Боль в суставах

Боль в суставах условно делят на воспалительную (артрит) и невоспалительную (чаще остеоартрит/«износ»). При воспалении суставная оболочка утолщается, накапливается жидкость, ткани становятся тёплыми и болезненными даже в покое. При «износе» страдают хрящ и связки, а воспалительная составляющая обычно умеренная и вторичная. Это различие задаёт и стратегию обследования, и лечение.

Отличительные признаки легко запомнить: при воспалительной боли выраженная утренняя скованность длится больше 30-60 минут, становится легче «после расхаживания»; при невоспалительной - наоборот, хуже к вечеру, после нагрузки, утренняя «раскачка» короткая. По этим подсказкам врач уже на приёме сужает круг причин и решает, какие анализы действительно нужны в первую очередь.

При этом интенсивность боли не равна серьёзности процесса. При остеоартрите боль может быть сильной при «чистых» анализах, и это всё равно не аутоиммунное воспаление. А при начальном ревматоидном артрите боли могут быть умеренными, но воспаление уже повреждает структуры сустава. Поэтому клиника всегда сопоставляется с осмотром и прицельными исследованиями, а не только с субъективной болью.

Наконец, важна «карта поражения». Симметричное воспаление мелких суставов кистей и лучезапястных характерно для ревматоидного артрита; вовлечение дистальных межфаланговых суставов вместе с «сосискообразными» пальцами - для псориатического артрита; внезапный «горячий» сустав - для кристаллического или инфекционного артрита; «скачущая» полиартралгия после лихорадки - для вирусных артритов. Это быстрые ориентиры ещё до лаборатории.

«Красные флаги»: когда нужна срочная помощь

Самый опасный сценарий - септический (инфекционный) артрит. Он стартует резко: сустав «горячий», красный, опухший, движения болезненны или невозможны, может быть лихорадка. В такой ситуации важна немедленная пункция сустава с микроскопией и посевом (по возможности - до начала антибиотиков) и ранний старт антибактериальной терапии; задержка повышает риск разрушения хряща и сепсиса. [1]

Ещё один «красный флаг» - мигрирующая полиартралгия с высыпаниями и теносиновитом у сексуально активного пациента: подумайте о диссеминированной гонококковой инфекции (DGI). Это госпитализация и парентеральные цефалоспорины (например, цефтриаксон) по актуальным рекомендациям CDC; параллельно обследуют и лечат партнёров. [2]

Опасно пропустить и «псевдовоспалительные» маски. У пожилых внезапно «вспыхнувшее» запястье или колено часто оказывается CPPD («псевдоподагрой»): диагноз подтверждает пункция или характерные признаки на УЗИ/рентгене (хондрокальциноз). С 2023 года действуют валидированные критерии ACR/EULAR для CPPD, помогающие унифицировать подход. [3]

Наконец, системные симптомы - похудение, ночная потливость, высокая температура, васкулитные высыпания, неврологический дефицит - повод не откладывать расширенную диагностику (системные инфекции, васкулиты, системные заболевания соединительной ткани) и рассматривать госпитализацию. Здесь цена промедления высока.

Частые причины боли в суставах

Остеоартрит («износ»)

Остеоартрит - самая частая причина хронической суставной боли. Типично: боль усиливается при нагрузке и к вечеру, утренняя «раскачка» краткая. База современного лечения по ACR/Arthritis Foundation - упражнения, контроль массы тела, местные нестероидные противовоспалительные (гели), ортезы/шины по нужде и совместное принятие решений с учётом предпочтений пациента. Инъекции и хирургия - по показаниям после неуспеха консервативной тактики. [4]

Эффективность немедикаментозной терапии подтверждена: упражнения (силовые, аэробные, на подвижность) уменьшают боль и улучшают функцию; снижение веса у людей с ожирением уменьшает нагрузку на суставы и замедляет прогрессирование. Руководство подчёркивает приоритет местных НПВС для кисти/колена/таза, чтобы снизить системные риски. [5]

В быту помогает «экономия движений»: распределение веса, использование крупных рукояток вместо щипкового хвата, перенос тяжестей ближе к корпусу. Для кисти и основания большого пальца полезны ортезы в нагрузочные периоды; при коленном остеоартрите - индивидуально подобранные наколенники. Врач обсуждает тайминг и показания к инъекциям или хирургическим вариантам, если консервативные меры недостаточны. [6]

Важно помнить: остеоартрит встречается и у молодых - после травм, при перегрузке в спорте или работе. Ранний акцент на тренировке и дозировке активности способен замедлить ухудшение на годы и отложить инвазивные вмешательства. [7]

