Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Хронический гастрит
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Хронический гастрит - группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются воспалительными и дистрофическими процессами, нарушением физиологической регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия (при прогрессирующем течении), кишечной метаплазией, расстройством секреторной, моторной и инкреторной функций желудка.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Заболевание широко распространено, встречается более чем у половины всего взрослого населения, но только 10-15% лиц, имеющих хронический гастрит, обращаются к врачу. На долю хронического гастрита приходится 85% всех заболеваний желудка.
Распространённость хронического гастрита оценивают приблизительно как 50-80% всего взрослого населения; с возрастом заболеваемость хроническим гастритом увеличивается. Абсолютное большинство случаев хронического гастрита (85-90%) связано с инфицированием Helicobacter pylori, этиологическая роль которого доказана.
Хронический аутоиммунный гастрит, характеризующийся образованием антител к париетальным клеткам и внутреннему фактору Касла, в 3 раза чаще наблюдают у женщин. У таких больных существенно увеличен риск пернициозной анемии.
Причины хронического гастрита
Хеликобактерная инфекция - самая частая причина хронического гастрита. Согласно исследованиям, хеликобактерии являются причиной гастритов в 95% случаев.
В 1983 г. Б. Маршалл и Д. Уоррен выделили из биоптата слизистой оболочки желудка больного с антральным гастритом микроорганизм, получивший название Helicobacter pylori. Хеликобактерии - микроаэрофильные, неотрицательные бактерии, имеющие изогнутую S-образную или слегка спиралевидную форму. Толщина бактерий 0.5-1.0 мкм, длина 2.5-3.5 мкм. Бактериальная клетка покрыта гладкой оболочкой, один из полюсов имеет от 2 до 6 мономерных жгутиков. В настоящее время известны 9 видов хеликобактерии. Установлено, что хеликобактерии продуцируют ряд ферментов: уреазу, щелочную фосфатазу, глюкофосфатазу, протеазу, муциназу, фосфолипазу, супероксидцисмутазу, а также гемолизин, вакуолизирующий цитотоксин, белок, ингибирующий секрецию соляной кислоты, и белки-адгезины.
Благодаря своему строению и продуцированию вышеназванных веществ, хеликобактерии способны преодолевать защитные барьеры в полости желудка, прикрепляться к клеткам желудочного эпителия, колонизировать слизистую оболочку желудка, повреждать ее и вызывать развитие хронического гастрита.
Естественной средой обитания для хеликобактерии является слизь желудка, кроме того, они часто находятся глубоко в желудочных ямках, концентрируясь в межклеточных соединениях. Хеликобактерии адгезируются также на клетках слизистой оболочки желудка.
Благодаря жгутикам бактерии передвигаются штопорообразными движениями и контактируют с желудочным эпителием.
Наиболее благоприятными условиями для существования хеликобактерий являются температура 37-42°С и рН желудочного содержимого 4-6, но бактерии могут выживать и в среде с рН 2.
Уменьшению колонизации хеликобактерий способствуют два обстоятельства: распространенная атрофия желудочных желез с метаплазией желудочного эпителия по кишечному типу и гипохлоргидрия.
В настоящее время роль хеликобактерий в развитии хронического гастрита считается доказанной, хронический гастрит, обусловленный хеликобактериями, называется хеликобактерным или ассоциированным с хеликобактерной инфекцией. Он составляет около 80% всех видов хронического гастрита.
Согласно научным исследованиям, Н. pylori в 95% случаев вызывают антральный гастрит, в 56% - пангастрит.
Установлена почти 100% взаимосвязь между хеликобактерной инфекцией, хроническими гастритами и пептическими язвами.
Хеликобактерная инфекция весьма широко распространена среди населения. Она чаще выявляется в старшей возрастной группе, а в 60-летнем возрасте может быть инфицировано более половины населения развитых стран. В развивающихся странах инфекция распространяется в значительно большей степени, а возраст, с которого начинается инфицирование, гораздо меньше.
Согласно данным первооткрывателя хеликобактерий Маршалла (1994), в развитых странах Н. pylori обнаруживается у 20% лиц старше 40 лет и у 50% - старше 60 лет.
В настоящее время установлено, что источником инфекции является человек - больной или бактерионоситель (Mitchell, 1989). Хеликобактерий могут обнаруживаться в слюне, испражнениях, зубном налете. Передача хеликобактерной инфекции происходит орально-оральным, а также фекально-оральным путем. Орально-оральное заражение возможно также при зондировании желудка и фиброгастроскопии, если при стерилизации эндоскопов и зондов применяются несовершенные методы обеззараживания. В неблагоприятных условиях хеликобактерий приобретают кокковидную форму, находятся в состоянии покоя и утрачивают способность репродуцироваться в результате снижения активности ферментов. Однако, попав в благоприятные условия, хеликобактерий вновь становятся активными.
Хронический хеликобактерный гастрит локализуется вначале в антральной области, затем по мере прогрессирования заболевания в патологический процесс вовлекаются тело желудка или весь желудок (пангастрит).
Аутоиммунный фактор
Приблизительно в 15-18% случаев хронический гастрит обусловлен развитием аутоиммунных процессов - образованием аутоантител к париетальным (обкладочным) клеткам слизистой оболочки желудка, вырабатывающим соляную кислоту и внутренний фактор Касла гастромукопротеин.
Аутоиммунный гастрит локализуется в фундальном отделе желудка и его теле, в этих областях сосредоточены париетальные клетки.
[15], [16], [17], [18], [19], [20]
Дуоденогастральный рефлюкс
Частой причиной хронического гастрита является дуоденогастральный рефлюкс. Он обусловлен недостаточностью замыкательной функции привратника, хроническим дуоденостазом и связанной с ним гапертензией в 12-перстной кишке.
При дуоденогастральном рефлюксе в желудок забрасывается дуоденальный и панкреатический сок, смешанный с желчью, что приводит к разрушению слизистого барьера (в первую очередь, в антральном отделе желудка) и формированию рефлюкс-гастрита. Нередко такой гастрит развивается как следствие резекции желудка и реконструктивных операций на желудке.
[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27],
Лечение гастротропными лекарственными средствами
В ряде случаев хронический гастрит развивается на фоне лечения (особенно при длительном приеме внутрь) лекарственными препаратами, оказывающими повреждающее действие на слизистую оболочку желудка и разрушающими защитный слизистый барьер. К этим препаратам относятся салицилаты (в первую очередь ацетилсалициловая кислота); НПВС (индометацин, бутадиен и др.); калия хлорид; резерпин и препараты, его содержащие; противотуберкулезные средства и др.
Пищевая аллергия
Пищевая аллергия часто связана с патологией желудочно-кишечного тракта, в частности с хроническим гастритом. У больных пищевой аллергией нередко находят воспалительные изменения слизистой оболочки желудка, увеличение количества плазматических клеток, синтезирующих иммуноглобулины Е, G, М. В биоптатах слизистой оболочки желудка обнаруживаются эозинофильная инфильтрация, тучные клетки.
Хронический гастрит может развиваться при пищевой аллергии на молочные продукты, рыбу, яйца, шоколад и др. Роль пищевой аллергии в возникновении хронического гастрита доказывается исчезновением клинической и гистологической картины заболевания на фоне элиминации продукта - аллергена.
Алиментарный фактор
В последние годы после установления ведущей роли хеликобакгерий в развитии хронического гастрита алиментарному фактору не придается такого существенного значения, как прежде. Однако клинические наблюдения свидетельствуют, что в развитии хронического гастрита могут иметь определенное значение следующие факторы:
- нарушение ритма питания (нерегулярное, торопливое питание с недостаточным пережевыванием пищи);
- употребление недоброкачественной пищи;
- злоупотребление очень острой пищей (перец, горчица, уксус, аджика и т.д.), особенно лицами, для которых подобное питание не является привычным. Установлено, что экстрактивные вещества значительно повышают продукцию желудочного сока и соляной кислоты, а при длительном, многолетнем их употреблении истощают функциональные возможности желудочных желез. Маринады, копчености, сильно зажаренные блюда при их частом употреблении могут вызывать хронический гастрит. В экспериментах на собаках было показано, что систематическое скармливание им красного молотого перца вызывало у них вначале гастрит с повышенной, а затем - пониженной желудочной секрецией;
- злоупотребление очень горячей или очень холодной пищей также способствует развитию хронического гастрита.
Злоупотребление алкоголем
Алкоголь при частом длительном употреблении вызывает развитие вначале поверхностного, а в дальнейшем - атрофического гастрита. Особенно велика вероятность развития хронического гастрита при употреблении крепких напитков и суррогатов алкоголя.
