Как распознать стрептодермию у взрослых и детей: симптомы и стадии болезни

Кожные заболевания – одна из наиболее многочисленных групп нарушений здоровья, известных человечеству. Большое разнообразие проявлений и причин, в которых трудно разобраться несведущему человеку, вызывает некоторое замешательство, когда мы обнаруживаем на своем теле непонятные пятна, сыпь, покраснение, что могут сопровождаться болью, жжением, зудом или никак о себе не напоминать. Ведь кожа – орган внешний, и все симптомы нарушения здоровья сразу становятся видны невооруженным глазом. Например, внешние симптомы стрептодермии, мало чем отличаются от большинства кожных патологий и видны уже спустя неделю от момента заражения. И это фактически при отсутствии внутреннего дискомфорта. Так может не стоит и переживать по поводу такой болезни?

Кожные болезни – свидетельство нездоровья организма

Кожа считается самым большим и важным органом человеческого организма, ведь у нашего тела это единственная защитная оболочка, предохраняющая внутренние органы и системы от разрушительного воздействия окружающей среды. Именно кожа в первую очередь испытывает на себе негативное влияние термических, химических, механических и биологических факторов, поэтому при постановке диагноза врачам приходится рассматривать множество кожных патологий, чтобы методом исключения установить истину.

Например, множество инфекционных заболеваний кожи, вызываемых биологическими факторами, имеют сходные проявления: высыпания в виде пустул или везикул, более или менее выраженный дискомфорт в зоне их локализации. Но человек, дававший клятву Гиппократа, не ограничивается лишь созерцанием внешних симптомов, а будет «копать» глубже, выискивая такие моменты, которые характерны для определенного заболевания.

Казалось бы, зачем углубляться, если основные симптомы стрептодермии вот они, налицо, видны на поверхности кожи? На самом деле это надо делать, чтобы выявить возбудителя болезни (в данном случае это размножившийся и ставший опасным стрептококк) и не дать ему внедриться глубоко в организм, провоцируя развитие серьезных внутренних осложнений (ревматизма, миокардите, гломерулонефрита и т.д.) при кажущихся безопасными первых внешних признаках заболевания. [1] , [2]

На самом деле диагностика болезни по внешним симптомам не так проста, как может показаться на первый взгляд. Не потому ли большая часть диагнозов, поставленных нами себе же, оказывается неправильной? Дело в том, что та же самая стрептодермия может по-разному проявляться у разных людей. И здесь надо учитывать возраст пациента, особенности его трудовой или иной деятельности, сопутствующие заболевания, состояние иммунной системы и т.д.

Попробуем разобраться, какие проявления стрептодермии являются характерными для детей и для взрослых, в каких местах можно ожидать появления сыпи при этом заболевании, передающемся контактным и контактно-бытовым путем, какие внутренние изменения могут указывать на данное заболевание.

Стрептодермия у детей

Чем ребенок физиологически отличается от нас, взрослых? В первую очередь своей уязвимостью перед лицом многих патогенов инфекционной природы. Иммунитет ребенка формируется и крепнет еще в течение нескольких лет после рождения, поэтому маленькие дети болеют инфекционными заболеваниями гораздо чаще, чем взрослые, да и список таких болезней пополняется сугубо детскими болезнями. [3]

Стрептодермию нельзя отнести к детским заболеваниям, хотя заболеваемость среди детей намного выше, чем у молодежи и зрелых людей. Этому способствует и распространение возбудителя в больших детских коллективах (ясли, детские сады, школьные коллективы, группы внеклассной работы, спортивные секции, художественные коллективы и т.д.), где малыши и подростки тесно контактируют друг с другом.

Особенно трудно уберечь от неприятностей малышей до 3 лет, для которых тактильные ощущения (пощупать, пальчиками ощутить свойства объекта) имеют особую привлекательность, позволяя изучать мир во всех его проявлениях. Да и сами по себе прикосновения очень важны в таком нежном возрасте. Вот только стойких навыков гигиены у ребенка младшего возраста еще нет. К тому же болезнь внешне проявляется намного позже, чем возникает способность заражать других, поэтому при появлении первых признаков стрептодермии у одного ребенка есть большая вероятность, что к тому времени заразилась уже большая часть коллектива.