Ревматоидный артрит (аутоиммунный)

Ревматоидный артрит проявляется симметричным воспалением мелких суставов (кисти, лучезапястные, стопы), длительной утренней скованностью и утомляемостью. Современная тактика EULAR - ранняя маршрутизация к ревматологу и стратегия treat-to-target: целенаправленное достижение ремиссии/низкой активности с помощью базисных препаратов и их своевременной эскалации. Это улучшает долгосрочный прогноз и снижает риск повреждения суставов. [8]

Базовая терапия чаще стартует с метотрексата; при недостаточном ответе добавляют таргетные/биологические препараты. Решения принимаются с учётом коморбидности и предпочтений пациента. Важны регулярный мониторинг активности, контроль безопасности и коррекция схемы до достижения цели. [9]

Немедикаментозные меры - движение, силовая подготовка «в щадящем режиме», профилактика сердечно-сосудистых рисков, отказ от курения - не менее важны. Они повышают «функциональный резерв» и качество жизни, дополняя медикаментозную стратегию. [10]

Отдельно стоит помнить, что рано начатая базисная терапия лучше предотвращает эрозии, чем отсроченная «симптоматическая» тактика. Поэтому при «портрете» РА не затягивайте с визитом к ревматологу и адресной лабораторией (анти-ЦЦП, РФ, маркёры воспаления). [11]

Псориатический артрит

Псориатический артрит вариабелен: может поражать дистальные межфаланговые суставы, давать дактилит («сосискообразный» палец), энтезиты (боль в местах прикрепления сухожилий), а также осевое поражение. Обновлённые рекомендации EULAR-2024 предлагают 7 принципов и 11 пунктов тактики: НПВС - только кратко и при лёгком течении, при периферическом артрите - быстрая инициация метотрексата; далее - таргетные/биологические препараты по фенотипу и цели лечения. [12]

Ведение ПсА требует координации дерматолога и ревматолога: лечение кожи и ногтей часто улучшает и суставные проявления, и наоборот. Выбор молекулы учитывает доминирующие проявления (периферические суставы, позвоночник, энтезиты, кожа/ногти) и сопутствующие болезни. [13]

Немедикаментозно важны физическая активность, контроль массы тела, сон, отказ от курения. Эти факторы влияют и на воспаление, и на ответ на терапию. При необходимости подключают эрготерапию и физиотерапию для защиты суставов и поддержания функции. [14]

Регулярный мониторинг активности и совместное принятие решений - неотъемлемая часть современного подхода. Цель - ремиссия/низкая активность и предотвращение структурного повреждения. [15]

Кристаллические артриты: подагра и CPPD («псевдоподагра»)

Подагра - результат отложения кристаллов мочевой кислоты в суставах с бурными приступами («горячий» сустав). Купирование атаки - НПВС/колхицин/глюкокортикостероиды по показаниям; долгосрочная цель - снизить мочевую кислоту до целевого уровня уратснижающей терапией, чтобы растворять кристаллы и предупреждать новые приступы. «Золотой стандарт» диагностики - кристаллоскопия синовиальной жидкости.

CPPD чаще затрагивает запястья и колени у пожилых; клинически напоминает подагру. С 2023 года доступны ACR/EULAR-критерии классификации симптоматической CPPD - это упорядочивает диагностику и исследования. На снимках нередко виден хондрокальциноз; УЗИ помогает визуализировать отложения и направлять инъекции. Лечение приступа - противовоспалительное; при хроническом течении используют низкие дозы колхицина и адресные инъекции. [16]

Пункция сустава важна не только для различения подагры и CPPD, но и для исключения септического артрита. Назначать антибиотики «вслепую» без попытки взять материал на посев (если это возможно и безопасно) - плохая стратегия: падает диагностическая ценность, а тактика может быть ошибочной. [17]

Частота обострений снижается, если контролировать «триггеры»: при подагре - питание с избытком пуринов/фруктозы, алкоголь, обезвоживание; при CPPD - коррекция сопутствующих эндокринных и метаболических расстройств.