Курение
Длительное многолетнее курение способствует развитию хронического гастрита (так называемый гастрит курильщиков). Никотин и другие компоненты табачного дыма нарушают регенерацию желудочного эпителия, вначале повышают, затем снижают секреторную функцию желудка, повреждают защитный слизистый барьер.
Влияние профессиональных вредностей
Производственные факторы могут вызывать развитие профессионального токсического гастрита. Это может произойти при заглатывании вредных компонентов, содержащихся в воздухе: угольной, металлической, хлопковой и иных видов пыли, паров кислот, щелочей и других токсических и раздражающих слизистую оболочку желудка веществ.
Воздействие эндогенных факторов
К эндогенным факторам, вызывающим хронический гастрит, относятся:
- хронические инфекции (полости рта, носоглотки, неспецифические воспалительные заболевания органов дыхания, туберкулез и др.);
- заболевания эндокринной системы;
- нарушение обмена веществ (ожирение, подагра);
- дефицит железа в организме;
- заболевания, приводящие к тканевой гипоксии (легочная и сердечная недостаточность различного генеза);
- аутоинтоксикация при хронической почечной недостаточности (выделение токсических продуктов азотистого метаболизма слизистой оболочкой желудка).
Среди эндогенных факторов наибольшее значение имеют хронические воспалительные заболевания органов брюшной полости в силу значительной их распространенности (хронические холециститы, панкреатиты, гепатиты, энтериты, колиты). Эти заболевания сопровождаются нервно-рефлекторными нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка, рефлюксом содержимого 12-перстной кишки с желчными кислотами и ферментами поджелудочной железы, повреждающими слизистую оболочку желудка; рефлекторными нарушениями кровообращения в слизистой оболочке желудка; непосредственным переходом воспалительного процесса на желудок; интоксикационными и аллергическими воздействиями на слизистую оболочку желудка.
Актуальной причиной хронического гастрита являются также эндокринные заболевания.
При хронической надпочечниковой недостаточности наблюдаются снижение желудочной секреции и атрофия слизистой оболочки желудка; при диффузном токсическом зобе желудочная секреция вначале повышается, в дальнейшем развивается хронический гастрит со снижением секреторной функции; сахарный диабет часто сопровождается атрофией слизистой оболочки желудка; при гипотиреозе развивается хронический гастрит со сниженной секреторной функцией; при болезни Иценко-Кушинга и гиперпаратиреозе - с повышенной секреторной функцией.
Вероятно, при эндокринных заболеваниях вначале развиваются выраженные дистрофические изменения слизистой оболочки, нарушения ее секреторной функции, а в дальнейшем - воспаление.
Среди всех вышеназванных причин хронического гастрита наиболее значимыми и достоверными являются хеликобактерная инфекция и аутоиммунные факторы; соответственно этому выделяют хеликобактерный и аутоиммунный гастриты.
Патогенез
Патогенез хеликобактерного гастрита
Хеликобактерии попадают в просвет желудка с загрязненной ими пищей, с проглатываемой слюной или с поверхности недостаточно продезинфицированных гастроскопа, желудочного зонда.
В желудке присутствует мочевина, она проникает из кровяного русла путем пропотевания через стенку капилляров. Под влиянием фермента уреазы хеликобактерии из мочевины образуется аммиак. Аммиак нейтрализует соляную кислоту желудочного сока и создают вокруг хеликобактерии локальную щелочную среду, что является весьма благоприятным для ее существования.
Кроме того, под влиянием фермента муциназы, выделяемой хеликобактерией, происходит разрушение белка муцина, содержащегося в желудочной слизи. Вследствие этого вокруг хеликобактерии формируется зона локального снижения вязкости желудочной слизи.
Благодаря окружению аммиака и локальной зоне слизи со сниженной вязкостью, а также спиралеобразной форме и высокой подвижности хеликобактерии из просвета желудка легко проникают в слой защитной слизи и адгезируются на покровно-ямочном эпителии антрального отдела желудка. Часть хеликобактерии проникает в lamina propria через межэпителиальные промежутки.
Далее хеликобактерии проходят через слой защитной слизи и достигают слизистой оболочки, выстланной слизеобразующими эпителиальными клетками, а также эндокринными клетками, вырабатывающими гастрин и соматостатин.
Только на поверхности слизеобразующих клеток цилиндрического эпителия есть рецепторы для адгезинов хеликобактерии.
Различают 5 классов адгезинов хеликобактерии (Logan, 1996):
- Класс 1 - Фимбриальный гемагглютинин; Гемагглютинин, специфичный к сиаловой кислоте (20 кДа);
- Класс 2 - Нефимбриальные гемагглютинины: специфичные к сиаловой кислоте (60 кДа), неидентифицированные поверхностные гемагглютинины;
- Класс 3 - Липидсвязывающие ганглиотетраозилцерамвды;
- Класс 4 - Сульфамуцинсвязывающие (сульфатид, гепаран-сульфат);
- Класс 5 - Адгезины, взаимодействующие с антигенами эритроцитов группы крови O(I) (Lewis).
Адгезины хеликобактерии связываются рецепторами желудочного эпителия. Уже сама эта связь и расположение хеликобактерии на поверхности слизистой оболочки желудка оказывают повреждающее влияние на эпителиальные клетки, в них возникают дистрофические изменения, снижается их функциональная активность. Хеликобактерии интенсивно размножаются, полностью заселяют (колонизируют) слизистую оболочку антрального отдела желудка и вызывают ее воспаление и повреждение за счет следующих основных механизмов:
- хеликобактерии выделяют ферменты фосфолипазы, протеазы, муциназу, которые разрушают защитный слизистый барьер желудка;
- хеликобактерии с помощью фермента уреазы разлагают мочевину на аммиак и С02, это ведет к резкому ощелачиванию мембран клеток желудочного эпителия, что нарушает гомеостаз клеток, вызывает их дистрофию и гибель и облегчает проникновение хеликобактерии вглубь слизистой оболочки;
- аммиак, образующийся под влиянием хеликобактерии, оказывает двойственное влияние на эндокринные клетки слизистой оболочки желудка: усиливается секреция гастрина и подавляется - соматостатина, что приводит к усилению секреции соляной кислоты и, естественно, к повышению кислотности желудочного сока. Последнее обстоятельство следует считать агрессивным фактором начальной стадии хеликобактериоза;
- хеликобактерии индуцируют продукцию и выделение медиаторов воспаления. В ответ на проникновение в слизистую оболочку желудка хеликобактерии первыми реагируют макрофаги и лейкоциты. Эти клетки устремляются в слизистую оболочку желудка и фагоцитируют хеликобактерии и, следовательно, их антигены. Далее активируются Т-лимфоциты хелперы (под влиянием интерлейкина-1, выделяемого макрофагами), которые обеспечивают бласттрансформацию В-лимфоцитов в плазматические клетки. Последние продуцируют антитела к хеликобактериям. Macchia и соавт. (1997) установили, что хеликобактерии вырабатывают белки теплового шока, которые инициируют антителообразование. В процессе фагоцитоза хеликобактерии и образования к ним антител выделяются различные цитокины, участвующие в развитии воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка. Образующиеся антитела к хели-кобактериям поступают не только в кровь, но и подслизистый слой желудка, где связываются с хеликобактериями и нейтрализуют их токсины и способствуют их гибели. В слизистой оболочке желудка усилена продукция преимущественно IgA-антител, обладающих способностью предотвращать адгезию хеликобактерии, блокируя рецепторы, с помощью которых они фиксируются к эпителиальным клеткам. Таким образом, именно IgA-антителам принадлежит защитная роль при хеликобактерной инфекции. Однако при хроническом хеликобактерном гастрите защитная функция антихеликобактерных антител класса IgA явно недостаточна. Наряду с IgA образуются IgG и IgM-антитела, которые активируют комплемент и инициируют развитие нейтрофильной реакции;
- в ответ на взаимодействиехеликобактерий с желудочным эпителием последний продуцирует большое количество интерлейкина-1 и интерлейкина-8. Этот процесс стимулируется эндотоксином хеликобактерий. Интерлейкины-1 и 8 вызывают хемотаксис нейтрофилов и стимулируют образование ими свободных радикалов, вызывая повреждение желудочного эпителия. Цитокины вызывают также дегрануляцию тучных клеток, выделение из них гистамина, который резко повышает проницаемость сосудов и способствует поступлению в очаг воспаления нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов;
- полноценные S-образные формы хеликобактерий продуцируют цитотоксины - вакуолизирующий и CaGA-токсин («ассоциированный» белок), под влиянием которых слизистая оболочка желудка подвергается выраженным структурным изменениям. Степень повреждения слизистой оболочки желудка может быть весьма значительной - вплоть до образования эрозии или даже язвы. Этому способствует стимуляция вакуолизирующим токсином и CaGA-токсином продукции интерлейкина-8 - интенсивного медиатора воспалительных реакций. В самой язве хеликобактерий нет, так как в ней отсутствуют адгезирующие и эпителиальные клетки. Если хеликобактерий не продуцируют вакуолизирующий цитотоксин, то эрозирования и язвообразования не происходит и процесс поражения слизистой оболочки желудка останавливается на стадии хронического гастрита.
