Исследование кишечника

Жалобы. Боли в животе часто беспокоят больных с заболеваниями кишечника. Особенно они выражены при кишечной колике, носят приступообразный характер, локализуются около пупка или в других областях и зависят от сокращений гладких мышц кишечной стенки вследствие ее раздражения содержимым, особенно газами. Боль может быть обусловлена воспалительным процессом в кишечнике, наличием гельминтов, каловых пробок, поражением нервной системы. Боли могут возникать при дефекации так же, как и тенезмы - ложные болезненные позывы к дефекации.

Вздутие живота (метеоризм) связано со скоплением в кишечнике газа.

Расстройства опорожнения кишечника в виде диареи или запоров характерны для патологии как тцнкой, так и толстой киш-кишки.

Диарея - учащенная дефекация, обычно с увеличенным количеством каловых масс, часто жидких. В целом в сутки через кишечник проходит приблизительно 9 л жидкости, включая секретируемую жидкость слюнных желез, желудка, желчь, панкреатический и тонкокишечный сок. Большая часть жидкости всасывается в тонкой кишке, 3-4 л за сутки поступает в толстую кишку, где 3/4 ее также всасывается. Увеличение каловых масс (более 200 г в сутки) считается патологией. Важно уточнять характер стула: примесь крови, слизи, консистенция испражнений, связь позывов с приемом пищи.

Симптомы, характерные для болезней тонкой и толстой кишки, тесно связаны с патологией других органов и систем.

Физические методы исследования кишечника

Общий осмотр у больных, длительно страдающих нарушением всасывания в тонкой кишке, выявляет снижение массы тела вплоть до истощения, изменения кожных покровов (бледность, сухость) в результате дефицита витаминов.

Живот может быть увеличен в объеме за счет асцита или выраженного метеоризма, что уточняется при перкуссии. Наличие тупого звука в боковых отделах живота характерно для асцита. При подозрении на наличие жидкости в брюшной полости перкуссию следует повторить в положении больного на боку и стоя. При этом жидкость скапливается в нижележащих отделах живота. Тимпаническии звук на всем протяжении живота типичен для метеоризма, возникающего в результате увеличения содержания газов в петлях тонкой кишки.

Пальпация проводится сначала поверхностно, ориентировочно, что позволяет выявить болезненные участки, резистентность, напряжение мышц передней брюшной стенки. О развитии острого аппендицита свидетельствуют болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области.

Глубокая скользящая пальпация отделов толстой кишки проводится по общим правилам.

Пальпация позволяет в отдельных случаях выявить опухоль толстой кишки. Однако такой диагноз всегда должен быть подтвержден инструментальными методами.

При аускультации живота и в норме выслушиваются кишечные шумы, связанные с перистальтикой. Выраженная перистальтика («урчание») наблюдается при острых энтеритах. При паралитической непроходимости кишечника и при разлитом перитоните перистальтика и шумы исчезают.

Дополнительные методы исследования кишечника

Эндоскопия и биопсия кишечника. Проктосигмоидоскопия имеет большое значение в диагностике прежде всего воспалительных, опухолевых заболеваний, а также для уточнения причины кишечного кровотечения. Проводят бактериологическое и микроскопическое исследование воспалительного экссудата слизистой оболочки толстой кишки, полученного при сигмоидоскопии.

Эндоскопия и биопсия начального отдела тонкой кишки имеют всобое диагностическое значение у больных с нарушением всасывания и хронической диареей.

Рентгенологическое исследование кишечника. На обзорном рентгеновском снимке брюшной полости можно иногда обнаружить растяжение ретель тонкой кишки с уровнями жидкости, отделенной от газа, кто позволяет предположить обтурацию, непроходимость тонкой кишки.

Для проведения рентгенологического исследования кишечника применяют в качестве контрастного вещества серно-кислый барий, который вводится через рот (при исследовании начального отдела конкой кишки) или с помощью клизмы (для исследования толстой кишки). В нормальных условиях бариевая взвесь, введенная через рот, через 30-45 мин поступает в тонкую кишку, через 3-6 ч обнаруживается в восходящей ободочной кишке, через сутки - в нисходящей ободочной кишке.

При нарушении всасывания и диарее диффузно утолщенные, грубые складки слизистой оболочки позволяют предположить на-личие инфильтративного заболевания тонкой кишки. Локализованное поражение слизистой оболочки может носить воспалительный характер, например при болезни Крона.

