Идиопатический фиброзирующий альвеолит - Диагностика

Лабораторные данные

1. Общий анализ крови - количество эритроцитов и показатели гемоглобина чаще всего нормальные, однако, при развитии выраженной дыхательной недостаточности появляется эритроцитоз и повышается уровень гемоглобина. У 25% больных возможна легкая степень нормохромной анемии. Количество лейкоцитов нормальное или умеренно повышено, при остром течении заболевания наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Характерно увеличение СОЭ, наиболее выраженное при высокой активности воспалительного процесса.
2. Общий анализ мочи без существенных изменений. При развитии декомпенсированного легочного сердца обнаруживается умеренная протеинурия, микрогематурия.
3. Биохимический анализ крови - отмечается повышение содержания в крови серомукоида, гаптоглобина, а2- и у-глобулинов (эти показатели отражают активность патологического процесса). Характерным является также увеличение уровня ЛДГ, источником которой являются альвеолярные макрофаги и альвеолоциты 2 типа. Уровни ЛДГ коррелируют с активностью патологического процесса в легких.

Важным маркером активности идиопатического фиброзирующего альвеолита является повышение в сыворотке крови уровня гликопротеинов сурфакганга А и D, что обусловлено резким повышением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны.

При развитии декомпенсированного легочного сердца возможно умеренное повышение содержания в крови билирубина, аланиновой аминотрансферазы, гамма-глютамилтранспептидазы.

4. Иммунологический анализ крови - характерно уменьшение количества Т-лимфоцитов-супрессоров и повышение Т-хелперов, увеличение общего уровня иммуноглобулинов и криоглобулинов, повышенные титры ревматоидного и антинуклеарного факторов, возможно появление противолегочных антител, циркулирующих иммунных комплексов. Указанные изменения отражают интенсивность аутоиммунных процессов и воспаления интерстиция легких.

В последние годы большое значение придают определению в крови муцин-антигенов, которые отражают как интенсивность воспаления в легочном интерстиции, так и выраженность аутоиммунных процессов. Муцины - это поверхностные гликопротеины, которые обеспечивают «склеивание», объединение эпителиальных клеток (в том числе альвеолоцитов) и образование монослоя. Уровень муцинов в крови отражает гиперплазию и гипертрофию альвеолоцитов 2 типа и их повышенную муцинообразовательную функцию. Кроме того, муцины могут продуцироваться бокаловидными клетками эпителия бронхов и секреторными клетками желез подслизистого слоя. Муцины являются маркерами активности патологического процесса и выраженности аутоиммунных реакций. В сыворотке крови при идиопатическом фиброзирующем альвеолите обнаруживаются муцин-антигены SSEA-1, KL-6, 3EG5 .

5. Исследование лаважной жидкости бронхов (полученной при промывании бронхов) - значительно повышено количество нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, альвеолярных макрофагов, увеличена активность проклитических ферментов эластазы и коллагеназы (на поздних стадиях идиопатического фиброзирующего альвеолита возможно снижение активности протеолиза), значительно повышено содержание иммунных комплексов, IgG.

Характерным для активно текущего альвеолита является нейтрофильно-эозинофильная ассоциация и выраженный лимфоцитоз. Выраженная эозинофилия бронхиальной лаважной жидкости наблюдается у больных с неблагоприятным прогнозом и плохим ответом на лечение глюкокортикоидами. На цитологический состав бронхиальной лаважной жидкости оказывает влияние курение: у курящих число альвеолярных макрофагов, нейтрофилов, эозинофилов значительно выше по сравнению с некурящими пациентами.

Большое значение имеет определение в лаважной жидкости бронхов липидов и некоторых протеинов, отражающих синтез и функционирование сурфактанта. Установлены следующие изменения:

• снижается общий уровень фосфолипидов (чем ниже их уровень, тем хуже прогноз);
• меняется фракционный состав общих фосфолипидов (уменьшается отношение фосфатидилгликоля к фосфатидилинозитолу);
• снижается содержание протеинсурфактанта-А (этот признак коррелирует с активностью альвеолита).

Об активности воспалительного процесса при идиопатическом фиброзирующем альвеолите свидетельствует также высокая концентрация в лаважной бронхиальной жидкости следующих ее компонентов:

• муцин-антигенов KL-6 - продуктов секреции альвеолоцитов 2 типа;
• проколлаген-3 пептидазы (секретируется фибробластами);
• эластазы (продуцируется нейтрофильными клетками);
• гистамина и триптазы (выделяются при дегрануляции тучных клеток);
• ангиотензинпревращающего фермента (продуцируется эндотелиальными клетками);
• фибронектина и витронектина - компонентов внеклеточного матрикса.