Таким образом, хеликобактерная инфекция оказывает не только местное патогенное воздействие на слизистую оболочку желудка (иммуновоспалительный процесс с миграцией и инфильтрацией иммунокомпетентных клеток в очаг воспаления, их активацией, синтезов медиаторов воспаления и деструкции), но и вызывает системный специфический гуморальный и клеточный иммунный ответ с развитием антйгелозависимых и клеточноопосредованных механизмов хронического гастрита. Хронический хеликобакгерный гастрит вначале локализуется в ашральном отделе (ранняя стадия). При длительном инфицировании и по мере прогрессирования заболевания воспалительный процесс из антрального отдела распространяется на тело желудка, начинают четко преобладать атрофические изменения слизистой оболочки желудка, развивается диффузный атрофический пангастрит (поздняя стадия заболевания).
В этой стадии хеликобактерий уже не обнаруживаются. Вероятно, это обусловлено тем, что по мере атрофии слизистой оболочки желудка развивается атрофия желез и трансформация желудочного эпителия в кишечный (метаплазия), который лишен рецепторов к адгезинам хеликобаюгера.
Длительное инфицирование хеликобакгериями слизистой оболочки желудка вызывает перманентное повреждение желудочного эпителия. Как ответная реакция на этот длительный повреждающий фактор резко усиливается пролиферация клеток желудочного эпителия, которая тоже становится перманентной (постоянной). Усиленно пролиферирующий эпителий подвергается полному созреванию, процессы пролиферации преобладают над процессами созревания (дифференциации) клеток.
Пролиферация усиливается за счет ослабления функции кейлонов (эти внутриклеточные гормоны тормозят деление клеток), а также вследствие повреждения хеликобактериями межклеточных контактов. Ослабление межклеточных контактов - общеизвестная причина стимуляции деления клеток.
При локализации хеликобакгерного гастрита в антральном отделе (антральный гастрит) секреторная функция желудка повышена или нормальна. Повышение кислото- и пспсиновыделительной функции желудка при этом связано с сохранением главных желез (в области тела и дна желудка), а также с выключением механизма регуляции кислотообразующей функции пораженным антральным отделом. В норме при достижении концентрации водородных ионов рН < 2 в антральном отделе начинается торможение секреции гастрина, что соответственно снижает секреторную деятельность главных желез желудка. При антральном гастрите этот процесс регуляции нарушен, что приводит к продолжающейся гиперфункции главных желез желудка и гиперпродукции соляной кислоты и пепсина
Патогенез аутоиммунного гастрита
Аутоиммунный гастрит наблюдается значительно реже, чем хеликобактерный. Для этого варианта гастрита характерно сочетание с В12-фолиеводефицитной анемией, реже встречается сочетание с болезнью Адцисона (хронической первичной недостаточностью коры надпочечников), гипопаратиреозом, аутоиммунным тиреоидитом. При аутоиммунном гастрите с самого начала наблюдается поражение главных желез желудка, расположенных в теле и фундальном отделе желудка. Характернейшей особенностью аутоиммунного гастрита является быстрое развитие диффузной атрофии слизистой оболочки желудка, что обусловлено продукцией аутоантител к обкладочным клеткам и внутреннему фактору - гастрому-копротеину.
Антитела связываются с микроворсинками внутриклеточной системы канальцев париетальных клеток.
Существует несколько видов аутоантител против париетальных клеток при хроническом аутоиммунном гастрите:
- «классические» аутоантитела против микросомальных антигенов париетальных клеток;
- цитотоксические антитела (специфичны для аутоиммунного гастрита, Ауег, 1990);
- антитела кгастринсвязывающим белкам, блокируют рецепторы к гастрину;
- антитела против Н+-К+-АТФ-азы, обеспечивающей функцию протонового насоса при секреции соляной кислоты.
Эти антитела обнаруживаются у 30% больных аутоиммунным гастритом, они блокируют функцию протонового насоса и ответственны за развитие гипо- и ахилии.
Антитела против внутреннего фактора (гастромукопротеина) бывают двух видов:
- блокирующие связывание витамина В12 с внутренним фактором;
- образующие комплекс с витамином В12.
Циркулирующие антитела повреждают фундальные железы. Механизм этого повреждающего действия различен.
Установлено, что аутоантитела могут оказывать специфическое цитотоксическое действие на париетальные клетки с помощью комплемента, при этом часть париетально-клеточных антител обладает способностью к связыванию комплемента. Тем самым они участвуют в деструкции слизистой оболочки желудка. Кроме того, появляется антителозависимый и клеточно-опосредованный цитотоксический эффект.
В повреждении желудочного эпителия при хроническом аутоиммунном гастрите большую роль играют местные гуморальные и клеточные иммунные механизмы. Установлены особенности клеточной инфильтрации слизистой оболочки при аутоиммунном гастрите. В фундальном отделе желудка констатировано шестикратное повышение содержания В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов хелперов. В то же время резко снижается количество IgA-плазматических клеток и возрастает количество IgG-плазмоцитов. Локальное преобладание IgG в настоящее время расценивается как нарушение местного гуморального иммунитета, обеспечивающее повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка.
Причины, вызывающие появление аутоантител и развитие хронического аутоиммунного гастрита, не известны. Большинство исследователей считает, что для развития аутоиммунных процессов в слизистой оболочке желудка необходима наследственно обусловленная предрасположенность. В таких условиях любое, даже незначительное повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка приводит к тому, что пораженные париетальные клетки становятся аутоантигенами, на которые образуются антитела. При достаточно высоком уровне этих антител (индивидуальном для каждого пациента) происходит их взаимодействие с париетальными клетками с последующим поражением и атрофией слизистой оболочки желудка.
Аутоиммунный гастрит локализуется прежде всего и преимущественно в области дна и тела желудка, в этих участках развивается атрофия слизистой оболочки с прогрессирующей утратой специализированных желез и замещением их псевдопилорическими железами и кишечным эпителием (кишечная метаплазия слизистой оболочки).
Антральный отдел сохраняет свое строение, и в нем обнаруживается лишь поверхностный гастрит, который может претерпевать обратное развитие. Однако у 36% больных В12-дефицитной анемией наряду с атрофическим фундальным гастритом может наблюдаться не только поверхностный, но и атрофический пилорический гастрит.
Возможно, это особенность течения хронического аутоиммунного гастрита. Не исключено, что аутоиммунные механизмы могут принимать участие в поражении антрального отдела желудка при хроническом аутоиммунном гастрите, однако до сих пор антитела против пилорических желез не выявлены.
При хроническом аутоиммунном гастрите хеликобаюерная инфекция встречается очень редко, даже реже, чем у здоровых людей. Это обусловлено следующими обстоятельствами:
- при аутоиммунном гастрите наступает кишечная метаплазия эпителия желудка, на участках такой метаплазии хеликобактерия не развивается;
- при аутоиммунном гастрите развивается резистентность слизистой оболочки антрального отдела к хеликобактериям.
Характерной особенностью пилорических желез у больных аутоиммунным гастритом является гиперплазия гастринпродуцирующих клеток (вторичного характера) и, естественно, гипергастринемия.
Аутоиммунный гастрит в области тела и дна желудка характеризуется ускоренным прогрессированием, особенно у лиц в возрасте старше 50 лет, а также в стадии тяжелого поражения слизистой оболочки. В антральном же отделе наблюдается стабилизация или даже обратное развитие хронического воспалительного процесса.
Патогенез хронического гастрита, обусловленного приемом НПВС
Хронический гастрит, обусловленный приемом нестероидных противовоспалительных средств, чаще развивается у лиц, имеющих определенные факторы риска. Это пожилой возраст и наличие в анамнезе таких заболеваний органов пищеварения, как хронический гепатит, хронический некалькулезный и калькулезный холецистит, панкреатит.
Механизм развития хронического гастрита под влиянием НПВС заключается в том, что они блокируют фермент циклооксигеназу-1, который участвует в выработке из арахвдоновой кислоты защитных простаглавдинов, стабилизирующих клеточную мембрану и обладающих цитопротективным действием в желудке и почках. При лечении НПВС нарушается активность фермента циклооксигеназы-1, что нарушает синтез защитных простагландинов и создает все необходимые условия для развития хронического гастрита.
