Хирургическое лечение хронического фронтита

Операции при хроническом фронтите

Все доступы при хирургическом лечении хронического фронтита делятся на наружный чрезлобный (трепанация передней стенки лобной пазухи но Огстону - Люку, по Кунту - тотальная резекция передней стенки лобной пазухи, надбровной дуги и нижней стенки лобной пазухи с инвагинацией кожного лоскута на область задней стенки лобной пазухи); наружный чрезглазничный (трепанация нижней стенки лобной пазухи по Янсену - Жаку); чрезносовой (удаление костного массива спереди от лобно-носового канала с предварительным введением в последний изогнутого пуговчатого зонда-ориентира по Галле - Вакке - Дени. Множество других методик вскрытия лобной пазухи, в сущности, являются модификациями перечисленных выше способов. Следует отметить, что операция Кунта в настоящее время не применяется ввиду ее травматичности и возникающего после нее косметического дефекта.

Наружный способ Огстона - Люка

Этот оперативный доступ вскрытия лобной пазухи является своеобразным аналогом операции Калдвелла - Люка для верхнечелюстной пазухи. За рубежом этот способ пользуется наибольшей популярностью ввиду своей деликатности, малой травматичности, хорошего доступа к «интерьеру» пазухи, наличия четких показаний к его применению и хороших условий ухода за послеоперационной полостью.

Показания: неэффективность средств неоперативного лечения (трепанопункция, антибиотикотерапия, деконгестанты и т. д.); невозможность эндоназального дренирования лобной пазухи через естественный лобно-носовой канал; хронический фронтит при многокамерном строении лобной пазухи, полипозный фронтит, посттравматический фронтит, наличие в лобной пазухе фрагментов костей и инородных тел травматического происхождения, орбитальные осложнения, острый менингоэнцефалит как осложнение хронического фронтита, сифилитическая гумма лобной кости и т. д.

Противопоказания: острый неосложненный фронтит, дети до 14 лет, общие системные болезни, являющиеся временным или постоянным противопоказанием к любому хирургическому вмешательству. Вопрос об оперативном вмешательстве на лобной пазухе по жизненным показаниям при наличии определенных противопоказаний решается в соответствии с конкретным клиническим случаем и взвешиванием степеней рисков.

Предоперационная подготовка типичная, описана для операции Колдуэлла - Люка.

Инфильтрациопная анестезия включает в себя региональную и местную.

Региональная анестезия:

• анестезия лобного нерва путем инфильтрации 3-5 мл 1% раствора новокаина в область надбровной дуги несколько кнутри от ее середины; иглу длиной 3 см вводят до соприкосновения с верхней стенкой орбиты;
• анестезия нервных решетчатых веточек внутреннего носового нерва; иглу вводят на 1 см выше внутренней комиссуры глаза на глубину 2 см до контакта с костью и после пробы на отсутствие попадания иглы в кровеносный сосуд вводят 3 мл 1% раствора новокаина.

Местная анестезия заключается в обильной внутрикожной и подкожной инфильтрации 1% раствором новокаина области надбровной дуги и окружающих тканей, площадь которых должна превышать размеры разреза, в том числе охватывать кожу па 3-4 см ниже корня носа. Процедура обезболивания завершается глубокой аппликационной анестезией соответствующей половины носа в области воронки, средней носовой раковины, высоких отделов перегородки носа и обонятельной щели.

Оперативная техника. «Простая трепанация» (по определению Е.Еската) лобной пазухи состоит из 5 этапов.