Проявления болезни у детей могут отличаться в зависимости от степени сформированности иммунной системы и крепости иммунитета, количества патогенных микроорганизмов, попавших на кожу, наличия крупных и мелких повреждений кожи, очага болезни, наличия сопутствующих патологий.

В больших детских коллективах болезнь развивается по принципу эпидемии, т.е. заболевший ребенок в краткие сроки распространяет инфекции по всему детскому коллективу, а иногда и за его приделы. Вот только проявляться стрептодермия будет у разных деток по-разному. Если у ребенка иммунитет может противостоять натиску бактерий, клиническая картина ограничится внешними признаками: локальными высыпаниями на коже, т.е. поражением отдельных участков тела. При этом решающую роль играет все же местный иммунитет.

Сыпь, как характерный симптом стрептодермии, обычно появляется спустя 2-10 дней после заражения в виде ярко-розовых папул или пузырьков с жидкостью, которые после вскрытия могут превращаться в эрозии. При соответствующем уходе такие элементы довольно быстро подсыхают с образованием корочек, впоследствии безболезненно отпадающих.

Однако при некоторых формах заболевания пузырьки не образуются вообще, ограничиваясь образованием мелких розоватых или красноватых очагов с отслаивающимися частицами эпидермиса (сухая форма стрептодермии).

Зуд при стрептодермии обычно выражен в слабой степени или отсутствует вообще, поэтому особо ребенка не беспокоит. Другое дело, что детям свойственно трогать пальчиками необычные элементы у себя на коже, расцарапывать их просто из детского любопытства и таким путем распространять инфекцию на другие участки тела, усложняя течение болезни. [4]

Но в том случае, если иммунитет ребенка не в силах справиться с патогенами, а также при попадании стрептококков на нежный покров слизистых оболочек, с большой вероятностью возможно развитие более тяжелых форм заболевания. Помимо внешних симптомов клиническая картина стрептодермии в этом случае имеет и внутренние проявления:

• Повышение температуры тела до фебрильных величин (выше 38-38,5 градусов). Ребенок при этом может стать вялым, апатичным, у него ухудшается аппетит, могут появиться непонятные капризы. Другие дети наоборот становятся излишне возбудимыми и на температуру указывают лишь необычно розовые щечки малыша.
• Появление симптомов интоксикации организма (у ребенка может разболеться голова, отсюда вялость и капризы, появиться тошнота и рвота, не зависящие от приема пищи, снижается аппетит, нарушается сон). В некоторых случаях появляются боли в суставах и мышцах, что ограничивает подвижность ребенка и становится причиной плаксивости у малышей и жалоб на самочувствие у старших деток.
• Увеличение лимфоузлов вблизи очагов поражения  по ходу движения лимфы, которое иногда можно обнаружить уже с первых дней болезни (под кожей ребенка можно прощупать уплотнения, зачастую болезненные при пальпации).
• Анализы крови ребенка покажут наличие выраженного воспалительного процесса, свойственного бактериальному поражению.

Стрептодермия у взрослых

Высокая заболеваемость стрептодермией среди детей вовсе не исключает развития данного заболевания у взрослых, ведь при инфекционных заболеваниях решающую роль играет иммунитет, а не возраст. И стоит ли упоминать, что в условиях экологической катастрофы, в которых живет большинство из нас, рассчитывать на крепкий иммунитет особо не приходится. Согласно исследованию, проведенному в 2005 году от инвазивных заболеваний S. pyogenes страдают как минимум 18,1 миллиона человек, причем каждый год происходит еще 1,78 миллиона случаев заболевания. [5]

К тому же в организм через кожу стрептококк проникает сквозь различные, даже микроскопические повреждения на ней, поэтому подхватить болезнь вовсе не так сложно как кажется. Другое дело, что у людей с более-менее нормальным местным и общим иммунитетом протекать она может практически незаметно, в то время, как ослабленный хроническими заболеваниями человек может испытывать заметное недомогание. [6]

Заразиться взрослый человек может на работе, во время поездки в общественном транспорте, при посещении общественных мест, включая бассейны и тренажерные залы. Подхватить инфекцию можно даже не выходя из дома, если кто-то из родных, например, ребенок, посещающий детский сад или школу, стал источником инфекции. При этом не обязательно тесно контактировать с больным или бактерионосителем, обнаружить у себя симптомы стрептодермии можно также спустя время после контакта кожи с постелью больного, его одеждой, предметами обихода, посудой и т.д.