6. Анализ мокроты - существенных изменений нет. При присоединении хронического бронхита повышено количество нейтрофильных лейкоцитов.

Инструментальные исследования

Рентгенография легких - важнейший диагностический метод при идиопатическом фиброзирующем альвеолите. Обнаруживаются двусторонние изменения преимущественно в нижних отделах легких.

Μ. Μ. Илькович (1998) наделяет три варианта рентгенологических изменений при идиопатическом фиброзирующем альвеолите:

• преимущественное поражение интерстициальной ткани легких (муральный вариант);
• преимущественное поражение альвеол (десквамативный вариант);
• рентгенологическая картина, соответствующая «сотовому легкому».

Вариант с преимущественным поражением интерстициальной ткани характеризуется на начальных этапах болезни понижением прозрачности легких по типу «матового стекла», некоторым уменьшением объема нижних долей легких, снижением структурности корней, сетчатой деформацией легочного рисунка, перибронхиально-периваскулярными муфтообразными изменениями. По мере прогрессирования ИФА на фоне грубой тяжистости и перестройки легочного рисунка появляются округлые кистозные просветления диаметром 0.5-2 см («сотовое легкое»). На поздних стадиях идиопатического фиброзирующего альвеолита возможна трахеомегалия и отклонение трахеи вправо.

Вариант с преимущественным поражением альвеол (десквамативный вариант) характеризуется двусторонними инфильтративны-ми затемнениями различной выраженности и протяженности.

При формировании легочной гипертензии появляется расширение основных ветвей легочной артерии.

Johnson и соавт. (1997) считают наиболее характерными для идиопатического фиброзирующего альвеолита следующие рентгенологические признаки:

• очерченные узелково-линейные затемнения (51%);
• изменения по типу «сотового легкого» (15%);
• изменения по типу «матового стекла» (5%).

Компьютерная томография легких является, высокоинформативным методом диагностики поражения легких при идиопатическом фиброзирующем альвеолите и позволяет выявить изменения легочного интерстиция на той стадии заболевания, когда обычная рентгенография легких их не обнаруживает.

Наиболее характерными признаками идиопатического фиброзирующего альвеолита при компьютерной томографии легких являются:

• неравномерное утолщение межальвеолярных и межлобулярных перегородок (картина сетчатости легкого, наиболее выраженная в субплевральных и базальных отделах легких);
• снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла» (этот признак выявляется при минимальном утолщении альвеолярных стенок, интерстиция или частичном заполнении альвеол клетками, жидкостью, детритом);
• признаки «сотового легкого» (выявляются в 90% случаев) в виде воздушных ячеек размером от 2 до 20 мм в диаметре (определяются значительно раньше, чем при рентгенографии легких).

Ангиопульмонография - позволяет судить о состоянии легочного кровотока у больных идиопатическим фиброзирующем альвеолитом. Выявляются расширения центральных ветвей легочной артерии, сужение и нечеткие их контуры на периферии, замедление артериальной фазы кровотока, наличие участков быстрого артерио-венозного шунтирования, ускоренное контрастирование венозного русла.

Сцинтиграфическое исследование легких с радиоактивным Ga - метод позволяет судить об активности альвеолита, так как данный изотоп концентрируется в измененных воспалением тканях. Галий связывается с рецепторами трансферрина, которые экспрессируются только на мембранах активных альвеолярных макрофагов и поэтому более интенсивное накопление галия наблюдается при активном альвеолите. Коэффициент накопления изотопа зависит от выраженности альвеолита и не зависит от его распространенности.

Позитронное томографическое сканирование легких после ингаляции диэтилен-триаминпентаацетата, меченного технецием-99 С-Тс-ДТРА) - позволяет оценить проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны и выявить диффузное альвеолярное повреждение. При выраженном активном воспалительном процессе время полувыведения изотопа (Т1/2) значительно снижено.

Бронхоскопия - не играет существенной роли в диагностике идиопатического фиброзирующего альвеолита. При бронхоскопии может выявляться картина умеренного катарального бронхита.