1. Производят одномоментный разрез кожи н надкостницы по всей длине надбровной дуги; осуществляют гемостаз путем перевязки сосудов или их термокоагуляции; защищают глаз марлевой прокладкой; отсепаровывают мягкие ткани вместе с надкостницей при помощи прямой широкой стамески с обнажением лобного бугра и передней стенки лобной пазухи; расширяют костную площадку при помощи крючков или двух расширителей Янсена.
2. Трепанируют лобную пазуху при помощи желобоватого долота или желобоватых стамесок Воячека, отсуня на 1 см кнаружи от средней линии; расширяют и сглаживают края костной раны при помощи костных кусачек или путем постепенного, малыми стружками, срезания краев костной раны при помощи желобоватых стамесок Воячека.
3. Осматривают полость синуса, определяют зоны патологических изменений слизистой оболочки и наличие патологических тканей; производят кюрстаж полости, особенно осторожно в области межпазушной перегородки, которая может состоять только из одной дубликатуры слизистой оболочки, чтобы не внести инфекцию в противоположную пазуху, если она неинфицирована; кюретаж следует проводить осторожно и в области мозговой стенки синуса; по завершении ревизии пазухи G.Laurens рекомендует произвести временную тампонаду синуса в верхиенаружной области.
4. Формируют лобно-носовой дренажный канал; в нижневнутреннем углу синуса отыскивают верхнее отверстие естественного лобно-носового канала и вводят в него острую ложку диаметром не более 5 мм на длинной рукоятке и производят осторожный кюретаж канала, при этом острый край ложки не направляют в сторону глазницы, чтобы не повредить ее стенки.

Движения инструмента направляют кнутри, кпереди, кзади, книзу, кверху, разрушая ткани естественного лобно-носового канала и окружающие его ячейки решетчатой кости до размера, позволяющего ввести в проделанное отверстие конец мизинца. Поскольку этот этап сопровождается значительным кровотечением, целесообразно перед его реализацией провести заднюю тампонаду носа для предотвращения попадания крови в глотку и гортань. После формирования искусственного лобно-носового канала удаляют временный тампон из пазухи (см. 3-й этап) и производят рыхлую тампонаду лобной пазухи по Микуличу, начиная с дальних углов пазухи, укладывая тампон в виде гармошки так, чтобы его удаление не вызывало заклинивания в канале других частей тампона. Конец тампона при помощи носового корнцанга вводят в верхнее (пазушное) отверстие канала и низводят его в полость носа, откуда выводят наружу и фиксируют при помощи ватно-марлевого якоря у той ноздри, на стороне которой была произведена операция. Другую половину носа оставляют свободной. Затем удаляют хоанальный тампон (см. 4-й этап операции).

5. Зашивают кожную рану 3-4 швами атравматической иглой с укладыванием под швы марлевого валика. Швы снимают на 6-е сутки после операции. Операция завершается наложением пращевидной и лобной повязок.

Фронто-орбиталышя трепанация лобной пазухи по Кимшану

Этот способ получил наибольшее распространения в XX в., поскольку в нем сочетаются такие положительные качества, как широкий подход к оперируемой области с возможностью при необходимости вскрытия практически всех ячеек решетчатого лабиринта и даже клиновидной пазухи, соблюдение принципов тотального удаления патологически измененных тканей и хорошего косметического результата, создание оптимального лобно-носового искусственного канала с достаточно эффективной методикой его сохранения. При этом способе существует возможность одномоментного оперирования другой лобной пазухи через межпазушную перегородку, не прибегая ко второй фронтотомии. Как отмечает А.С.Киселев (2000), эта операция предпочтительна при средних и особенно крупных лобных пазух. Показания и противопоказания те же, что и при способе Огстона - Люка. В.В.Шапуров (1946) выделяет следующие показания к операции Киллиана на лобной пазухе:

1. хроническая эмпиема лобной пазухи с разрушением костных стенок, особенно церебральной стенки;
2. рецидивирующие многократно или не излечивающиеся после других оперативных вмешательств лобные синуситы;
3. опухоли лобной пазухи;
4. инородные тела как результат ранений лобной пазухи;
5. внутричерепные осложнения острых и хронических гнойных фронтитов.

Обезболивание. Применяется как местное, так и общее обезболивание в зависимости от показаний и противопоказаний. В настоящее время при отсутствии противопоказаний все оперативные вмешательства на околоносовых пазухах производят под общим обезболиванием.