Патогенез хронического рефлюкс-гастрита
Хронический рефлюкс-гастрит возникает вследствие дуоденогастрального рефлюкса и наблюдается у больных, перенесших резекцию желудка (гастрит культи резецированного желудка), а также у пациентов, страдающих хроническим нарушением дуоденальной проходимости с развитием гипертензии и стаза в 12-перстной кишке.
В этих условиях значительное количество желчи попадает в желудок. Желчные кислоты оказывают повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка. Этому способствует также щелочная реакция желудочного содержимого, что обычно наблюдается в культе желудка после резекции.
Инфицирование хеликобакгериями при хроническом рефлюкс-гастрите не характерно. Это обусловлено присутствием желчи в желудочном содержимом, а также снижением количества продуцируемой слизистой оболочкой слизи, которая необходима для функционирования хеликобактерий.
Общие патогенетические факторы хронического гастрита
Общими для различных этиологических вариантов хронического гастрита являются нарушения синтеза простагландинов слизистой оболочки желудка и функции гастроинтестинальной эндокринной системы.
Нарушения синтеза медиаторов защиты
Слизистая оболочка желудка синтезирует так называемые медиаторы защиты - простагландины и факторы роста (эпидермальный фактор роста и а-трансформирующий фактор роста).
Установлено, что слизистая оболочка желудка и 12-перстной кишки способна после повреждения очень быстро восстанавливаться (в течение 15-30 минут) благодаря тому, что происходит перемещение клеток из крипт желудочных желез вдоль базальной мембраны и, таким образом, закрывается дефект в поврежденном участке эпителия. Главными, добавочными и париетальными (обкладочными) клетками вырабатываются простагландины Е2, которые защищают слизистую оболочку желудка посредством снижения активности париетальных клеток и, следовательно, снижения выработки соляной кислоты, стимуляции секреции слизи и бикарбонатов, увеличения кровотока в слизистой оболочке, снижения обратной диффузии ионов Н+ и ускорения обновления клеток.
При хроническом гастрите функционирование указанных защитных механизмов снижается, что, естественно, способствует прогрессированию заболевания.
Нарушение функции гастроинтестинальной эндокринной системы
В слизистой оболочке желудка и кишечника имеются эндокринные клетки, вырабатывающие гормоны и гормоноподобные вещества, которые оказывают выраженное влияние на функцию желудка и кишечника.
Гормоны желудочнокишечного тракта оказывают влияние на некоторые звенья иммунитета. Так, нейротензин стимулирует освобождение гистамина из тучных клеток, хемотаксис, фагоцитоз. ВИП стимулирует активность аденилатциклазы в Т-лимфоцитах и подавляет митогенный ответ, лимфоцитарную миграцию, Т-клеточное звено иммунитета, лимфобластную трансформацию. Бомбезин активирует лимфоцитарную миграцию. а-эндорфин стимулирует естественную киллерную активность лимфоцитов.
Состояние гастроинтестинальной системы изучалось преимущественно при аутоиммунном гастрите. Установлена гиперплазия пилорических G-клеток, что коррелирует с высоким уровнем гастрина в крови, но не в слизистой оболочке желудка.
Гиперплазия G-клеток связана с отсутствием обратного тормозящего воздействия соляной кислоты (при атрофическом аутоиммунном гастрите наблюдается ахилия). Число пилорических D-клеток уменьшается, что сопровождается снижением продукции соматосгатина и соляной кислоты.
В связи с многогранным влиянием гастроинтестинальной эндокринной системы на функциональное состояние желудка и систему иммунитета следует считать, что она играет большую роль в патогенезе хронического гастрита.
Патоморфология хронического гастрита
Наиболее характерным проявлением хронического гастрита является инфильтрация собственного слоя оболочки мононуклеарными клетками-лимфоцитами и плазматическими клетками, а также нейтрофильными лейкоцитами и эозинофилами.
Чем выше активность воспаления слизистой оболочки желудка, тем более выражена клеточная инфильтрация.
Следующая характерная особенность хронического гастрита - атрофия, прогрессирующее уменьшение и исчезновение главных (пепсинобразующих) и обкладочных (кислотообразующих) клеток. Эти высокоспециализированные клетки замещаются клетками, продуцирующими большое количество слизи (кишечная метаплазия). Одновременно нарушается процесс регенерации слизистой оболочки желудка, особенно нарушается дифференцировка, созревание специализированных клеток желудка (главных и обкладочных). На участках кишечной метаплазии не происходит колонизации хеликобактерий.
Симптомы хронического гастрита
Хронический гастрит, вызванный инфекцией Н. pylori, не имеет симптоматики. Синдром диспепсии на фоне хронического хеликобактерного гастрита следует расценивать как проявления функциональной диспепсии.
Хронический аутоиммунный гастрит наблюдают преимущественно в среднем и пожилом возрасте. Он часто сочетается с пернициозной анемией, тиреоидитом, тиреотоксикозом, первичным гипопаратиреозом. Анамнез и симптомы, обнаруживаемые при обследовании, обусловлены в основном этими заболеваниями.
Обычно аутоиммунный гастрит характеризуется ощущением тяжести в надчревной области после еды, чувством переедания, переполнения желудка. Больных беспокоят отрыжка пищей и воздухом, неприятный привкус во рту. Аппетит снижен. Возможны метеоризм, неустойчивый стул.
Симптомы хронического хеликобактерного гастрита
Симптомы хронического хеликобактерного гастрита зависит от стадии заболевания Для ранней стадии болезни (наблюдается чаще у лиц преимущественно молодого возраста) характерна локализация в антральном отделе желудка, при этом развивается неатрофический антральный гастрит без секреторной недостаточности.
Для него характерна язвенноподобная симптоматика:
- периодические боли вэпигастрии через 1.5-2 ч после еды;
- нередко голодные боли (рано утром, натощак);
- изжога; отрыжка кислым;
- нормальный аппетит;
- наклонность к запорам.
По мере прогрессировав заболевания воспалительный процесс распространяется на остальные отделы желудка и приобретает диффузный характер с атрофией слизистой оболочки желудка и секреторной недостаточностью При этом хеликобактерии выявляются не так часто и не в таком большом количестве, как при ранней антральной форме хронического гастрита.
В поздней стадии субъективная симптоматика хронического хеликобактерного гастрита соответствует известной клинике хронического гастрита с секреторной недостаточностью:
- плохой аппетит; иногда тошнота;
- ощущение металлического привкуса и сухость во рту;
- отрыжка воздухом, пищей, иногда тухлым;
- чувство тяжести вэпигастрии и переполненности после еды;
- тупые неинтенсивные боли в эпигастрии после еды;
- урчание и вздутие живота;
- наклонность к учащенному и жидкому стулу.
[46],
Хронический аутоиммунный гастрит
Хронический аутоиммунный гастрит характеризуется атрофией слизистой оболочки желудка и секреторной недостаточностью.
Он встречается очень редко, меньше, чем у 1% в популяции. Характерной особенностью его является локализация в фундальном отделе желудка, в то время как пилоричекий отдел остается практически непораженным или изменяется незначительно. Это приводит к тому, что резко снижается секреция соляной кислоты, пепсиногена, внутреннего фактора (гастромукопротеина). Дефицит гастромукопротеина приводит к нарушению всасывания витамина В12 и развитию В12-дефицитной анемии.
Гранулематозный гастрит
Гранулематозный гастрит развивается при болезни Крона, саркоидозе, туберкулезе, микозах желудка. Морфологическая его картина описана выше. В клинической картине преобладают симптомы основного заболевания. Проявления самого гастрита выражаются в диспепсии, иногда бывает рвота, у некоторых больных - кровавая.
Эозинофильный гастрит
Эозинофильный гастрит является редким заболеванием. Он наблюдается чаще всего при системных васкулитах, иногда при пищевой аллергии, бронхиальной астме, экземе.
Характерной патологической особенностью заболевания является инфильтрация слизистой оболочки желудка, а иногда и других слоев стенки желудка большим количеством эозинофилов. Возможно развитие эозинофилии. Специфических гастроэнтерологических проявлений нет.
Клиника эозинофильного гастрита соответствует клинике хронического гастрита с нормальной секреторной функцией желудка.
Лимфоцитарный гастрит
Лимфоцитарный гастрит характеризуется выраженной лимфоцитарной инфильтрацией желудочного эпителия, утолщенными складками, узелками и эрозиями.
Лимфоцитарный гастрит имеет характерную локализацию. В 76% - это пангастрит, в 18% случаев - фундальный и в 6% - антральный гастрит.
Согласно Whitehead (1990), существуют две формы хронического лимфоцитарного гастрита - с острыми и хроническими эрозиями.
Многие гастроэнтерологи считают, что в происхождении лимфоцитарного гастрита имеет значение инфицирование хеликобактериями. Однако это не общепринятая точка зрения.
