Холецисто-панкреатодуоденальный синдром

Печень, желчевыводящие протоки, желчный пузырь, поджелудочная железа, 12-перстная кишка анатомически и функционально тесно взаимосвязаны. Функциональные расстройства или соматические заболевания в одном из этих отделов в большинстве случаев вызывают нарушение функции в других участках и развитие симптомокомплекса, определяемого как холецисто-панкреато-дуоденальный синдром, в котором превалирует клиника основного патологического процесса, вызвавшего его формирование.

По функционально-морфологическому признаку патологии этой зоны пищеварительной системы можно разделить на дисфункциональные (спастические, протекающие в виде колик; дискинезии, дающие застойные проявления; рефлюксные расстройства), воспалительные, дегенеративные и смешанного типа (воспалительно-дегенеративные, функционально-воспалительные и др.). Отдельной графой идут пороки развития и опухоли, которые также могут проявляться этим синдромом. По клиническому течению проявления синдрома могут быть острыми, подострыми, хроническими, преходящими.

Патогенетической основой развития заболевания служит холестаз - недостаточность выделения желчи в результате ее недостаточной выработки клетками печени (внутрипеченочный) или ограничения ее поступления в 12-перстную кишку (подпеченочный).

Внутрипеченочный холестаз проявляется развитием паренхиматозной желтухи, кожным зудом, болевой синдром отсутствует, характерна спленомегалия, развитие заболевания медленное, чаще отмечается у женщин, склонных к инфекционно-аллергическим заболеваниям.

Подпеченочный холестаз развивается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Клинические проявления весьма вариабельны, но в то же время служат и для дифференциальной диагностики процесса. Прежде всего, необходимо отметить, что схваткообразные боли характерны для колик (при локализации в правом подреберье характерны для печеночной колики, в левом подреберье или опоясывающие для панкреатической колики, в правом подреберье и эпигастрии - для дуоденальной колики, хотя изолированно дуоденоспазм встречается крайне редко, чаще сочетаясь с печеночной коликой из-за спазма сфинктера Одди).

Переход колики в органическую патологию, сопровождается формированием постоянных болей. Желтуха имеет характер механической, и вторым главным Отличием от внутрипеченочного холестаза является отсутствие спленомегалии. Для желчнокаменной болезни и воспалительных процессов характерно быстрое развитие клинической картины.

Патология 12-перстной кишки (дискинезия, язвенная болезнь) и фатерова соска (чаще стриктуры) дает медленное развитие клинической картины.

Постоянные боли по локализации также указывают на поражение определенного участка холецисто-панкреато-дуоденальной зоны. При панкреатите они опоясывающие или локализуются в эпигастрии, правом подреберье при локальном поражении головки железы или в левом подреберье при поражении хвоста; иррадиируют в поясничную область, пупок, могут отдавать в левое плечо, под лопатку, в область сердца, имитируя стенокардию, в левую подвздошную область. При холецистите, особенно калькулезном, боли локализуются строго в правом подреберье и имеют более четкую иррадиацию в правое плечо, под лопатку, в шею. Для язвенной болезни характерны: сезонность обострений, ночные и «голодные» боли, их резкое снижение после у, приема пищи, соды и других антацидных средств, рвоты, хотя они могут быть довольно упорными при пенетраций в головку поджелудочной железы. При дуоденитах боли в верхней части живота на уровне пупка, усиливаются вечером, ночью, натощак или через 1-2 часа после приема пищи, сопровождаются изжогой и отрыжкой кислым.

Холецисто-панкреато-дуоденальный синдром сопровождается разнообразными, но выраженными диспепсическими расстройствами, которые в большинстве случаев и заставляют пациента обратиться за медицинской помощью: отрыжка, тошнота, иногда рвота, непереносимость жирной и острой пищи, вздутие живота, запоры, сочетающиеся с поносами, или профузные поносы, похудание, раздражительность, бессонница и другие проявления.

При инфицировании желчных протоков (внутрипеченочных и внепеченочных) развивается холангит. Изолированный он бывает редко, чаще сочетается с холециститом (холецистохолангит) или гепатитом (гепатохолецистит): Холангит различают острый и хронический. Острый сопровождается клиникой холестаза, но с интенсивными болями; и синдромом интоксикации. После каждого приступа лихорадки желтуха нарастает. Нередко осложняется абсцессами печени и поддиафрагмального пространства, правосторонним плевритом, перикардитом, перитонитом, панкреатитом, ceпcисом. Как исход гепатохолангита может развиться дистрофия печени с исходом в цирроз, сопровождающийся формированием портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

Хронический холангит может развиваться первично или быть исходом острого. Характерна деформация ногтей в виде часовых стекол, гиперемия ладоней. В печени развиваются дистрофии (жировая, зернистая, амилоидоз), которые в большей части случаев переходят в цирроз.

При латентной форме течения заболевания боли и болезненность при пальпации в правом подреберье не выражены или совсем отсутствуют. Периодически беспокоит слабость, познабливание, кожный зуд, может быть субфебрильная температура.

При рецидивирующей форме холангита болевой синдром и местные проявления выражены слабо, только при наличии желчнокаменной болезни могут отмечаться резкие боли. Обострение процесса сопровождается лихорадкой, кожным зудом, иногда желтухой. Печень увеличена, плотная, болезненная. Иногда присоединяется панкреатит. Может быть спленомегалия.

Нередко гепатохолангит входит в группу инфекционно-аллергических заболеваний, иногда сочетается с неспецифическим язвенным колитом (НЯК), болезнью Крона (терминальным илеитом), тиреоидитом Риделя, васкулитом.

При физикальном исследовании определяют характерный для каждого заболевания комплекс дополнительных симптомов. В настоящее время для диагностики холецисто-панкреато-дуоденального синдрома затруднений нет, точный топический диагноз может быть поставлен довольно быстро при проведении ФГС и абдоминального УЗИ с последующим комплексом дополнительных диагностических исследований (холангиография, панкреатохолангиография ретроградная при ФГС, радиоизотопное исследование и др.).

Необходимо помнить, что холецисто-панкреато-дуоденальный синдром может быть вызван описторхозом, заболеваемость которым растет, причем эпидемиологи отмечают высокую зараженность сибирский двуусткой всей речной и озерной рыбы, в некоторых областях даже запрещен ее лов и реализация. Растет заболеваемость и у туристов, особенно при посещении Таиланда, Франции, Италии, заражение которых происходит молюсковой двуусткой. Описторхоз; протекает с клиникой холецистита, холангита, панкреатита. Подтверждает диагноз исследование кала на гельминты. Дуоденальное зондирование неинформативно, так как личинки описторхов чаще всего выявляются только при повторных исследованиях.

Во всех случаях холецисто-панкреато-дуоденального синдрома, особенно при наличии желтухи, необходимо быть настороженным в отношении рака панкреато-дуоденальной зоны.

Желтуха при этом не сопровождается выраженным болевым синдромом, имеет преходящий (ундулирующий) характер, имеет характерный зеленоватый оттенок, сопровождается неукротимой и не приносящей облегчения рвотой. В этих случаях обязательно должна быть проведена магнито-резонансная томография.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],