Оперативная техника. Название операции (фронто-орбитальная трепанация лобной пазухи или глазнично-лицевая фронтотомия) обусловлено тем, что при этом оперативном вмешательстве производится вскрытие лицевой стенки лобной пазухи и ее глазничной стенки при сохранении между отверстиями в этих стенках киллиановского костного мостика, обеспечивающего в качестве «стропила» физиологическую форму лобно-глазничной области. Технически классическая операция на лобной пазухе по Киллиану предусматривает несколько этапов.

1. Одномоментный разрез кожи и надкостницы мягких тканей по линии, по брови от наружного ее края, дугообразно, но боковой поверхности наружного носа до носогубной складки (края грушевидного отверстия). А.С.Киселев (2000) рекомендует не производить разрез надкостницы в области верхнемедиального края глазницы. Перед разрезом В.В.Шапуров рекомендует наносить перпендикулярно линии будущего разреза направляющие насечки только на глубину эпидермиса, необходимые для косметически правильного сопоставления краев раны при финальном ее зашивании. Гемостаз.
2. Отсепаровка мягких тканей по линии разреза кверху от верхнего края глазницы на 1-1,5 см без отслойки надкостницы, с обращением особого внимания на то, чтобы надкостница у верхнемедиального угла глаза оставалась прикрепленной к кости. Это условие необходимо для нормального питания будущего костно-надкостничного лоскута.
3. Надрез надкостницы параллельно первому надрезу на 0,5-1 см выше него. Этим обозначают границы будущего киллиановского мостика.
4. Отслойка надкостницы кверху от ее надреза и обнажение корткового слоя лицевой поверхности лобной кости.
5. Трепанация передней стенки лобной пазухи, которую производят либо желобоватым долотом, либо «распахиванием» кортекса и снятием стружек губчатой кости при помощи желобоватых стамесок Воячека. Отверстие вначале имеет небольшие размеры и служит для определения величины и содержимого пазухи и ориентирования в отношении верхнего края будущего мостика.
6. Расширение трепанационного отверстия в лицевой стенке лобной пазухи производят при помощи удобных для этого инструментов (кусачки Гаека, костные щипцы, стамески Воячека и др.). Размеры отверстия соизмеряют с объемом пазухи и ее содержимым (полипы, холестеатома, грануляции, опухоль), патологическим состоянием ее стенок (остеомиелит, наличие секвестров и свищей), характером патологического процесса, и в зависимости от этих показателей иногда приходится удалять всю лицевую стенку лобной пазухи.
7. По Киллиану, следующим этапом являлось выскабливание всего содержимого лобной пазухи. В настоящее время такой радикальный подход к слизистой оболочки лобной пазухи неприемлем. Отношение к ней диктуется соображениями, изложенными при описании операции Калдвелла - Люка. При внутричерепных осложнениях (экстра- и субдуральный абсцесс, абсцесс лобной доли, менингоэнцефалит и др.) оперативное вмешательство приобретает расширенный характер и определяется видом внутричерепного патологического процесса.
8. Отслойка надкостницы ниже края ее разреза по линии, сохраняя нетронутой надкостницу прикрепленную к кости между разрезами 2 и 3. Отслойку производят на нижней (глазничной) стенке лобной пазухи и на боковой поверхности наружного носа. Указанная отслойка производится только на внутренней трети поверхности глазничной стенки, чтобы не повредить сухожилие верхней косой мышцы, прикрепляющееся более кнаружи. На боковой поверхности наружного носа отсепаровка надкостницы производится до верхнего края ямки слезного мешка. При проведении 8-го этапа глаз защищают прикладыванием к нему марлевых салфеток и приемлемой по размеру чайной ложкой. При трепанации кости соблюдают осторожность в отношении бумажной пластинки.
9. Трепанация нижней стенки лобной пазухи начинается ниже разреза надкостницы с таким расчетом, чтобы обозначить нижний край мостика, и продолжают ее по ходу лобного отростка верхней челюсти до проникновения в полость носа. Ориентиром при снятии кости узким желобоватым долотом служит пуговчатый зонд, введенный со стороны пазухи под мостик через лобно-носовой канал в полость носа. Через проделанное в кости и слизистой оболочке носа отверстие в заднемедиалыюм направлении возможно, при необходимости, вскрытие ячеек решетчатого лабиринта, соблюдая осторожность в отношении решетчатой и бумажной пластинок. Этим же доступом может быть вскрыта и клиновидная пазуха.
10. Послойное зашивание раны, нижние слои кетгутом, кожу - атравматичной иглой при сопоставлении направляющих насечек.
11. Завершающим этапом операции является наложение дренажной трубки либо из каучука, либо из полимерного материала. Верхний конец трубки должен находиться на уровне дна лобной пазухи, если же его устанавлвивают выше, то на боковых стенках того отрезка трубки, который находится в пазухе, вырезают оконца для того, чтобы скапливающийся экссудат и кровь стекали в трубку и выделялись через ее нижний конец. Последний, выходящий на 1 см за пределы преддверия носа, прошивают, перевязывают шелковой нитью и фиксируют к голове так, чтобы трубка не выпала из послеоперационной полости. Накладывают пращевидную повязку. На второй день пазуху промывают антисептическим раствором, вводят в нее раствор антибиотика, возможно применение также настоев чистотела, зверобоя, ромашки, родиолы и других растительных препаратов, способствующих репаративным и регенеративным процессам в лобной пазухе. Трубку извлекают через 3 нед.