Понять, как начинается стрептодермия у взрослых, т.е. обнаружить первые ее признаки, можно по внешнему виду кожи, на которой при данной патологии образуются небольшие розовые слегка возвышающиеся над телом безболезненные пятнышки. Чуть позже появляется незначительный зуд и шелушение на поверхности патологических элементов.

Далее папулы, в большинстве случаев, начинают сильнее выдаваться над кожей и превращаются в пузырьки небольшого диаметра, внутри которых просматривается мутная желтоватая жидкость. При отсутствии лечения отдельные близко расположенные элементы могут сливаться в группы, охватывая большие участки кожного покрова.

Спустя некоторое время пузырьки лопаются с образованием трещинок и язвочек, на поверхности которых появляются сухие корочки или чешуйки, напоминающие лишай.

При сухой форме стрептодермии сыпь имеет несколько иной характер, пузырьки в этом случае не образуются, а очаги болезни имеют не розовый, а белесый оттенок из-за образующегося шелушения. Они имеют округлую форму и размер до пяти сантиметров. На них практически сразу образуются шелушащиеся чешуйки эпидермиса, после отделения которых долгое время остается слабопигментированный участок кожи. Патологические очаги менее склонны к увеличению в размерах и распространению на видимые и покрытые волосами участки тела, чем при других формах болезни.

Жалобы на то, что кожа чешется, при поражении стрептококковой инфекцией возникают не часто. Зуд, если и присутствует, то незначительный, не доставляющий особого дискомфорта, как это бывает, например, при химических ожогах растворами щелочей, аллергии или герпесе, имеющих сходные внешние проявления с мокнущими формами стрептодермии.

Температура при стрептодермии у взрослых обычно не поднимается, разве что у человека диагностирован иммунодефицит, тяжелый авитаминоз или его организм сильно ослаблен длительной болезнью, чрезмерными физическими и умственными нагрузками, постоянными стрессами, что не могло не сказаться на состоянии иммунитета.

Увеличение лимфоузлов может наблюдаться лишь при распространении инфекции вглубь организма. Но этот симптом обычно проявляется уже на этапе появления возможных осложнений, а не в самом начале болезни, как случается у детей, барьерная функция кожи у которых значительно слабее, что дает возможность инфекции быстро приникать в глубокие слои мягких тканей и лимфу.

При легком течении болезни и соответствующем лечении появившиеся симптомы исчезают в течение 3-10 дней, не вызывая ухудшения самочувствия человека. Но даже с тяжелой формой стрептодермии у взрослых можно справиться довольно быстро – в течение 3-7 дней, если назначено адекватное лечение и выполняются все его требования. Лишь при сильно ослабленном иммунитете или несистематическом выполнении терапевтических мероприятий лечение может затянуться до 10-14 дней с определенной вероятностью перехода острой формы заболевания в хроническую.

При этом важную особенность стрептодермии представляет тот факт, что даже привычная ежедневная гигиена тела при болезни может сослужить плохую службу, ведь смачивать очаги поражения водой категорически не рекомендуется, ведь это лишь затягивает процесс выздоровления.

Стрептодермия у женщин и мужчин

Считается, что у женщин кожа более тонкая и нежная, чем у мужчин, логично, что на ней быстрее и чаще возникают различные ранки и царапины даже при незначительном воздействии повреждающего фактора. Учитывая то, что стрептококк считается постоянным жителем нашей кожи, можно предположить, что у женщин вероятность заболеть стрептодермией выше, чем у мужчин.

На самом деле статистика заболеваемости у мужчин и женщин отличается не сильно, ведь большинство представителей сильного пола работают в условиях повышенного риска травматизма, да и гигиенические условия на многих заводах, фабриках в общественном транспорте (а многие работают водителями) не на высоте. В таких условиях единственной защитой от бактерий может быть лишь крепкий иммунитет, который есть далеко не у всех.

К тому же и у мужчин, и у женщин имеются также другие специфические факторы, которые предрасполагают к развитию стрептококковой болезни. К таким факторам можно отнести сахарный диабет, который бывает 2- х типов. Диабетом 2 типа (инсулинонезависимым) чаще болеют женщины, зато инсулинозависимый диабет с большей вероятностью поражает мужчин. А поскольку при этом заболевании риск образования длительно заживающих ран на теле выше, то представители обоих полов в равной степени в какой-то момент могут заметить у себя симптомы стрептодермии. К тому же болезнь в подавляющем большинстве случаев носит хронический характер, как и сам диабет.

