Инсулинома - Диагностика

Диагностика инсулиномы основана на обследовании пациента и анамнеза. Из анамнеза удается выявить время возникновения приступа, его связь с приемом пищи. Развитие гипогликемии в утренние часы, а также при пропуске очередного приема пищи, при физических и психических напряжениях, у женщин накануне месячных говорит в пользу инсулиномы. Одним из постоянных симптомов, характерных для нее, принято считать чувство голода, хотя последнее является далеко не обязательным признаком заболевания. Также не соответствует действительности широко распространенное представление о повышенном аппетите у этих больных. Оно создается вследствие того, что обычно больные сами обнаруживают быстрый и выраженный эффект от приема пищи, которая предупреждает или купирует едва начавшийся приступ. Это заставляет их носить с собой мучное и сладкое в качестве «лекарства», хотя особой потребности в пище как таковой они не ощущают. Физикальные методы исследования в диагностике инсулиномы не играют особой роли ввиду малой величины новообразований.

Важное место среди функционально-диагностических методов при этом виде опухолей по праву принадлежит различным тестам. Не потеряла своего значения классическая триада Wipple, которую в клинических условиях удается констатировать при проведении пробы с голоданием. В 1938 г. Wipple постулировал, что если у больного возникают приступы гипогликемии натощак и уровень сахара в крови при этом падает ниже 50 мг% (2,7 ммоль/л), а сам приступ купируется внутривенным введением глюкозы, то у такого больного следует ожидать инсулин-секретирующую опухоль. Действительно, у здорового человека ночное и более продолжительное голодание умеренно снижает уровень гликемии и, что особенно характерно, в значительной степени сокращает содержание инсулина в крови. Последний практически может и не определяться. Когда же имеется опухоль, постоянно продуцирующая избыточное количество инсулина, секреция которого не подчиняется физиологическим механизмам регуляции, то в условиях голодания создаются предпосылки для развития гипогликемии, поскольку поступления глюкозы из кишечника нет, а печеночный гликогенолиз блокирован опухолевым инсулином. Гипогликемический приступ с падением уровня глюкозы ниже 2,7 ммоль/л у большинства больных возникает через 12-16 ч от начала голодания. Наряду с этим у некоторых больных его период до наступления гипогликемических проявлений продолжается от нескольких часов до нескольких суток. В очень редких случаях проба с голоданием не позволяет подтвердить наличие триады Wipple, несмотря на морфологически верифицированную опухоль поджелудочной железы. Проба с голоданием может быть проведена с использованием биостатора. Так, для поддержания уровня гликемии хотя бы до 4,4 ммоль/л расход глюкозы у нормальных людей составит не более 0,59 мг/(кг-мин), тогда как у больных с инсулиномой - не менее 1,58 мг/(кг-мин). Однако клинически такую пробу оценить невозможно.

В связи с непосредственным влиянием гипогликемии на деятельность центральной нервной системы значительный интерес представляет исследование ЭЭГ. В межприступном периоде она диагностической ценности не имеет. Особое значение этот метод приобретает в период острой гипогликемии. В ее начальных стадиях альфа-ритм ЭЭГ учащается и увеличивается по амплитуде, а по мере развития приступа, в период оглушения, волны альфа-ритма урежаются и угнетаются, появляются медленные А-волны, свидетельствующие о снижении уровня сознания. После введения больному в вену раствора глюкозы можно наблюдать быстрое восстановление альфа-ритма. Электроэнцефалограмму желательно использовать при проведении пробы с голоданием, поскольку А-волны можно регистрировать и в отсутствие явных клинических проявлений гипогликемии, что позволяет избегать ее тяжелых проявлений. С 1961 г. в клиническую практику для дифференциальной диагностики инсулиномы была введена проба с толбутамидом (растиноном). Последний при внутривенном введении у больных с функционирующими бета-клеточными новообразованиями снижает уровень гликемии через 20-30 мин более чем на 50 %, тогда как у больных с гипогликемиями другого генеза - менее чем на 50 %. В течение всей пробы (1,5 ч) каждые 15 мин необходимо регистрировать уровень глюкозы. Пробу удобно проводить под контролем ЭЭГ для раннего выявления гипогликемических проявлений в центральной нервной системе. При наличии последних проба прекращается внутривенным вливанием раствора глюкозы. Другим стимулирующим тестом в диагностике инсулиномы является проба с L-лейцином, который дается перорально из расчета 0,2 г на 1 кг массы тела больного. Максимальный эффект наступает через 30-45 мин. Оценивается проба и технически осуществляется аналогично нагрузке растиноном. Оба теста противопоказаны больным с исходным уровнем гликемии менее 2,3 ммоль/л.

Диагностика инсулиномы основана на использовании и некоторых других проб, например, с глюкозой, глюкагоном, аргинином, кортизолом, адреналином, кальция глюконатом, однако они менее специфичны.