Послеоперационное лечение. Характер послеоперационного лечения определяется исходным состоянием пазухи, т. е. патологическими изменениями, которые фигурировали в качестве показаний к оперативному вмешательству, объемом последнего и состоянием послеоперационной полости, наличием или отсутствием осложнений, в том числе орбитальных и внутричерепных, а также применяемой в данном лечебном учреждении методикой. Как правило, при неосложненных гнойных фронтитах без поражения костной ткани с частично сохраненной слизистой оболочки послеоперационное лечение ограничивается парентеральным введением антибиотиков и ежедневным промыванием лобной пазухи одним из указанных выше растворов. В осложненных случаях (остеомиелит лобной кости, разрушение церебральной стенки, флегмона орбиты и др.) рану ведут открытым способом: ежедневное промывание раствором антибиотика, изменяя его состав, рыхло тампонируется тампоном, пропитанным гелем солкосерила или другим репарантом до тех пор, пока рана не очистится от некротизированных тканей и в ней не появятся нормальные грануляции, являющиеся первым признаком заживления раны. В дальнейшем рана постепенно заполняется грануляционной тканью, при этом по краям разреза формируется рубцовая ткань, затягивающая их внутрь полости.

Если этот процесс предоставить спонтанному течению, то образуется втянутый косметически несостоятельный рубец. Поэтому при достаточно полном заполнении раиы грануляционной тканью края раны освежают надрезами, иссекают рубцовую ткань и накладывают вторичные швы, оставляя на несколько дней в латеральном углу раны резиновый выпускник. Для предупреждения облитерации искусственного лобно-носового канала после извлечения трубки появляющиеся в нем грануляции сощипывают или удаляют острой ложкой, либо прижигают серебра нитратом, а также бужируют при помощи лобных зондов Риттера. Этот этап послеоперационного ведения больного является самым трудоемким и ответственным, поскольку подавляющее большинство рецидивов хронического фронтита и повторных операций обусловлено именно заращением лобно-носового канала. Этому процессу способствует также и индивидуальная способность тканей у некоторых лиц при их ранении к массивному и грубому рубцеванию. Для предупреждения сужения и облитерации лобно-носового канала в послеоперационном периоде предлагались множество методик с использованием инертных полимерных материалов, многочисленных алло- и гетероматериалов, различные способы бужирования и кюретажа. Однако, как это всегда наблюдается, успешный результат отмечался в большинстве случаев только при применении того или иного метода самим автором.