У мужчин вероятность появления стрептодермии возрастает во время службы в армии или нахождения в местах заключения. Этому способствует большой коллектив, где инфекция распространяется в краткие сроки, активные физические нагрузки, провоцирующие усиленное потоотделение и возникновение потницы – очагов, где бактериям легче всего внедриться в кожу, недостаточная гигиена и т.д. Стрептодермия в армии и тюрьмах зачастую носит острый эпидемический характер.

Есть мнение, что у мужчин с большей вероятностью можно обнаружить симптомы сухой формы стрептодермии, т.е. не мокнущие шелушащиеся небольшие очаги на теле почти овальной формы, которые при отсутствии лечения могут распространяться на большие площади.

У женщин риск развития стрептодермии повышается во время вынашивания ребенка. И это не удивительно, ведь гормональная перестройка в организме будущей мамы является ударом по ее иммунитету, что как раз и нужно бактериям. Почувствовав слабину, они тут же начинают активно размножаться.

Понятно, что стрептодермия при беременности развивается не у всех женщин, а лишь у тех, организм которых испытывает острый недостаток витаминов и минералов, необходимых для хорошей работы иммунной системы, измучен хроническими заболеваниями или стрессами.

Развивается стрептодермия при беременности не так часто, да и опасности для будущей мамы особо не представляет, пока дело касается лишь внешних симптомов (небольшой зуд и локальные высыпания на теле), при которых вполне допустимо наружное применение антибиотиков.

Правда, многие мамочки, боясь навредить малышу в утробе, не спешат прибегать к помощи сильнодействующих лекарств. И очень зря, ведь местное применение антимикробных препаратов, при котором их абсорбция в кровь невелика, навредить ребенку практически невозможно. А вот при отсутствии лечения есть риск того, что пострадает и плод. Если микробы через кровь матери проникнут через плаценту к малышу, они будут негативно влиять на развитие различных органов и систем малыша, особенно, если мать заболела в 1 триместре беременности, что чаще всего и происходит. А ведь именно в первые 3 месяца развития плода закладываются и формируются практически все основные жизненно важные системы будущего человека.

Как видим, шансы заразиться есть у представителей разного пола и в определенные моменты существования индивида они могут повышаться. При этом далеко не всегда мы правильно трактуем появившиеся симптомы, поэтому статистика не может даже приблизительно подсчитать, какова распространенность этого заболевания на самом деле, тем более, что многообразие форм стрептодермии и особенностей ее протекания предрасполагают к некоторой доле ошибочных диагнозов.

Очаги поражения: где их искать?

Зная, что стрептококковая инфекция передается контактным и контактно-бытовым путем, можно предположить, что первые симптомы стрептодермии появляются преимущественно на руках. В реальности специфические высыпания можно обнаружить на разных частях тела, а именно, там, где имеются микро- или макроповреждения кожи. К тому же после контакта с очагом инфекции человек может сам поспособствовать распространению инфекции на другие части тела.

Локализация очагов поражения при стрептодермии может быть разной, что в некоторой степени влияет и на окончательный диагноз врача. Например, стрептодермия в уголках губ (заеда) может иметь диагноз «импетиго, вызванного стрептококковой инфекцией» или «стрептококового импетиго».

В большинстве случаев стрептодермия возникает на руках и ногах – частях тела, которые чаще других бывают открытыми, не защищенными одеждой, реже на стопах, преимущественно у людей с повышенной потливостью ног, ведь при этом создаются особенно благоприятные условия для размножения патогенов (и бактерий, и грибков). Нужно понимать, что на конечностях различные повреждения кожи более вероятны, чем, например, на спине или ягодицах. А если кожа к тому же потеет (например, на стопах), это делает ее более уязвимой.

Как ни странно, но стептодермия на лице, а также на голове, например, за ушами или на нижней части подбородка не уступает по своей распространенности. Не только дети, но и взрослые склонны часто прикасаться руками к лицу, не заботясь об их чистоте. Но кожа лица очень нежная, поэтому любое трение или расчесывание может вызывать появление микроповреждений, а если при этом на пальцах или под ногтями скрывался тайный вредитель, то вполне вероятно, что он поселится на новом месте, внедрившись в кожу на подходящем участке.