Вирусные артриты (после лихорадки)

Парвовирус B19 у взрослых часто имитирует ревматоидный артрит: симметрично болят и слегка опухают кисти, иногда поражаются колени и голеностопы. В большинстве случаев это самоограничивающийся процесс, требующий симптоматической тактики; однако у части пациентов артрит затягивается, а вирус может быть «триггером» аутоиммунного процесса - в таких случаях требуется наблюдение. [18]

При чикунгунье после лихорадки у заметной доли людей развивается затяжной, иногда хронический артрит; ведение - симптоматическое в остром периоде (исключить денге перед НПВС), а при хронизации - реабилитация и нередко ревматологический подход. Актуальные конспекты ВОЗ и клинические руководства подчёркивают отсутствие специфического противовирусного лечения и важность грамотной анальгезии и ЛФК. [19]

Гепатит C также ассоциирован с артралгиями/артритами, особенно при криоглобулинемии; ключ к улучшению - лечение самой вирусной инфекции современными прямыми противовирусными препаратами. При стойком воспалении суставов показана ревматологическая оценка.

Общее правило: если «после вируса» боль/припухлость держатся дольше 4-6 недель, нужен очный осмотр и, при необходимости, адресная лаборатория и визуализация - чтобы не пропустить переход в полноценный воспалительный артрит.

Как ставят диагноз: что действительно помогает

Разговор и осмотр. Врач уточняет, какие суставы болят, симметрию, длительность утренней скованности, связь с инфекциями/поездками/лекарствами, наличие псориаза/изменений ногтей, сыпи, похудания. На осмотре ищут признаки синовита (тепло, припухлость, боль при пассивных движениях), энтезиты, ограничение амплитуды, оценивают функцию. Уже на этом этапе круг причин сужается.

Лаборатория - адресно. Универсального «анализа на все артриты» нет. Начинают с С-реактивного белка/СОЭ; при подозрении на РА - анти-ЦЦП и ревматоидный фактор; при вирусном сценарии - профильная серология; при «горячем» суставе - пункция с микроскопией кристаллов и посевом (желательно до антибиотиков). Уровень мочевой кислоты оценивают вне пика приступа. [20]

Визуализация - по показаниям. Рентген полезен при хронической боли/деформации (остеофиты, эрозии, хондрокальциноз). УЗИ показывает синовит/энтезит, помогает навигировать инъекции и иногда визуализирует кристаллические отложения. МРТ оставляют для сложных/осевых случаев. Такой поэтапный подход избегает лишних исследований и ускоряет правильную тактику.

Не путать острое с угрожающим. При подозрении на септический артрит антибиотики стартуют сразу после забора материала; при невозможности задержки - лечение не откладывают, но важно стремиться к микробиологической верификации, чтобы не промахнуться с режимом и длительностью. [21]

Что можно сделать дома (если «красных флагов» нет)

Щадящая активность вместо покоя. Короткие ежедневные сессии суставной гимнастики, ходьба, мягкая растяжка уменьшают скованность и улучшают функцию. Полный покой ухудшает боль и снижает мышечную поддержку сустава, что особенно вредно при остеоартрите. [22]

Обезболивание и местные меры. Местные НПВС (гели) - первая линия при болях в кистях/коленях; холод по 10-15 минут 3-4 раза в день - на «горячий» сустав, сухое тепло - при утренней скованности. Короткий курс пероральных анальгетиков допустим при отсутствии противопоказаний; системные стероиды до исключения инфекции - нежелательны. [23]

Экономия движений и эргономика. Используйте крупный хват вместо щипкового, распределяйте вес по двум рукам, применяйте вспомогательные приспособления (открывалки, эргономичные ручки), переносите тяжести ближе к корпусу. На работе - микропаузи каждые 30-45 минут и чередование нагрузок. Эти простые шаги снижают болевую провокацию. [24]

Дневник симптомов. Записывайте, какие суставы и когда болят, длительность утренней скованности, что ухудшает и что помогает, были ли лихорадка/сыпь/поездки. Это ускорит постановку диагноза и сделает лечение более прицельным.

К кому и когда идти

Срочно (стационар/неотложка): «горячий» сустав(ы) с лихорадкой; мигрирующая боль + высыпания/теносиновит (подозрение на DGI); тяжёлое общее состояние. Здесь счёт идёт на часы: пункция, посев, парентеральные антибиотики по руководствам. [25]

В ближайшее время к ревматологу: стойкая утренняя скованность, симметричное воспаление мелких суставов, дактилит/энтезиты, псориаз, повторяющиеся «вспышки» запястья/колена у пожилого (подозрение на CPPD). Ранняя базисная/таргетная терапия принципиально улучшает исход. [26]

К терапевту/семейному врачу: для первичной сортировки, стартовых анализов и маршрутизации; при перегрузочных болях - к физиотерапевту/эрготерапевту за программой упражнений и настройкой эргономики. Это не «мелочи», а часть стандартной помощи при суставных болях. [27]