартом поддержки до и после вмешательств, если нет противопоказаний. Перед назначением компрессии оценивают артериальный приток. [17]

Для коррекции патологического рефлюкса рекомендуются эндовенозные методы как первый выбор: термическая абляция на радиочастотной или лазерной энергии, а также нетермические методики, включая механохимическую абляцию и закрытие цианоакрилатным клеем. Систематические обзоры и руководства указывают на сопоставимые показатели окклюзии и качества жизни при меньшем риске нейропатии у нетермических техник, что важно при анатомически рисковых зонах. Выбор метода индивидуализируется. [18]

Лечение притоков выполняют минифлебэктомией и склеротерапией под ультразвуковым контролем, одномоментно с абляцией ствола или поэтапно. Раннее устранение рефлюкса при венозных язвах ускоряет заживление и уменьшает частоту рецидивов, что показано в рандомизированных исследованиях и поддержано современными документами по лечению язв. [19]

При тазовых венозных расстройствах применяют эндоваскулярные методы эмболизации и склеротерапии притоков по строгим показаниям. Решения принимаются на основе современных междисциплинарных рекомендаций с учётом доказательств и рисков, а до вмешательства максимально используют консервативные подходы. [20]

Таблица 5. Лечение хронической венозной болезни по шагам

[21]

Тромбозы: поверхностный тромбоз и тромбоз глубоких вен

Поверхностный венозный тромбоз требует активной тактики при значительной протяжённости или близости к соустьям глубоких вен. Препарат выбора во многих ситуациях - фондапаринукс в профилактической дозе на 45 дней, что снижает переход в глубокие вены и риск эмболий. Допустимы альтернативные режимы низкомолекулярных гепаринов при невозможности использования фондапаринукса. [22]

При тромбозе глубоких вен первой линией служит антикоагулянтная терапия современными прямыми пероральными антикоагулянтами либо низкомолекулярными гепаринами, с продолжительностью курса, зависящей от провоцирующего фактора и риска рецидива. Маршрут диагностики и старта лечения стандартизован, что снижает частоту осложнений. [23]

Эндоваскулярное удаление тромба при остром илеофеморальном тромбозе рассматривается у тщательно отобранных пациентов с тяжёлыми симптомами и низким риском кровотечения, поскольку рутинное применение не снижает частоту посттромботического синдрома и повышает риск кровотечений. Решение принимают в специализированных центрах после междисциплинарного обсуждения. [24]

При хронической илеофеморальной обструкции возможна эндоваскулярная реконструкция стентами у симптомных пациентов после исчерпания консервативной терапии, с индивидуальным выбором антитромботической стратегии после вмешательства. Необходим тщательный отбор и понимание, что доказательная база продолжает формироваться. [25]

Таблица 6. Антикоагуляция при венозных тромбозах: ориентиры

[26]

Компрессионная терапия: эффективность, безопасность и подбор

Компрессионная терапия - краеугольный камень при симптомной венозной болезни и язвах. Она улучшает венозный отток, уменьшает отёк и боль, ускоряет заживление и снижает риск рецидивов. При назначении учитывают класс давления, переносимость и обучают правильному надеванию изделий. [27]

Перед началом терапии обязательно оценивают артериальный приток и кожный статус, чтобы исключить противопоказания. К основным строгим противопоказаниям относят тяжёлую хроническую ишемию и декомпенсированную сердечную недостаточность; большинство других ситуаций решаются индивидуально с модификацией давления. [28]

Компрессия используется как самостоятельная мера при лёгких формах и как поддержка до и после эндовенозных вмешательств. Для поддержания результата после заживления язвы показана длительная компрессия, что уменьшает вероятность рецидива. [29]

Программы обучения пациентов и мультидисциплинарные кабинеты язв демонстрируют лучшие показатели заживления и снижения госпитализаций, когда доступно структурированное ведение. [30]

Таблица 7. Компрессия: классы и практические ориентиры

[31]

Наблюдение, реабилитация и прогноз

После эндовенозной коррекции рекомендованы ранняя мобилизация и контроль симптомов, соблюдение режима компрессии по переносимости. Ультразвуковая оценка выполняется по показаниям, в том числе при подозрении на осложнения или при рецидиве симптомов, а также в рамках локальных протоколов контроля качества. [32]

При тромбозах глубоких вен важны обучение пациента признакам кровотечения и тромбоза, контроль взаимодействий лекарств и факторов образа жизни, а также планирование срока отмены антикоагуляции с учётом индивидуального риска рецидива. Это снижает осложнения и улучшает приверженность лечению. [33]

Для пациентов с язвами нижних конечностей реабилитация включает уход за раной, адекватную компрессию, коррекцию венозного рефлюкса и профилактику контактов кожи с аллергенами, а также управление сопутствующими факторами - массой тела, гликемией, физической активностью. Своевременная коррекция рефлюкса уменьшает длительность заживления и рецидивы. [34]

Прогноз при современном ведении благоприятный: эндовенозные методики обеспечивают высокую частоту окклюзии целевых стволов, улучшение симптомов и качества жизни, а стандартизированные алгоритмы при тромбозах снижают риск рецидива и осложнений. Индивидуализация решений и соблюдение рекомендаций - ключ к результату. [35]

Таблица 8. План наблюдения: ориентиры

[36]