Велик риск появления ранок на лице и занесения в них инфекции у тех, кто бреется (подавляющее большинство мужчин и небольшая доля женщин), особенно без использования гигиенических средств, т.е. на сухую. А мы помним, что любая ранка на теле привлекательна для инфекции тем, что в этом месте нарушается защитный барьер организма.

Если первые признаки стрептококковой инфекции появились на коже поблизости кромки волос, есть большой риск, что при неправильном лечении либо его отсутствии заболевание перейдет в стрептодермию волосистой части головы, распространяясь на зону роста волос. При этом у человека в волосах наблюдается скопление отслаивающихся частичек кожи (наподобие перхоти), а корочки после подсыхания язв могут отваливаться вместе с луковицами волос, вызывая их локальное поредение.

Особенно нежной и ранимой считается кожа вокруг глаз, поэтому очаги болезни нередко обнаруживаются именно в этой области, стоит лишь потереть веко рукой, контактирующей с инфекцией. Стрептодермия века характеризуется появлением прыщиков и пузырьков на слизистой органа зрения либо в боковых складках вокруг глаз. При этом стрептодермию на веке иногда путают с простудой, герпесом или ячменем, который в 90-95% случаев вызван стафилококком.

Стрептодермия в носу или в ухе во многом напоминает герпетическую инфекцию, но при этом зуд возникает гораздо позднее (при герпесе еще накануне появления сыпи), да и по интенсивности он намного слабее. К тому же после вскрытия герпетических элементов практически не остается следа на мягких тканях, в то время как при стрептодермии на месте пузырьков остаются трещинки и язвочки.

Стрептодермия во рту, на языке, а также ситуации, когда сыпь достигает горла, это вариант бактериального стоматита, спровоцированного стрептококковой микрофлорой. Наша кожа представляет собой более прочный барьер, чем слизистые оболочки, поэтому неудивительно, что через них бактериям легче проникнуть в мягкие ткани. К тому же во время еды и чистки зубов слизистая зачастую травмируется, а ранки на ней в связи с повышенной влажностью рта затягиваются намного дольше, чем на поверхности кожи.

Стрептодермия в уголках рта, где очень часто возникают микротрещинки во время широкого открывания рта или активного жевания, обычно развивается у детей. Этому может поспособствовать употребление пищи чужой или немытой ложкой с имеющейся на ней «живностью». Хотя у взрослых и подростков (особенно во время гормональной перестройки) подобные ситуации также исключать нельзя, хотя и возникают они с гораздо меньшей частотой.

Стрептодермию на губах (опять-таки нежная кожа, которая может повреждаться даже под воздействием ветра) легко спутать с герпесом, ведь внешние симптомы вирусной инфекции и бактериального заболевания очень схожи. Но опять же стоит обратить внимание на зуд, который при герпесе значительно сильнее.

Любой участок с нежной кожей и слизистыми оболочками более подвержен различным повреждениям, а значит вероятность проникновения инфекции в этих местах выше. Например, не стоит удивляться, если стрептодермия обнаружится в паху. Это участок кожи с повышенной влажностью, а значит и чувствительностью к различного рода негативному воздействию. Именно в таких скрытых участках, где тепло и влажно, бактерии и грибки размножаются с особым усердием, а очаги поражения увеличиваются с большей скоростью, распространяясь на промежность и анус.

Появление симптомов стрептодермии на слизистых оболочках сопровождается ощутимой болезненностью, которая усиливается во время прикосновения к воспаленным элементам. Если сыпь появляется на коже, то ощутимых болевых ощущений она не вызывает.

Так, стрептодермия на половых органах – это уже не просто неудобство, а определенный дискомфорт, влияющий на качество жизни пациента. К тому же здесь велик риск распространения инфекции внутрь организма при половых контактах и во время гигиенических процедур.

На половых органах стрептококк обитает постоянно, но при снижении иммунной защиты он может активно размножаться, вызывая повреждение клеток эпидермиса и воспаление тканей. Но даже при достаточно крепком иммунитете такой «подарок» можно получить от полового партнера во время сексуального контакта или интимных ласк, так же, как и стрептодермию на лице при поцелуях.