В этом плане наше внимание привлек метод, разработанный в клинике В.Т.Пальчуна Джерарром Шагером (1990), основанный на применении в качестве протеза для лобно-носового канала лиофилизированной артерии, армированной изнутри сплавом никелида титана, обладающего так называемой структурной памятью, в форме спиралевидной трубки. Охлажденная до +10°С, эта спираль легко вытягивается в полоску и в таком виде вставляется в просвет лиофилизированной артерии и в виде «дренажа-трансплантата» укрепляется кетгутовыми швами в приготовленном заранее костном ложе лобно-носового канала. Нагреваясь до температуры тела, металлическая полоска вновь приобретает форму спирали и армирует стенки артерии, не позволяя им спадаться. Далее уход за соустьем и пазухой проводится в общепринятом порядке. Через 30 сут металлическую армирующую спираль удаляют, предварительно промывая лобно-носовой канал охлажденным антисептическим раствором. Охлаждение спирали придает ей пластические свойства, и она легко удаляется пинцетом или корнцангом, вытягиваясь в полоску, оставляя после себя хорошо сформированное соустье, стенки которого приобретают необходимую упругость за счет образования соединительной ткани на месте лизированной артерии.

Чрезглазничпое вскрытие лобной пазухи по Н.В.Белоголовову. Н.В.Белоголовов назвал свой способ «Галле взрячую», т. е., как пишет В.П.Шапуров (1946), «...то, что Галле делает внутриносовым пугем, по Белоголовову делается снаружи, но доступность, обозримость пазухи, безопасность операции, простота делают се более предпочтительной, чем операцию Галле». Вероятно, в современных условиях при все более и более широком распространении микровидеоэндохирургической техники эндоназальный способ Галле при определенных условиях вновь может приобрести статус «метода выбора», например при возражении пациента (в основном женского пола) против наружного разреза.

Показания те же, что и при оперативном вмешательстве по Киллиану. Как отмечает А.С.Киселев (2000), «Эта операция относится к наиболее щадящим вариантам фронтотомии и особенно эффективна при небольших пазухах, когда нет необходимости в расширенной трепанации костных стенок. Оригинальность се заключается в снесении костного массива со стороны грушевидного отверстия, что значительно облегчает технику».

Оперативная техника предусматривает следующие этапы.

1. Надбровные насечки для правильного сопоставления краев раны при наложении швов. Дугообразный разрез по Киллиану; остановка кровотечения.
2. Отслойка мягких тканей и надкостницы.
3. Трепанация глазничной стенки лобной пазухи (см. этап 9 операции по Киллиану).
4. Ревизия лобной пазухи через расширенное отверстие в се нижней стенке, особенно эффективная при видеохирургическом методе. Удаление патологического содержимого из пазухи. Временная ее тампонада.
5. Особенностью метода Белоголовова является то, что вскрытие лобно-носового канала производится со стороны грушевидного отверстия, для чего в лобном отростке верхней челюсти прорубают канавку параллельно шву между отростком и носовой костью. Кость удаляют до слизистой оболочки носа на всем протяжении образовавшейся костной щели, при этом слизистую оболочку стараются не ранить.
6. Из указанной слизистой оболочки, образующей перегородку между костной щелью и полостью носа, выкраивают специальный лоскут для укладки его на край костной раны. Для этого делают разрез слизистой оболочки по переднему или заднему краю щели-канавки и дополнительный поперечный разрез внизу. Образовавшийся лоскут легко откидывается на край костной раны.
7. Через нос в лобной пазухе вставляют окончатую резиновую или из другого материала трубку, стараясь при этом не сместить лоскут и обеспечить его фиксацию данной трубкой.
8. Наложение швов на рану, повязки. Послеоперационное лечение практически не отличается от такового при операции по Киллиану. Дренаж извлекают через 2-3 нед. Если применена армированная металлической спиралью лиофилизироваиная артерия, то спираль извлекают через 30 сут.

Глаз утром и вечером протирают ватным шариком, смоченным в 3% растворе борной кислоты, после этого в конъюнктивальиый мешок впускают 1-2 капли 1% раствора колларгола или 20% раствора сульфацил-натрия. После удаления дренажа ведут наблюдение за состоянием искусственного лобно-носового канала и при необходимости методом средней риноскопии или видсоскопии производят те или иные манипуляции по предотвращению его облитерации (удаление грануляций, бужирование при помощи бужей Риддера, прижигание 20% раствором серебра нитрата и др.).