Исследование функции внешнего дыхания. Для идиопатического фиброзирующего альвеолита характерен симптомокомплекс нарушений вентиляционной способности легких:

• увеличение частоты дыхания;
• уменьшение объема вдоха;
• снижение ЖЕЛ, остаточного объема легких, общей емкости легких;
• увеличение эластического сопротивления легких;
• снижение диффузионной способности легких;
• отсутствие нарушений бронхиальной проходимости или мало выраженные ее изменения.

Следует отметить, что показатели спирографии на ранних стадиях заболевания могут оказаться нормальными, но в то же время может иметь место снижение величин общей емкости легких, функциональной остаточной емкости и остаточного объема, что выявляют с помощью бодиплетизмографии или метода разведения газов. Снижение общей емкости легких коррелирует с выраженностью воспалительной реакции в легочной ткани и, к сожалению, с неблагоприятным прогнозом.

Высоко чувствительным методом на ранней стадии ИФА является анализ кривой давление-объем (путем измерения давления в средней трети пищевода, что соответствует внутриплевральному давлению, с последующей записью давления и объема легких в диапазоне всей ЖЕЛ). С помощью этой методики выявляется снижение растяжимости легких и уменьшение объема легких.

Большое значение имеет также определение диффузионной способности легких, которая изучается с помощью метода однократного вдоха тест-газа (окись углерода) с задержкой дыхания. В последние годы используется методика однократного вдоха окиси углерода без задержки дыхания с постепенным плавным выдохом. Для идиопатического фиброзирующего альвеолита характерно снижение диффузионной способности легких, что обусловлено уменьшением легочных объемов, утолщением альвеолярно-капиллярной мембраны, уменьшением капиллярной сети.

При выраженном прогрессировании патологического процесса при идиопатическом фиброзирующем альвеолите могут формироваться обструктивные нарушения на уровне периферических дыхательных путей, что может проявиться снижением показателей объема форсированного выдоха за первую секунду.

Следует заметить, что изучение функциональной способности легких следует проводить не только в покое, но и в ходе физической нагрузки, что особенно важно для выявления нарушений на ранней стадии заболевания.

Исследование газового состава артериальной крови. На ранних этапах заболевания только при физической нагрузке наблюдается снижение парциального напряжения кислорода, но по мере прогрессировании заболевания гипоксемия выявляется и в покое. В терминальной стадии идиопатического фиброзирующего альвеолита развивается гиперкапния (резко выраженное увеличение насыщенности крови углекислотой).

Открытая биопсия легких - этот метод считается «золотым стандартом» диагностики идиопатического фиброзирующего альвеолита. Информативность метода превышает 94%. Биопсия производится из нескольких участков легких - с наибольшими и наименьшими изменениями по данным рентгенографии и компьютерной томографии легких. Рекомендуется брать 2-4 образца из верхней и нижней долей легкого. Биоптаты подвергаются морфологическому, бактериологическому, вирусологическому, иммунофлюоресцентному, иммуногастохимическому и электронно-микроскопическому исследованиям. С помощью этих методов выявляются типичные для идиопатического фиброзирующего альвеолита изменения.

В последние годы все большее распространение получает телевидеосопровождаемая биопсия легких.

Для диагностики идиопатического фиброзирующего альвеолита предложена также чрескожная пункционная биопсия легких, информативность которой около 90%, но число осложнений (прежде всего пневмоторакс) составляет около 30%.

Трансбронхиальная биопсия легких применяется редко в связи с ее небольшой информативностью в диагностике идиопатического фиброзирующего альвеолита, однако имеет значение для дифференциальной диагностики с саркоидозом, облитерирующим бронхиолитом, бронхогенным раком.

ЭКГ - определяются изменения, характерные для хронического легочного сердца (признаки гипертрофии миокарда правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо).

Диагностические критерии идиопатического фиброзирующего альвеолита

Основными критериями, позволяющими поставить диагноз идиопатического фиброзирующего альвеолита, можно считать следующие:

• прогрессирующая одышка (не обусловленная каким-либо другим заболеванием);
• диффузный серо-пепельный цианоз;
• укорочение фаз вдоха и выдоха;
• постоянная «нежная» крепитация, выслушиваемая над обоими легкими;
• преимущественно интерстициальные изменения в обоих легких,
• двусторонние инфильтративные затемнения различной выраженности и протяженности, картина «сотового легкого» при рентгенологическом исследованим легких);
• рестриктивный тип дыхательной недостаточности (по данным спирографии);
• гипоксия без гиперкапнии в покое или только при физической нагрузке;
• характерная морфологическая картина биоптатов легких;
• отсутствие связи появления названных критериев с каким-либо достоверным этиологическим фактором.