Это исследование с применением сернокислого бария необходимо проводить для диагностики опухолей толстой кишки, а также воспалительных поражений типа язвенного колита и болезни Крона.

Исследование всасывания кишечника. Этот процесс изучается при хронической диарее неясного происхождения и особенно при подозрении на нарушение всасывания (синдром мальабсорбции). Используется наиболее часто тест с D-ксилозой, который позволяет отличить нарушение пищеварения в желудке и кишечнике от нарушения всасывания. После приема 25 г D-ксилозы в течение 5 ч не менее 5 г ее выделяется с мочой. Поскольку D-ксилоза не претерпевает особых превращений при пищеварении, ее низкое содержание в моче свидетельствует о нарушении всасывания вследствие поражения слизистой оболочки тонкой кишки.

Возможно также исследование всасывания витамина В₁₂. Выделение с мочой витамина В₁₂, меченного радиоактивным изотопом, может быть исследовано после его приема внутрь. У больных с пернициозной анемией или тяжелой недостаточностью поджелудочной железы свободный витамин В₁₂ плохо всасывается. При резекции тощей кишки, тяжелых инфильтративных поражениях и нарушении внутрикишечного пищеварения всасывание свободного витамина B₁₂ нарушается.

Исследование кала и мочи. Значительную информацию может дать осмотр каловых масс. Помимо консистенции, обращается внимание на наличие крови, слизи. Стул может быть жидковатым, с грязно-серым оттенком и неприятным запахом. Исследование на скрытую кровь является важным элементом общего врачебного исследования. Обнаружение при микроскопическом исследовании полиморфных лейкоцитов имеет значение для дифференциального диагноза острой и хронической диареи. Важное значение имеет исследование на яйца гельминтов. Копроскопия позволяет быстро выявить стеаторею. Наличие в каловых массах непереваренных мышечных волокон мяса также позволяет предполагать нарушение процесса всасывания.

Определение объема каловых масс, электролитов и осмолярности их полезно при дифференцировании секреторной и осмотической диареи.

Бактериологическое исследование кала имеет значение в диагностике специфического бактериального энтероколита.

Выделение с мочой 5-гидроксииндолуксусной кислоты и гиста-мина повышено соответственно при карциноидном синдроме и мастоцитозе.

Исследование крови. Серьезные заболевания кишечника всегда протекают с изменениями в крови.

Анемия встречается при многих заболеваниях, сопровождающихся поражением кишечника. Она может быть микроцитарной при нарушении всасывания железа или кровопотере, но может быть и макроцитарной при нарушении всасывания фолиевой кислоты и витамина В₁₂.

Лейкоцитоз с увеличением числа нейтрофилов сопровождает различные бактериальные кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз), а также другие тяжелые воспалительные поражения тонкой и толстой кишки. Эозинофилия характерна для эозинофильного энтерита, в том числе вызванного гельминтами. Возможны лимфопения, тромбоцитоз и другие сдвиги. При биохимическом исследовании крови обнаруживаются разнообразные изменения. Нарушение содержания электролитов характерно для затяжной диареи. Прежде всего заслуживает упоминания наличие гипокалиемии, которая предрасполагает к развитию алкалоза, она может не соответствовать тяжести диареи у больных при постоянном применении слабительных средств.

Снижение содержания сывороточного кальция, магния, цинка отражает увеличение каловых потерь и встречается при нарушении всасывания при обширной резекции кишки, болезни Крона, спру.

При тяжелом нарушении всасывания уменьшается содержание белка в сыворотке крови, включая альбумин, глобулин и трансферрин. При этих же состояниях снижен уровень холестерина. Возможно уменьшение содержания в крови протромбина.

Определение содержания в сыворотке ряда гормонов, включая гастрин, вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП), соматостатин, тироксин, может быть полезно при диагностике причины затяжной диареи или нарушенного всасывания. В ряде случаев гастриномы проявляются выраженной диареей и нарушением всасывания при отсутствии язвенной болезни. Секретирующие ВИП опухоли также приводят к тяжелой диарее без стеатореи. Повышение содержания соматостатина и кальцитонина также может отражать возникновение опухолей различной локализации, приводящих к учащенному стулу.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],