Эндоназальный способ вскрытия лобной пазухи решетчатого лабиринта по Галле

До внедрения в практику отечественных ринохирургов эндоскопического видеоэндохирургического метода способ Галле не пользовался широкой популярностью из-за технических трудностей, возникающих при оперировании в узком эндоназальном пространстве. Однако этот оперативный доступ не представляет особых трудностей, если полость носа на оперируемой стороне широкая и переднезадний размер лобной пазухи достаточно велик (по данным боковой ренгенографии черепа). Тем не менее, если не удается ввести изогнутый зонд в лобной пазухе через естественное соустье, то, как советует В.В.Шапуров (1946), надо отказаться от способа Галле и перейти на наружный способ. Введенный в естественное соустье зонд является необходимым ориентиром для выполнения костного этапа этой эндоназальной операции. В современных условиях использование метода эндоскопической хирургии на базе способа Галле, особенно когда пациент возражает против наружного разреза, приобретает определенную актуальность.

Показания: простая хроническая эмпиема лобной пазухи, односторонний фронтоэтмоидит.

Оперативная техника предусматривает следующие этапы операции.

1. Выкраивание из слизистой оболочки боковой стенки носа, расположенной впереди средней носовой раковины, четырехугольного лоскута путем П-образного надреза до кости и отсепаровка его кзади и книзу до уровня переднего конца нижней носовй раковины; введение в лобно-носовой канал пуговчатого зонда, служащего основным ориентиром при проведении костной части оперативного вмешательства.
2. Сбивание желобоватым долотом или высверливание бором костного выступа (agger nasi), находящегося впереди зонда, ориентируясь все время на положение последнего. При помощи долота или фрезы образуют желобок от края грушевидного отверстия до дна лобной пазухи.
3. При помощи этих же инструментов перфорируют дно лобной пазухи и расширяют его до размеров, позволяющих провести в лобную пазуху узкую острую ложку (гибкую) или кюретку. При использовании видеоволоконной техники производят осмотр пазухи.
4. Слизистую оболочку лобной пазухи выскабливают вслепую указанными выше инструментами до прекращения кровотечения, при этом, естественно, уничтожаются и те участки слизистой оболочки, которые не подверглись глубоким патоморфологическим изменениям и способны к реабилитации, и даже здоровая слизистая оболочка. При видеохирургическом способе оперирования, процедура удаления патологического содержимого пазухи носит исключительно щадящий характер и способствует сокращению послеоперационного периода, развитию репаративных процессов за счет сохранившихся островков нормальной слизистой оболочки, способной к регенерации и покрытию оголенной кости. При выскабливании вслепую большое значение приобретает «чувство инструмента», при помощи которого на ощупь хирург определяет плотность, консистенцию, объем, и другие качества удаляемой ткани. При этом особую осторожность следует соблюдать при действиях в области глазничной и церебральной стенок лобной пазухи. По завершении кюретажа в лобной пазухе вводят узкий сухой тампон и с его помощью окончательно очищают пазуху от остатков неудаленных патологических фрагментов и крови.
5. Лоскут, выкроенный из слизистой оболочки, укладывают в образованное ранее в кости ложе так, чтобы он образовал его покрытие.
6. Операция завершается введением в лобную пазуху через проделанное в ней отверстие дренажной трубки так, чтобы ее конец находился в полости пазухи, возвышаясь над ее дном на 4-6 мм. Это достигается соответствующим наружным измерением, при котором трубка прикладывается к лицу так, чтобы нижний ее конец находился ниже края ноздри на 1 см, а верхний - выше на 0,5 см надбровной дуги. В стенках верхнего конца трубки вырезают 2-3 небольших оконца, диаметром 2-3 мм для более эффективного дренирования пазухи. Трубку со стороны полости носа фиксируют тампоном, что необязательно, если наружный конец ее взят на лигатуру и фиксирован к голове при помощи шелковой нити. В этом случае в преддверии носа вокруг трубки устанавливают ватные фильтры и накладывают пращевидную повязку.

Послеоперационное ведение больного - как при операции по Белоголовову.

[10]