Клиническое течение лимфоцитарного гастрита сходно с ранней стадией хронического хеликобактерного гастрита (с нормальной или повышенной секреторной функцией).
Гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие)
Основным характерным морфологическим признаком гипертрофического гастрита является выраженная гипертрофия слизистой оболочки желудка в виде гигантских складок, покрытых большим количеством вязкой слизи.
При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка обнаруживается резкое ее утолщение, удлинение и расширение желудочных ямок. В эпителиальном слое находят признаки трансформации в кишечный эпителий, а также кисты. Могут обнаруживаться эрозии и геморрагии.
Основными клиническими проявлениями гипертрофического гастрита являются:
- боли в эпигастрии, нередко весьма интенсивные, возникающие вскоре после еды;
- изжога;
- отрыжка воздухом, пищей;
- часто рвота с примесью крови;
- анорексия;
- потеря массы тела;
- отечность стоп и кистей рук;
- диарея;
- гипопротеинемия;
- повышение или снижение секреции соляной кислоты;
- возможно сочетание с язвенной болезнью 12-перстной кишки.
Гипертрофированные складки слизистой оболочки следует дифференцировать от лимфомы желудка.
Хронический полипозный гастрит
Полипы являются следствием дисрегенераторной гиперплазии слизистой оболочки желудка.
Хронический полипозный гастрит характеризуется теми же клиническими проявлениями, что и хронический гастрит с секреторной недостаточностью. Иногда наблюдаются желудочные кровотечения. При рентгеноскопии желудка выявляются небольшие однородные дефекты наполнения, рельеф слизистой оболочки не изменен; при гастроскопическом исследовании обнаруживаются множественные полипы небольших размеров, которые располагаются преимущественно в антральном отделе желудка.
Формы
Выделяют две основные формы хронического гастрита:
- Хронический аутоиммунный гастрит (5% всех случаев хронического гастрита) связан с образованием антител к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору Касла. Его характерный признак - первичное развитие атрофических изменений (воспаление в сочетании с истончением слизистой оболочки, утратой желёз, метаплазией эпителия) слизистой оболочки фундального отдела желудка.
- Хронический гастрит, вызванный инфекцией Helicobacter pylori (95% всех случаев хронического гастрита). Структурные изменения слизистой оболочки желудка развиваются у всех инфицированных лиц.
Хронический гастрит может быть активным (в воспалительном инфильтрате содержатся мононуклеарные клетки и нейтрофилы) и неактивным (имеются только мононуклеарные клетки - лимфоциты, плазматические клетки и макрофаги), а также сопровождаться кишечной метаплазией (развивается во всех отделах желудка) или псевдопилорической метаплазией, представляющей собой замещение желёз фундального отдела слизеобразующими железами пилорического отдела.
В 1990 г. была предложена Сиднейская классификация хронического гастрита. Она учитывает морфологические изменения слизистой оболочки желудка (степень активности воспаления, выраженность атрофии и метаплазии эпителиальных клеток, наличие обсеменённое слизистой оболочки желудка микроорганизмами Helicobacter pylori), топографию (распространённость) поражения (антральный гастрит, гастрит тела желудка, пангастрит), этиологию заболевания (гастрит, связанный с Helicobacter pylori, аутоиммунный гастрит, идиопатический гастрит) и, кроме того, предполагает выделение особых форм хронического гастрита (гранулёматозный, эозинофильный, лимфоцитарный и реактивный). Сиднейская классификация хронического гастрита содержит и эндоскопический раздел, отражающий наряду с другими характеристиками и наличие эрозий слизистой оболочки желудка и субэпителиальных геморрагии.
Последняя классификация хронического гастрита была предложена в 1994 г. и получила название Хьюстонской. В этой классификации выделены следующие варианты заболевания:
- Неатрофический гастрит (синонимы: поверхностный, диффузный антральный, интерстициальный, гиперсекреторный, тип В);
- Атрофический гастрит:
- аутоиммунный (синонимы: тип А, диффузный тела желудка,
- ассоциированный с пернициозной анемией),
- мультифокальный (встречается в странах с высокой заболевасмостью раком желудка);
- Особые формы хронического гастрита:
- химический (синонимы: реактивный рефлюкс-гастрит, тип С),
- радиационный,
- лимфоцитарный (синонимы: вариолоформный, ассоциированный с целиакией),
- неинфекционный гранулёматозный (синоним - изолированный гранулёматоз),
- эозинофильный (синоним - аллергический),
- другие инфекционные формы, вызванные различными микроорганизмами, исключая Helicobacter pylori.
Члены рабочей группы указывают, что диагноз хронического гастрита должен быть первично описательным, а затем, если возможно, к нему добавляются этиологические факторы.
В классификации выделены следующие морфологические варианты изменений слизистой оболочки:
- Нормальная слизистая оболочка.
- Острый гастрит.
- Хронический гастрит - с выделением 4 степеней в зависимости от выраженности инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками (минимальный, незначительный, умеренный и выраженный).
- Кишечная метаплазия 3 типов.
- Тип 1 - полная или тонкокишечная.
- Тип 2 - неполная: бокаловидные клетки среди поверхностного эпителия желудка.
- Тип 3 - неполная метаплазия тонкокишечного типа с секрецией сульфомуцинов.
Выделяют также очаговую и распространенную метаплазию.
Морфологические проявления особых форм хронических гастритов следующие.
- Гранулематозный гастрит - характеризуется наличием эпителиовдно-клеточных гранулем, иногда с примесью гигантских многоядерных клеток в собственной пластинке слизистой оболочки. Гранулематозный гастрит обнаруживается при сарковдозе, болезни Крона, микозах, туберкулезе и инородных телах. Гранулематозный гастрит может быть изолированным, идиопатическим (неизвестной этиологии).
- Эозинофилъный гастрит - характеризуется выраженной инфильтрацией эозинофилами не только слизистой оболочки желудка, но и других слоев его стенки. Инфильтрация эозинофилами сочетается с отеком и полнокровием. Этиология этого варианта гастрита неизвестна. По данным исследований у 25% больных в анамнезе имеются указания на аллергию, бронхиальную астму, экзему, гиперчувствительность к пищевым белкам. Иногда заболевание является проявлением эозинофильного гастроэнтерита, который может развиваться в любом возрасте, при этом поражение слизистой оболочки тонкого кишечника сопровождается развитием синдрома мальабсорбции, поражение мышечных слоев - фиброзом и обструкцией кишки, серозной оболочки - асцитом.
При эозинофильном гастрите поражается преимущественно антральный отдел, наряду с эозинофилами встречаются полиморфноядерные лейкоциты, лимфоциты, макрофаги, IgE, плазматические клетки.
- Лимфоцитарный гастрит - характеризуется избирательной выраженной лимфоцитарной инфильтрацией желудочного эпителия; в собственной пластинке лимфоцитов и плазматических клеток сравнительно мало. О лимфоцитарном гастрите можно говорить, когда число лимфоцитов превышает 30:100 эпителиоцитов.
При эндоскопическом исследовании выявляются узелки, утолщенные складки, эрозии.
Этиология и патогенез этой форма гастрита неизвестны.
Предполагается, что в развитии хронического лимфоцитарного гастрита главную роль играет иммунный ответ на местное воздействие на слизистую оболочку желудка какого-то антигена (не исключается влияние хеликобактерной инфекции, предполагается также непереносимость глютена). Характерной особенностью хронического лимфоцитарного гастрита являются эрозии слизистой оболочки желудка.
При описании морфологических изменений слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите оценивают интенсивность воспаления, активность процесса, атрофию, кишечную метаплазию и выраженность обсеменения хеликобактерией. Эти основные морфологические изменения оценивают полуколичественно как слабые, умеренные и тяжелые. Выделяют также неспецифические и специфические непеременные изменения (их просто описывают, но степень выраженности не учитывают).
К неспецифическим изменениям относятся такие, как содержание слизи, дистрофия эпителия, отек, эрозии, фиброз, васкуляризация. Специфические непеременные изменения относятся к одному из специфических (особых) типов гастрита (гранулематозному, лимфоцитарному, эозинофильному, реактивному).
Эндоскопический раздел классификации
Эндоскопический раздел классификации также отражает локализацию изменений слизистой оболочки желудка (гастрит антрума, гастрит тела желудка, пангастрит) и предлагает для описания изменений следующие термины: отек; гиперемия (эритема); разрыхление; экссудация; эрозия (плоская, приподнятая); узловатость; гиперплазия складок; видимость сосудистой реакции; интрамуральные кровоизлияния; дуоденогастральный рефлюкс. Все эти описательные признаки хронического гастрита, выявляемые при эндоскопии, могут иметь полуколичественную оценку (степень тяжести - легкая, умеренная, тяжелая).