Дифференциальный диагноз

Наиболее часто идиопатический фиброзирующий альвеолит приходится дифференцировать со следующими заболеваниями.

1. Синдром фиброзирующего альвеолита при диффузных болезнях соединительной ткани. Признаками, отличающими этот синдром от идиопатического фиброзирующего альвеолита, являются:
   • наличие выраженных системных проявлений (поражение кожи, почек, мышц, суставов, нервной системы); клинические особенности этих проявлений характерны для определенных нозологических форм диффузных болезней соединительной ткани;
   • частое наличие синдрома полисерозита (особенно при системной красной волчанке);
   • суставной синдром;
   • определение в крови аутоантител, специфичных для определенных нозологических форм диффузных болезней соединительной ткани (антинуклеарных антител при системной красной волчанке, ревматоидного фактора - при ревматоидном артрите и т.д.);
   • отсутствие неуклонно прогрессирующей одышки.
2. Саркоидоз легких от идиопатического фиброзирующего альвеолита отличается следующими характерными особенностями:
   • системностью поражения (чаще всего поражаются прикорневые лимфатические узлы, легкие, кожа, суставы, реже - печень, селезенка, сердце, нервная и эндокринная системы);
   • наличием синдрома Лефгрена (сочетание лифорадки, узловатой эритемы, полиартрита);
   • положительной реакцией Квейма (см. «Саркоидоз»);
   • повышением в крови уровня ангиотензинпревращающего фермента;
   • отсутствием тяжелой прогрессирующей дыхательной недостаточности рестриктивного типа (у некоторых больных возможны умеренные ее проявления);
   • относительно доброкачественным и малосимптомным течением;
   • наличием специфических саркоидных бугорков на слизистой оболочке бронхов (выявляются при бронхоскопии);
   • выявлением характерных эпителиоидно-клеточных гранулем в биоптатах легочной ткани, полученных при трансбронхиальной биопсии.
3. Диссеминированный туберкулез легких. В отличие от идиопатического фиброзирующего альвеолита для диссеминированного туберкулеза легких характерны:
   • анамнестические данные (контакт с больным туберкулезом, перенесенный ранее туберкулез легких или других органов);
   • рецидивирующие фибринозные или экссудативные плевриты;
   • частое туберкулезное поражение других органов и систем (почек, позвоночника и др.);
   • характерные рентгенологические изменения (множество симметричных мелкоочаговых теней по всем легочным полям величиной в 1-2 мм с зоной перифокального воспаления, иногда образование каверн);
   • положительные туберкулиновые пробы;
   • обнаружение туберкулезной палочки в мокроте, промывных водах бронхов.
4. Экзогенный аллергический альвеолит. Характерной особенностью экзогенного аллергического альвеолита является четкая связь развития заболевания с известным этиологическим фактором.
5. Пневмокотозы. Наиболее важными признаками, отличающими пневмокониозы от идиопатического фиброзирующего альвеолита, являются:
   • связь развития заболевания с работой на запыленном производстве;
   • преимущественная локализация рентгенологических изменений в среднелатеральных легочных полях и тенденция к слиянию мелких очаговых теней в средние и крупные;
   • выявление силикотических гранулем в биоптатах легочной ткани.
6. Идиопатический гемосидерозлегких. Основной отличительной особенностью гемосидероза легких является сочетание кровохарканья, анемии, дыхательной недостаточности рестриктивного типа.

Программа обследования

1. Общий анализ крови.
2. Иммунологические исследования: определение содержания В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов.
3. Биохимический анализ крови: определение содержания общего белка, белковых фракций, гаптоглобина, серомукоида, билирубина, аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, мочевины, креатинина.
4. ЭКГ.
5. Рентгенография легких (предпочтительнее компьютерная томография легких).
6. Определение газового состава крови.
7. Спирография.
8. Исследование бронхиальной лаважной жидкости: определение клеточного состава, липидов и протеинов сурфактанта, протеолитических ферментов, муцин-антигенов.
9. Открытая биопсия легкого.

Примеры формулировки диагноза

1. Идиопатический фиброзирующий альвеолит, острое течение, дыхательная недостаточность II ст.
2. Идиопатический фиброзирующий альвеолит, хроническое течение, медленно прогрессирующий вариант, дыхательная недостаточность II ст, хроническое компенсированное легочное сердце.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]