Стрептодермия под мышками развивается по той же причине, что и в паху, т.е. вследствие повышенной влажности и ранимости кожи этого участка. К тому же многие взрослые люди (преимущественно женщины) считают неприличным иметь «растительность» в этом месте, поэтому регулярно бреют подмышки. А бритье – это травма для кожи, особенно для нежных его участков. В результате его на коже практически всегда остаются как мелкие, незаметные глазу, так и более крупные повреждения, через которые впоследствии и проникает инфекция.

А вот стрептодермия на спине, животе, груди или ягодицах имеет уже иные причины. Обычно она возникает после контакта с зараженной постелью или одеждой, реже после контакта с кожей больного (что вполне возможно в течение инкубационного периода, когда даже сам больной не подозревает о своем заболевании). Обычно она проявляется в виде большого количества отдельных красных или розовых мелких элементов, напоминающих поначалу обычную прыщевую сыпь, которая впоследствии превращается в пузырьки с мутным содержимым и имеет склонность к слиянию отдельных образований в более крупные очаги.

Отсутствие выраженного зуда и дискомфорта становится причиной того, что пациенты не спешат обращаться за помощью, пока инфекция не получит пугающего распространения или не появятся симптомы другого характера.

Стадии стрептодермии

Стрептодермия – это инфекционное заболевание, которое на разных этапах своего развития может иметь различные проявления. Таким образом для каждой стадии развития стрептодермии характерны свои специфические симптомы.

На первой стадии своего развития болезнь не имеет внешних симптомов. Этот период называется инкубационным. Его началом служит момент проникновения инфекции через поврежденную кожу. В течение 2-10 дней бактерии активизируются и начинают интенсивно размножаться. Не исключено, что ранка, через которую инфекция проникла, к концу инкубационного периода может окончательно затянуться и на коже не будет видно никаких проявлений болезни.

На второй стадии в месте проникновения инфекции появляются небольшие очаги гиперемии с образованием впоследствии красноватых уплотнений (пустул). Это говорит о развитии воспалительного процесса, спровоцированного бактериями стрептококка. Уже на этом этапе некоторые дети начинают ощущать недомогание, становятся вялыми, быстро устают. Взрослые, как правило, недомогания не ощущают.

Третьей стадией болезни можно считать превращение пустулы в пузырек с мутным содержимым, который вскоре вскрывается с образованием язвочек и  на его месте образуется желтовато-коричневая корочка. При некоторых мокнущих формах болезни пузырьки образуются практически сразу, а уже после вокруг них появляется красный воспаленный ореол. Все это характерные проявления жизнедеятельности бета-гемолитического стрептококка: выделения токсинов и специфических ядов.

При сухой форме стрептодермии пузырьки обычно не образуются вообще. При этом очаги инфекции изначально более крупные и очень быстро покрываются беловатыми отслаивающимися корочками (эпидермис шелушится). Это поверхностная форма болезни, которая довольно легко поддается лечению, а выздоровление при ней наступает обычно в течение 3-5 дней.

На последней стадии заболевания корочки подсыхают и отпадают, оставляя после себя пятна с розовым или синюшным оттенком, который впоследствии исчезает. После сухой стрептодермии, как правило, длительное время остаются участки со слабой пигментацией.

От появления патологического элемента на коже до отделения корочек в среднем проходит 5-7 дней. Но нужно учитывать, что не все элементы появляются одновременно, поэтому длительность лечения может быть больше. К тому же неосторожное расчесывание прыщиков, купание, прощупывание могут стать причиной распространения инфекции на другие участки тела, и опять потребуется время на ее активизацию. Таким образом, новые очаги могут появиться тогда, когда от первых останется едва заметный след.

Если процесс не остановить на теле в разных местах будут последовательно появляться новые элементы стрептодермии, ослабляя защитные функции организма, и болезнь грозит перейти в хроническую форму. При этом любое снижение иммунитета будет сопровождаться появлением высыпаний на теле, а человек станет практически постоянным источником инфекции.

Симптомы стрептодермии – это прямое доказательство того, что в организме не все ладно и это снижает его защитные силы. Сама по себе болезнь не представляет опасности для жизни, но это тревожный сигнал, чтобы вплотную заняться своим здоровьем, и в первую очередь укрепить иммунитет.