На основании этих описательных признаков определяются следующие эндоскопические категории гастритов:
- эритематозно-экссудативный (в широко распространенном представлении «поверхностный» гастрит);
- атрофический гастрит;
- геморрагический гастрит;
- гиперпластический гастрит.
Авторы классификации приводят примерные формулировки гистологических заключений: «аутоиммунный хронический пангастрит с преобладание тяжелой атрофии в фундальном отделе»; «ассоциированный с хеликобактерной инфекцией антральный хронический гастрит умеренной активности», «реактивный антральный гастрит, ассоциированный с желчью», «реактивный антральный с эрозиями гастрит, ассоциированный с нестероидными противовоспалительными препаратами».
В Сиднейской и Хьюстонской классификациях хронического гастрита отсутствует раздел «Состояние секреторной функции желудка», очень важный с практической точки зрения.
Диагностика хронического гастрита
При антральном хеликобактерном гастрите (ранняя стадия) выявляется следующая характерная симптоматика:
- язык чистый или слегка обложен у корня;
- локальная болезненность в пилородуоденальной зоне (в эпигастрии преимущественно справа);
- нижняя граница желудка, определяемая по шуму плеска, расположена нормально (на 3-4 см выше пупка);
- при выраженном обострении антрального гастрита возможно небольшое похудание.
При диффузной форме хронического хеликобактерного гастрита (поздняя стадия) объективное исследование выявляет следующую симптоматику (картина хронического гастрита с секреторной недостаточностью):
- снижение массы тела (обычно при длительном существовании болезни, развитии вторичного энтеритического синдрома и снижении внешнесекреторной функции поджелудочной железы);
- язык густо обложен;
- в углах рта трещины(«заеды»);
- умеренная диффузная болезненность в подложечной области;
- нижняя граница желудка, определяемая по шуму плеска, расположена ниже нормального уровня (на уровне пупка или ниже);
- нередко определяется урчание при пальпации толстого кишечника, может выявляться значительный метеоризм.
Лабораторная диагностика
В рамках общеклинического обследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, клинический анализ кала, анализ кала на скрытую кровь, определение группы крови и резус-принадлежности. Изменения лабораторных показателей не характерны для хронического гастрита. В случае атрофического гастрита, сочетающегося с В12-дефицитной анемией, возможны снижение содержания гемоглобина, увеличение цветового показателя эритроцитов, появление мегакариопитов.
Биохимические исследования крови: содержание общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, билирубина, трансаминаз, амилазы, сывороточного железа.
Выявление инфекции H. pylori проводят инвазивными (быстрый уреазный тест, морфологические методы) или неинвазивными [дыхательный тест, определение антител (AT) к H. pylori] методами.
[71], [72], [73], [74], [75], [76]
Дополнительные лабораторные исследования
- Исследование антител к париетальным клеткам желудка - обнаружение антител типично для хронического аутоиммунного гастрита, однако у некоторых больных, инфицированных H. pylori, в сыворотке крови также обнаруживают антитела к париетальным клеткам желудка.
- Исследование уровня пепсиногена I - снижение ниже порогового значения свидетельствует об атрофии тела желудка.
Инструментальные исследования
- Обязательные инструментальные исследования
ФЭГДС - основной метод подтверждения диагноза, поскольку позволяет провести гистологическое исследование биоптата. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка проводят для определения типа патоморфологических изменений и уточнения варианта гастрита, а при невозможности проведения неинвазивных тестов на выявление H. pylori - для исследования биоптатов на предмет его наличия.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, поджелудочной железы, жёлчного пузыря - для диагностики сопутствующей патологии органов гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.
Рентгенологическое, гастроскопическое и гистологическое исследования
Диагностика хеликобактерной инфекции
- Цитологическое исследование
Для цитологического исследования используют мазки-отпечатки биоптатов слизистой оболочки желудка (антрального отдела) при гастроскопии. Биоптат необходимо брать из участков с наибольшей гиперемией и отеком, но не из дна эрозий или язв. Затем мазки высушиваются и окрашиваются по методу Романовского-Гимзы. Хеликобактерии располагаются в слизи, имеют спиралевидную, изогнутую форму, бывают S-образной формы.
Выделяют три степени обсемененности хеликобактериями:
- слабая (+) - до 20 микробных тел в поле зрения;
- средняя (++) - до 50 микробных тел в поле зрения;
- высокая (+++) - более 50 микробных тел в поле зрения.
Используемое увеличение микроскопа х 360.
Уреазный тест
Уреазный тест определения хеликобактерии основан на следующем принципе.
Хеликобактерии выделяют фермент уреазу, под влиянием которой мочевина, содержащаяся в желудке, разлагается с выделением аммония:
Образующийся в результате реакции ион аммония значительно увеличивает рН среды, что можно констатировать с помощью индикатора, а, значит, и отметить визуально по изменению ее окраски.
Для выявления хеликобактерной инфекции применяется экспресс-уреазный метод. Экспресс-набор содержит мочевину, бактериостатический агент и фенол-рот в качестве индикатора рН (индикатор меняет цвет от желтого к малиновому при сдвиге реакции в щелочную сторону).
Биоптат слизистой оболочки желудка, полученный при гастроскопии, помещают в среду экспресс-набора.
При наличии в биоптате хеликобактерий среда приобретает малиновую окраску. Время появления малиновой окраски косвенно указывает на количество хеликобактерий.
- (+) - незначительная инфицированность (малиновое окрашивание к концу суток);
- (++) - умеренная инфицированность (малиновое окрашивание в течение 2 ч);
- (+++) - значительная инфицированность (малиновое окрашивание появляется в течение первого часа);
- (-) - результат отрицательный (малиновое окрашивание наступает позже, чем через сутки).
Зарубежные фирмы выпускают тест-системы для определения хеликобактерий уреазным методом (де-нол-тест фирмы «Яманучи», CLO-тест - Австралия и др.).
С-уреазный дыхательный тест
Метод основан на том, что принятая внутрь мочевина, меченная 13С, под влиянием уреазы хеликобактерий разлагается с образованием аммиака и СO2. В выдыхаемом СO2 определяется содержание 13С и по его уровню делается заключение об инфицированности хеликобактериями.
Исследование поводится натощак. Вначале в пластиковые пробирки с интервалом в 1 минуту берутся две фоновые пробы выдыхаемого воздуха. Затем больной принимает внутрь легкий пробный завтрак (молоко, сок) и тестовый субстрат (водный раствор мочевины, меченной 13С). Затем в течение 1 ч с интервалами 15 минут берут 4 пробы выдыхаемого воздуха.
Содержание 13С в выдыхаемом воздухе определяется с помощью масс-спектрометра. В зависимости от процентного содержания изотопа 13C в выдыхаемом воздухе различают 4 степени инфицированности хеликобактериями:
- менее 3.5% - легкая;
- 3.5-6.4% - средняя;
- 6.5-9.4% - тяжелая;
- более 9.5% - крайне тяжелая.
В норме содержание 13С в выдыхаемом воздухе не превышает 1% от общего количества СO2.
Метод чрезвычайно дорог и пока мало доступен.
[85], [86], [87], [88], [89], [90], [91],
Микробиологический метод
Посевы для определения хеликобактерий производят с биоптатов слизистой оболочки желудка. Инкубация посевов осуществляется в микроаэрофильных условиях при содержании кислорода не более 5%. Для создания такой среды применяются специальные газогенераторные химические пакеты. Для роста хеликобактерий используются специальные кровяные питательные среды. Через 3-5 суток на питательной среде появляются мелкие, круглые, прозрачные, росинчатые колонии хеликобактерий. Затем производится идентификация выделенной культуры.
Гистологический метод
Материалом служат биоптаты слизистой оболочки желудка в местах наиболее выраженного воспаления.
Готовятся тонкие срезы и препараты окрашиваются гематоксилином и эозином или по методу Романовского-Гимзы. Хеликобактерий выявляются в виде спиралеобразных, S-образных бактерий.
В последние годы появились наиболее точные методы идентификации хеликобактерий. К ним относится иммунохимический метод с моноклональными антителами. В настоящее время существуют коммерческие наборы, позволяющие использовать обычный биопсийный материал, фиксированный в формалине и залитый в парафин. Моноклональные антитела, входящие в эти наборы, работают при разведении 1:200 000 и избирательно окрашивают только хеликобактерии.
В последнее время стали использоваться методы выявления хеликобактерии с использованием гибридизации ДНК в обычных парафиновых срезах.
Иммунологические методы
Через 3-4 недели после инфицирования хеликобакгериями слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки в крови больных появляются антитела к хеликобактериям. Эти антитела определяются методом иммуноферментного анализа.
С помощью этого метода выявляются антитела IgG, IgA, IgM-классов в крови и секреторные IgA, IgM в слюне и желудочном соке.
