Хирургические методы лечения боли

Хирургические методы лечения болевых синдромов можно разделить на три группы:

• анатомические;
• деструктивные;
• методы нейромодуляции

Анатомические операции представлены декомпрессией, транспозицией и невролизом. При наличии показаний они чаще выполняются на первом этапе хирургического лечения и являются во многих случаях патогенетически направленными. Хорошо известно, что наиболее полный функциональный результат хирургического лечения тригеминальной невралгии достигается микроваскулярной декомпрессией корешка тройничного нерва. Эта операция является в данном случае единственной патогенетически обоснованной и нередко позволяет полностью устранить болевой синдром Широкое применение анатомические операции нашли в хирургическом лечении туннельных синдромов. Такие "анатомические" операции как менингорадикулолиз, эксплоративные ламинэктомии с иссечением рубцов и спаек, особенно повторные операции такого рода, в последние годы практически не применяются в развитых странах мира. Они считаются не только бесполезными, но часто являются причиной образования еще более грубых спаек и рубцов.

Деструктивные операции - это вмешательства на различных отделах периферической и центральной нервной системы, целью которых является перерезка или разрушение путей болевой чувствительности и деструкция структур воспринимающих и перерабатывающих болевую информацию в спинном и головном мозге.

Ранее считалось, что перерезка путей болевой чувствительности или ртрушение структур, воспринимающих ее может предотвратить ирогрессирование патологической боли. Многолетний опыт применения деструктивных операций показал, что, несмотря на достаточно высокую их эффективность в раннем периоде, в большинстве случаев болевые синдромы рецидивируют. Даже после радикальных вмешательств, направленных на разрушение и пересечение ноцицептивных путей головного и спинного мозга в 60-90% случаев наступает рецидив болевого синдрома. Разрушение нервных структур само по себе может привести к формированию ГПУВ, и, что еще важнее, способствует распространению патологической активности нейронов на более высокие "этажи" центральной нервной системы, что на практике приводит к рецидиву болевого синдрома в более жестоком виде. Кроме того, деструктивные операции в силу их необратимости в 30% случаев вызывают тяжелые осложнения (парезы, параличи, нарушения функций тазовых органов. Болезненные парестезии и даже нарушения витальных функций).

В настоящее время в развитых странах мира деструктивные операции применяют только у ограниченного числа практически обреченных больных с тяжелыми формами хронической боли, не поддающейся никаким другим методам воздействия. Исключение из этого правила составляет DREZ-операция. Она представляет собой селективную перерезку чувствительных волокон в зоне входа задних корешков в спинной мозг. В настоящее время показания к DREZ-операциям ограничены случаями преганглионарного отрыва первичных стволов плечевого сплетения. Следует подчеркнуть необходимость тщательного отбора пациентов к данной операции, поскольку "централизация" боли с наличием выраженных признаков деафферентации делает прогноз таких операций крайне неблагоприятным.

Нейромодуляция - методы электрического или медиаторного воздействия на периферическую и/или центральную нервную систему, которые модулируют двигательные и сенсорные реакции организма путем перестройки нарушенных механизмов саморегуляции ЦНС. Нейромодуляция подразделяется на два основных метода

• нейростимуляция - электрическая стимуляция (ЭС) периферических нервов, спинного и головного мозга;
• метод дозированного интратекального введения лекарственных средств, с помощью программируемых помп (чаще применяется при онкологических болевых синдромах или при неэффективности нейростимуляции.)

В лечении неонкологических болевых синдромов чаще применяются методы нейростимуляции, которые можно подразделить на:

• электрическая стимуляция спинного мозга;
• электрическая стимуляция периферических нервов;
• электрическая стимуляция глубинных структур головного мозга;
• электрическая стимуляция центральной (моторной) коры головного мозга.

Наиболее распространенный из перечисленных выше методов - хроническая стимуляция спинного мозга (ХССМ). Механизм действия ХССМ:

1. электрофизиологическая блокада проведения болевых импульсов;
2. выработка медиаторов антиноцицепции (ГАМК, серотонин, глицин, норадреналин и др.) и усиление нисходящих влияний антиноцицептивной системы;
3. периферическая вазодилатация, вследствие воздействия на симпатическую нервную систему.

Большинство авторов выделяют следующие основные показания к нейростимуляции:

• Failed back surgery syndrome" (FBSS), что переводится как синдром "неудавшихся операций на позвоночнике", его называют также "постламинэктомическим синдромом", "синдромом оперированного позвоночника и др";
• нейропатическая боль при поражении одного или нескольких периферических нервов (после небольших травм и повреждений, операций, ущемления (сдавления) мягких тканей или самих нервных стволов, а также вследствие воспалительных и метаболических расстройств (полинейропатия));
• комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) I и II типа;
• постгерпетическая невралгия;
• послеампутационные культевые боли;
• послеоперационные болевые синдромы - постторакотомический, постмастэктомический, постлапаротомический (кроме FBSS и постампутационных);
• боль в конечностях, связанная с нарушением периферического кровообращения (болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, болезнь Бюргера, синдром Лериша и другие);
• стенокардия (имплантация системы для хронической стимуляции . страняет не только боль, но и ее причину - спазм коронарных сосудов и соответственно ишемию, часто являясь альтернативой шунтирующим операциям);
• при тазовых болях метод ХССМ менее эффективен, однако именно хроническая стимуляция (спинного мозга или ветвей крестцового сплетения) нередко оказывается эффективной в тех случаях, когда консервативные методы бессильны, а прямое хирургическое вмешательство на органах малого таза не показано;
• деафферентационная боль в конечностях, например, при поражении плечевого сплетения постганглионарного типа или при частичном поражении спинного мозга. Боль вследствие преганглионарного отрыва иствей плечевого сплетения, в отличие от постганглионарных поражений, намного хуже поддается электрической стимуляции спинного мозга. Эффективной операцией в данном случае остается DREZ-операция. Однако, учитывая вышеописанные недостатки деструктивных вмешательств, ее желательно выполнять в случае неудачных результатов хронической ектростимуляции. Дальнейшее развитие методов нейростимуляции и, в частности, появление метода хронической электрической стимуляции центральной коры оловного мозга поставило под сомнение применение DREZ-операций или неэффективности ХССМ

В настоящее время электрическая стимуляция моторной коры головного мозга может являтся недеструктивной альтернативой DREZ-операциям. Основными критериями выбора пациентов являются:

• тяжесть болевого синдрома и влияние его на качество жизни (по визуально-аналоговой шкале от 5 баллов и выше);
• неэффективность медикаментозных и др. методов консервативного лечения (более 3 мес);
• отсутствие показаний к прямому хирургическому вмешательству (к анатомическим операциям);
• положительные результаты тестовой электрической стимуляции.

Основные противопоказания к нейростимуляции следующие:

• тяжелая сопутствующая соматическая патология;
• некурабельная лекарственная зависимость;
• наличие в анамнезе суицидальных попыток, сопровождающих тяжелую психическую патологию;
• психические нарушения с явными признаками соматизации;
• интеллектуальная ограниченность пациента, препятствующая использованию системы для электрической стимуляции.

[1], [2], [3]