Среди лабораторных показателей при подозрении на инсулиному особое место занимает исследование иммунореактивного инсулина (ПРИ). Как показала практика, далеко не во всех случаях с доказанной инсулиномой имеются его повышенные значения. Более того, помимо его нормальных уровней, имеют место и пониженные. Дальнейшее изучение этого вопроса продемонстрировало, что более ценными являются показатели секреции проинсулина и С-пептида, а значения иммунореактивного инсулина (ИРИ) принято оценивать одновременно с уровнем гликемии. С помощью коэффициента отношения инсулина к глюкозе была сделана попытка объединить эти два параметра. У здоровых людей он всегда ниже 0,4, в то время как у большинства больных с инсулиномой - выше и нередко достигает 1. В настоящее время большое значение придается тесту с подавлением С-пептида. В течение часа больному внутривенно вводят инсулин из расчета 0,1 ЕД/кг. При снижении уровня С-пептида менее чем на 50 % можно предположить наличие инсулинсекретирующей опухоли. Не так давно ее существование могли доказать только на операции путем тщательного осмотра и пальпации поджелудочной железы. Однако подавляющее большинство этих новообразований не превышает в размере 0,5-2 см в диаметре, поэтому у 20 % больных при первой, а иногда второй и третьей операции опухоль обнаружить не удается - оккультные формы. Злокачественные инсулиномы составляют 10-15 %, треть из которых метастазирует. У 4-14 % больных инсулиномы множественные, около 2 % новообразований располагаются вне поджелудочной железы - дистопия. Невозможность предварительного суждения об объеме оперативного вмешательства в каждом конкретном случае заставляет хирурга быть готовым выполнить все, начиная от относительно простой энуклеации легко обнаруженной аденомы до тотальной панкреатэктомии. В целях топической диагностики инсулином в настоящее время используются в основном три метода: ангиографический, катетеризация портальной системы и метод компьютерной томографии поджелудочной железы.

Ангиографическая диагностика инсулином основана на гиперваскуляризации этих новообразований и их метастазов. Артериальная фаза опухоли представлена наличием гипертрофированной, питающей опухоль, артерии и тонкой сети сосудов в области очага поражения. Капиллярная фаза характеризуется локальным скоплением контрастного вещества (симптом опухолевого пятна) в области новообразования. Венозная фаза проявляется наличием дренирующей опухоль вены. Чаще других обнаруживаются признаки капиллярной фазы. Положительный результат ангиографического метода - 60-90 %. Наибольшие трудности возникают при выявлении опухолей размером до 1 см в диаметре и при локализации новообразований в головке поджелудочной железы.

Сложности локализации инсулином с помощью компьютерной томографии обусловлены их небольшим размером. Подобные опухоли, располагаясь в толще поджелудочной железы, не изменяют ее конфигурации, а по коэффициенту поглощения рентгеновских лучей не отличаются от нормальной ткани железы, что делает их негативными. Надежность метода составляет 50-60 %. В последнее время предложен способ катетеризации портальной системы с целью определения уровня ИРИ в венах различных отделов поджелудочной железы. По его максимальному значению можно судить о локализации функционирующего новообразования. Этот метод из-за технических сложностей обычно используется при отрицательных результатах исследования, полученных при проведении двух предыдущих.

Эхография в диагностике инсулином широкого распространения не получила из-за избыточной массы тела больных, поскольку жировая клетчатка является значительным препятствием для ультразвуковой волны. Тем не менее этот метод может быть полезен при интраоперационной локализации новообразований.

В конечном итоге топическая диагностика с помощью современных методов исследования у 80-95 % больных с инсулиномами позволяет до операции установить локализацию, размер, распространенность и злокачественность (метастазы) опухолевого процесса.

Дифференциальная диагностика инсулиномы проводится с непанкреатическими опухолями, несидиобластозом и искусственно вызываемой гипогликемией.

Непанкреатические опухоли с гипогликемией отличаются своими размерами. Большинство из них имеют массу свыше 2000 г и сравнительно меньшее число - не более 1000 г. Клиническая картина и характер гликемии в этих случаях практически идентичны клинике у больных с инсулиномой. Чаще всего развиваются опухоли печени - синдром Nadler-Wolf-Eliott, опухоли коры надпочечников - синдром Anderson и различные мезенхимомы - синдром Doege-Petter. Подобного размера новообразования легко выявляются при физикальных методах исследования или обычных рентгенологических.

Особое место в дифференциальной диагностике инсулиномы занимают гипогликемии у детей, обусловленные тотальной трансформацией протокового эпителия поджелудочной железы в b-клетки. Это явление получило название несидиобластоза. Последний можно установить только морфологически. Клинически он проявляется тяжелыми, трудно поддающимися коррекции гипогликемиями, что вынуждает принять срочные меры к уменьшению массы ткани поджелудочной железы. Общепринятый объем операции - 80-95 % резекции железы.

Большие трудности в диагностике инсулиномы могут возникнуть при тайном экзогенном применении больными препаратов инсулина. Прежде всего об этом следует помнить при обследовании медработников. Мотивы искусственно вызываемой гипогликемии в большинстве случаев остаются невыясненными даже после консультации психиатра. Основными доказательствами экзогенного использования инсулина являются наличие в крови больного антител к инсулину, а также низкое содержание С-пептида при высоком уровне общего ИРИ. Эндогенная секреция инсулина и С-пептида всегда находится в эквимолярных соотношениях.

[1], [2], [3], [4]