Тест остается положительным в течение месяца после успешной ликвидации хеликобактерии.
Исследование секреторной функции желудка
При хроническом хеликобакгерном гастрите секреторная функция желудка может быть изменена, но выраженность изменений зависит от стадии гастрита. При антральном гастрите (ранняя стадия хеликобактерного гастрита) кислотообразовательная и пепсинообразовательная функции в норме или чаще повышены, при пангастрите (поздняя стадия) - снижены, но состояния ахлоргидрии, как правило, не бывает.
В настоящее время существует три основных метода определения кислотообразующей функции желудка:
- внутрижелудочная рН-метрия;
- фракционное исследование желудочного сока с помощью тонкого зонда с применением стимуляторов желудочной секреции;
- беззондовые методы - определение кислотности с помощью ионообменных смол («Ацидотест»). Беззондовые методы малоинформативны и в настоящее время применяются редко.
Фракционное исследование желудочного сока
Метод позволяет исследовать желудочную секрецию в течение продолжительного времени, а также получить представление о ее характере в сложнорефлекторной фазе (ответ на механический раздражитель в желудке - желудочный зонд) и нейрогуморальной фазе (реакция на энтеральный или парентеральный раздражитель). В связи с этим выделяют два этапа фракционного желудочного зондирования:
- определение базальной секреции;
- определение последовательной (стимулированной) секреции.
Первый этап - определение базальной секреции - производится следующим образом. Утром натощак больному вводят в желудок тонкий зонд, удаляют все содержимое желудка и затем в течение часа каждые 15 мин аспирируют желудочный сок.
Суммарный объем этих порций в мл и представляет собой объем базальной секреции желудочного сока. В каждой порции определяют также содержание общей и свободной соляной кислоты и пепсина.
Второй этап - последовательная стимулированная секреция - представляет собой определение секреторной функции желудка каждые 15 мин после подкожного введения гистамина (он стимулирует желудочную секрецию). Во избежание побочных действий гистамина больному предварительно вводят 2 мл 2% раствора супрастина (после получения 3 порции базальной секреции, т.е. за 30 мин до начала второго этапа исследования желудочной секреции). После введения гистамина собирают желудочный сок каждые 15 минут в течение 1 ч.
Различают субмаксимальный и максимальный гистаминовый тесты. Для субмаксимальной стимуляции гистамин вводят в дозе 0.008 мг/кг массы тела, для максимальной - 0.025 мг/кг массы тела. Максимальный гистаминовый тест применяется редко из-за выраженных побочных действий.
Широко используется в качестве стимулятора желудочной секреции также пентагастрин или тетрагастрин в дозе 6 мг/кг массы тела. Переносимость препаратов гастрина хорошая, они более предпочтительны по сравнению с гистамином. Другие стимуляторы желудочной секреции - так называемые псроральные завтраки применяются редко (завтрак по Лепорскому - 200 мл капустного сока; по Петровой - 300 мл 7% капустного отвара; по Зимницкому - 300 мл мясного бульона; по Эрману - 300 мл 5% раствора спирта; по Качу и Кальку - 0.5 г кофеина на 300 мл воды).
Определяют следующие показатели желудочной секреции:
- объем сока натощак;
- объем сока в течение часа до стимуляции (базальная секреция);
- объем сока в течение часа после стимуляции гистамином или пентагастрином;
- общую кислотность, свободную соляную кислоту и содержание пепсина;
- рН желудочного сока.
Продукцию соляной кислоты вычисляют за 1 ч (дебит-час) и выражают в мэкв/ч или мг/ч.
После применения гистамина секреторный эффект начинается через 7-10 мин, достигает максимума через 20-30 мин. и продолжается около 1-1.5 ч. Приблизительно также действует пентагастрин.
Внутрижелудочная рН-метрия
В основе метода внутрижелудочной рН-метрии лежит определение концентрации свободных водородных ионов в желудочном содержимом, что позволяет сделать заключение о кислотообразовательной функции желудка. Внутрижелудочная рН-метрия имеет ряд преимуществ по сравнению с вышеизложенным фракционным аспирационно-титрационным методом:
- при исследовании кислотности желудочного сока применяются для тестирования реактивы-индикаторы, имеющие низкую чувствительность, поэтому иногда состояние, расцениваемое как анацадное, на самом деле таковому не соответствует. Этого недостатка лишен метод рН-метрии;
- в отличие отаспирационно-титрационного метода рН-метрия позволяет судить о кислотообразующей функции у больных с резецированным желудком, а также позволяет диагностировать забросы кислого содержимого желудка в пищевод (гастроэзофагальный рефлюкс).
Внутрижелудочная рН-метрия выполняется с помощью комплекса «Гастроскан-24» (РФ), позволяющего определить рН в пищеводе, желудке и 12-перстной кишке в течение суток, изучить влияние на кислотообразующую функцию желудка различных лекарственных средств.
Согласно А. С. Логинову (1986), рН желудочного содержимого в теле желудка составляет 1.3-1.7 (нормацидитас); рН в пределах 1.7-3.0 указывает на гипоацидное состояние; рН более 3.0 свидетельствует об анацидном состоянии; величины рН < 1.3 характерны для гиперацидного состояния.
В пилорическом отделе при нормальной кислотообразующей функции желудка рН < 2.5.
При выявлении анацадного состояния большое значение имеет выяснение его характера - истинная ли это ахлоргидрия (обусловленная атрофией слизистой оболочки желудка) или ложная (обусловленная торможением кислотообразования). Для этого определяют рН желудочного содержимого после максимальной стимуляции гистамином или пентагастрином. Сохранение анацидного состояния после максимальной стимуляции указывает на истинную ахлоргидрию.
Беззондовые методы изучения секреторной функции желудка
Беззондовые методы изучения секреторной функции желудка малоинформативны, позволяют сделать только ориентировочное суждение о ней. Эти методы используются в ситуациях, когда противопоказано зондирование желудка: декомпенсированные пороки; ИБС; гипертоническая болезнь; аневризма аорты; стеноз пищевода; заболевания легких с дыхательной недостаточностью и др.
Десмоидноя проба. Соли основана на способности желудочного сока переваривать кетгут. Больной натощак проглатывает мешочек с метиленовым синим, затянутый кетгутом. После этого собирают мочу через 3, 5, 20 часов. Интенсивное окрашивание всех трех порций свидетельствует о гиперацидном состоянии, второй и третьей - о нормальной кислотности; окрашивание лишь одной порции мочи указывает на ахлоргидрию.
Метод ионообменных смол - основан на способности ионов индикатора (низкомолекулярного соединения, связанного с ионообменной смолой) обмениваться в желудке на такое же количество водородных ионов соляной кислоты. При этом индикатор освобождается из смолы, всасывается в кишечнике и выделяется с мочой, где и обнаруживается.
Определение уропепсина в моче косвенно позволяет судить о ферментообразующей функции желудка (пептической активности желудочного сока). В норме с мочой выделяется за сутки 0.4-1.0 мг уропепсина.
Общий, биохимический, иммунологический анализы крови
Существенных изменений общего, биохимического, иммунологического анализов крови у больных хроническим хеликобактерным гастритом не отмечается.
Диагностика хронического аутоиммунного гастрита
Хронический гастрит, морфологическим субстратом которою является воспаление слизистой оболочки желудка, протекает без каких-либо клинических проявлений. Диагноз хронического гастрита следует основывать не на клинической картине, а на результатах лабораторных и инструментальных исследований (в первую очередь морфологического исследования слизистой оболочки желудка).
Объективное исследование больных
Общее состояние удовлетворительное, но при выраженной атрофии слизистой оболочки желудка и ахлоргидрии значительно нарушается пищеварение в тонком кишечнике и появляются следующие характерные симптомы:
- похудание;
- сухость кожи, иногда ее потемнение вследствие развития гипокортицизма (кожа пигментирована в области сосков, лица, ладонных складок, шеи, половых органов);
- бледность кожи (вследствие анемии);
- признаки поливитаминоза (дефицит витамина А - сухость кожи, ухудшение зрения; дефицит витамина С - кровоточивость и разрыхление десен; дефицит витамина В2 - «заеды» в углах рта; дефицит витамина РР - дерматит; поносы);
- выпадение волос, ломкость ногтей;
- возможно снижение АД (за счет гипокортицизма), могут появиться дистрофические изменения в миокарде;
- язык обложен;
- разлитая болезненность в областиэпигастрия;
- при развитии кишечной диспепсии болезненность и урчание при пальпации околопупочной и илеоцекальной области;
- может определяться опущение большой кривизны желудка.
Рентгенологическое, гастроскопическое и гистологическое исследования
При рентгеноскопии желудка обнаруживается уменьшение выраженности складок слизистой оболочки желудка.
Гастроскопия выявляет следующие характерные изменения:
- складки слизистой оболочки значительно ниже, чем внорме, в далеко зашедших случаях атрофии они могут вообще отсутствовать;
- слизистая оболочка желудка истончена, атрофична, бледна, сквозь нее хорошо виден сосудистый рисунок;
- часто можно видеть избыточное количество слизи, что связано с увеличением количества слизеобразующих клеток;
- привратник зияет, содержимое желудка сбрасывается в 12-перхтную кишку, перистальтика желудка вялая, слизь задерживается на стенках желудка;
- антральный отдел желудка при аутоиммунном гастрите практически не изменен;
- крайне редко при аутоиммунном гастрите можно увидеть эрозии слизистой оболочки, в этом случае можно предполагать сочетание хеликобактерного и аутоиммунного гастрита и необходимо произвести исследование биоптатов на наличие хеликобактерий.
При гистологическом исследовании в фундальном отделе желудка обнаруживается атрофия слизистой оболочки желудка с прогрессирующей утратой специализированных желез и замещением их псевдопилорическими железами и кишечным эпителием. Антральный отдел в отличие от хронического хеликобактерного гастрита сохраняет свое строение, но определяется гистологическая картина поверхностного гастрита, имеющего тенденцию к обратному развитию. По данным исследований антральный гастрит сочетается с атрофическим фундальным гастритом у 36% больных В12-дефицитной анемией, причем он может быть и атрофическим у отдельных больных. Возможно, это обусловлено аутоиммунным характером поражения пилорического отдела, так как его слизистая оболочка весьма резистентна к колонизации хеликобактерий.
Характерным признаком хронического аутоиммунного гастрита является гиперплазия гастринпродуцирующих клеток пилорических желез.
Л. И. Аруин указывает на специфичные особенности мононуклеарной инфильтрации для хронического аутоиммунного гастрита:
- шестикратное повышение содержания В-лимфоцитов и Т-хелперов;
- резкое снижение количества IgA-плазмоцитов и значительное повышение числа IgG-плазматических клеток.
Локальное преобладание IgG свидетельствует о преимущественном вовлечении местных гуморальных иммунных механизмов.
Аутоиммунный гастрит в фундальном отделе при тяжелом поражении слизистой оболочки желудка и у больных в возрасте старше 50 лет приобретает наклонность к быстрому прогрессированию. В антральном отделе, напротив, наблюдается стабилизация и даже возможно обратное развитие воспалительного процесса с исчезновением круглоклеточной воспалительной инфильтрации.
Исследования указывают, что в теле желудка при аутоиммунном гастрите с течением времени воспалительная инфильтрация также уменьшается и доминирующее значение начинает приобретать атрофия слизистой оболочки желудка.
Состояние секреторной функции желудка
Для исследования секреторной функции желудка у больных хроническим аутоиммунным гастритом применяются те же методы, что изложены выше (в разделе, посвященном хроническому хеликобакгсрному гастриту). Для хронического аутоиммунного гастрита характерно резкое снижение кислото- и пепсинообразовательной функции, при наиболее тяжелом течении заболевания ахлоргидрия.
Иммунологический анализ крови
У больных аутоиммунным гастритом закономерно обнаруживаются в крови аутоантитела к париетальным клеткам и гастрому-копротеину. Аутоантитела к микросомальной фракции париетальных клеток являются специфичными для аутоиммунного хронического гастрита. Антитела к гастромукопротеину блокируют связывание витамина В12 с гастромукопротеином, кроме того, возможно образование антител к витамину В12.
Обнаруживаются также антитела к гастринсвязывающим белкам, они блокируют рецепторы гастрина. У 1/3 больных аутоиммунным гастритом выявлены антитела к Н+К-АТФ-азе, обеспечивающей функцию протонового насоса при секреции соляной кислоты. Этим антителам придается ведущая роль в развитии гипо- и ахлоргидрии.
В ряде случаев при хроническом аутоиммунном гастрите наблюдается снижение содержания в крови Т-лимфоцитов супрессоров, увеличение - Т-лимфоцитов хелперов и иммуноглобулинов, появление в крови циркулирующих иммунных комплексов.
Общий и биохимический анализ крови
При развитии B12-дефицитной анемии отмечается снижение содержания в крови гемоглобина и эритроцитов, повышение цветного показателя, лейкопения, тромбоцитопения.
Биохимический анализ крови характеризуется гипербилирубинемией, умеренно выраженной (при развитии гемолиза у больных с В12-дефицитной анемией), повышением содержания в крови у-глобулинов.
Что нужно обследовать?
Какие анализы необходимы?
Дифференциальная диагностика
Кроме хронического гастрита дополнительно выделяют так называемые функциональные расстройства желудка (дифференциальный диагноз крайне затруднителен, поскольку для этого необходимы множественная биопсия и проведение целого комплекса других лабораторных и инструментальных исследований).
Хронический атрофический гастрит необходимо дифференцировать от язвенной болезни желудка со сниженной секреторной функцией, доброкачественных и злокачественных опухолей желудка. Наиболее ответственной задачей является дифференциальный диагноз с раком желудка. Трудности возникают при эндофитном росте опухоли. Для правильной диагностики используют комплексное рентгеноэндоскопическое исследование со множественной прицельной биопсией из наиболее изменённых участков слизистой оболочки. В неясных случаях проводят динамическое наблюдение с повторным проведением ФЭГДС с биопсией. В этих случаях эффективно эндоскопическое УЗИ.
Показания к консультации специалистов
- Онколог - при выявлении рака желудка.
- Гематолог - при необходимости уточнения диагноза сопутствующей анемии в рамках хронического аутоиммунного гастрита.
К кому обратиться?
Лечение хронического гастрита
Цели лечения хронического гастрита - предотвращение развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка - кишечной метаплазии и дисплазии слизистой оболочки.
Критерии оценки эффективности терапии: эрадикация H. pylori, уменьшение признаков активности гастрита, отсутствие прогрессирования атрофических изменений.
Показания к госпитализации
Хронический гастрит не служит показанием к госпитализации. Госпитализация показана только при необходимости проведения сложного обследования и затруднениях в дифференциальном диагнозе. При аутоиммунном гастрите госпитализация необходима по поводу В12-дефицитной анемии.
Режим
Желательно отказаться от курения, поскольку выявлена корреляция между курением и тяжестью метаплазии слизистой оболочки желудка по кишечному типу. Следует прекратить приём лекарственных препаратов, оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку желудка (например, НПВП).
Диета
Не имеет самостоятельного значения как лечебная мера при хроническом гастрите.
Лекарственная терапия хронического гастрита
[97], [98], [99], [100], [101]
Хронический неатрофический гастрит
Эрадикация Н. pylori при его выявлении. Эрадикация показана больным, имеющим наследственную предрасположенность к раку желудка или нуждающимся в приёме НПВП. Применение антисекреторных препаратов, прокинетиков и препаратов с цитопротективным эффектом (сукральфат, субцитрат коллоидного висмута) целесообразно при синдроме функциональной диспепсии на фоне хронического гастрита.
Хронический атрофический гастрит
- При выявлении этиологической роли Н. pylori – эрадикационная терапия.
- Лечение В12-дефицитной анемии.
Дальнейшее ведение больного
Принципиальное значение имеет диагностика результата эрадикационной терапии Н. pylori, в связи с чем спустя 4-8 нед после этого курса лечения следует провести обследование на наличие Н. pylori. Больные с атрофией тела желудка или тела желудка и антрального отдела, особенно с наличием предраковых изменений слизистой оболочки, подлежат диспансерному наблюдению с проведением 1 раз в 1-2 года эндоскопического исследования с гистологической оценкой биоптатов слизистой оболочки.
Обучение больного
Необходимо посоветовать больному избегать приёма НПВП. Больного следует убедить в необходимости строгого соблюдения рекомендованного режима приёма лекарственных средств, несмотря на то, что в некоторых случаях количество препаратов может показаться больному чрезмерным.
Следует проинформировать больного о возможных осложнениях хронического гастрита и их клинических проявлениях (язвенная болезнь, рак желудка). При наличии вероятности пернициозной анемии больной (или его родственники, особенно если пациент пожилого и старческого возраста) должен знать её основные клинические проявления для своевременного обращения к врачу.
Дополнительно о лечении
Лекарства
Прогноз
Прогноз хронического гастрита обычно благоприятный. Опасность представляют предраковые изменения слизистой оболочки (кишечная метаплазия и дисплазия) на фоне атрофического гастрита. Своевременное лечение развивающейся при хроническом атрофическом аутоиммунном гастрите пернициозной анемии в подавляющем большинстве случаев позволяет предотвратить неблагоприятное для пациента развитие событий.
[112]