Сыпь на коже (кожная сыпь)

Первичные морфологические элементы

В диагностическом отношении наиболее важными являются первичные морфологические элементы, по характеру которых (цвет, форма, размеры, очертания, консистенции и др.) можно в значительном ряде случаев определить нозологию дерматозов.

Пятно (macula) - ограниченный участок кожи измененной окраски, без изменений ее рельефа и консистенции. Пятно находится на одном уровне с окружающей кожей. Пятна бывают сосудистые, пигментные и искусственные. Причины появления пятен - гипопигментация или депигментация (например, витилиго) и гиперпигментация - накопление меланина (например, пятно типа «кофе с молоком» при нейрофиброматозе, монгольское пятно или гемосидирин), аномалии развития сосудов кожи (например, капиллярная гемангиома), временное расширение капилляров. Эритемой, или гиперемическим, называют пятно, обусловленное временным расширением капилляров. Размер пятен бывает от 1 до 5 см и более в диметре. Эритематозное пятно до 1 см в диаметре называется розеолой (например. сифилитическая розеола). При диаскопии гиперемическое пятно исчезает. Пятна, образованные за счет выхода эритроцитов за пределы сосудов, называются геморрагическими. Мелкие геморрагические пятна называются петехиями, крупные - экхимозами. Искусственные пятна (татуировка, татуаж) появляются в результате отложения в коже нерастворимых красящих веществ.

Узелок (papula) - первичный бесполосной поверхностный морфологический элемент, характеризующийся изменением окраски кожи, консистенции и разрешающийся без формирования рубца. Папулы обычно выступают над поверхностью окружающей кожи, их можно пропальпировать. Папулы могут быть образованы в результате отложения экзогенных веществ или продуктов метаболизма, клеточной инфильтрации или локальной гиперплазии. Поверхность папулы может быть гладкой (например, красный плоский лишай) либо покрытой чешуйками (например, псориаз). Узелки могут быть воспалительные и невоспалительные. Папулы, образованные в результате пролиферации кератиноцитов или меланоцитов, четко отграничены от окружающей кожи. Более глубокие папулы, образованные клеточным инфильтратом, имеют расплывчатые границы. При ряде дерматозов происходит периферический рост папул или их слияние и формирование более крупных элементов - бляшек (например, грибовидный микоз). Бляшка (plax) - уплощенное образование, приподнятое над уровнем кожи и занимающее относительно большую площадь. Как правило, бляшки имеют четкие границы.

Бугорок (tuberculum) - первичное бесполосное образование, возникающее вследствие развития в дерме гранулематозного инфильтрата (гранулемы). Клинически имеет довольно большое сходство с папулами. Бугорок имеет четкие границы, возвышается над уровнем окружающей кожи. Диаметр бугорков - от 5 мм до 2-3 см, цвет - от розовато-красного до желто-красного, медно-красного, бронзового, синюшного. При диаскопии цвет бугорков может изменяться (туберкулезные бугорки). Бугорки имеют плотную или тестоватую консистенцию. Они возникают на ограниченных участках кожного покрова, имеют тенденцию к группировке (например, сифилис) или слиянию (например, туберкулез). В отличие от узелков на месте бугорков остается рубец (в случае его распада - с образованием язвы) или рубцовая атрофия (при рассасывании бугоркового инфильтрата). Бугорки состоят из эпителиоидных и лимфоидных клеток с примесью гигантских клеток, т. е. туберкулоидное строение, что имеет большое значение в постановке диагноза при таких заболеваниях, как туберкулез, сифилис, лепра и др.

Узел (nodus) - первичное бесполосное инфильтративное образование круглой или овальной формы, расположенное в глубоких отделах дермы или подкожной клетчатке. Узел отличается от папулы большими размерами (от 2 до 10 см и более в диаметре) к глубиной. Узлы могут быть подвижными или спаянными с кожей, могут возникать в результате ограниченного неспецифического воспаления (например, узловатая эритема), специфических воспалительных реакций (например, туберкулез кожи) или опухолевого процесса (например, дерматофиброма). Узлы имеют мягкую или плотную консистенцию. Гистологический узел может быть представлен отложением продуктов метаболизма в дерме или подкожной клетчатке.

Пузырек (vesicula) - первичное полостное образование, содержащее серозную или серозно-геморрагическую жидкость и возвышающееся над уровнем кожи в виде полушаровидных или круглых очертаний элемента величиной 1,5-5 мм. Пузырек имеет стенку, полость и дно. Стенки пузырька настолько тонки, что сквозь пик просвечивает содержимое - плазма, лимфа, кровь или внеклеточная жидкость. Везикулы образуются при расслоении эпидермиса (внутриэпидермальная полость) или при отслоении эпидермиса от дермы (субэпидермальная полость). Отслойка рогового слоя эпидермиса приводит к образованию субкорнеальных везикул. Это происходит, например, при импетиго и субкорнеальном пустулезном дерматозе. Непосредственной причиной образования внутриэпидермальных полостей являются межклеточный отек или спонгиоз. Спонгиоз наблюдается при аллергических реакциях замедленного типа (например, аллергический контактный дерматит) и дисгидротической экземе. Содержимое пузырька быстро ссыхается, превращаясь в корку. При повреждении стенки пузырька образуется эрозия.

Пузырь (bulla) - первичное ограниченное полостное образование диаметром 0,5-0,7 см и более, состоящее из дна, покрышки и полости. Пузырь содержит жидкость и выступает над уровнем кожи; имеет резкие границы, округлые или овальные очертания, Часто пузыри бывают однокамерными. При слиянии нескольких пузырей или крупных пузырьков (например, при дисгидрозе, буллезной эпидермофитии) могут возникнуть многокамерные пузыри. Содержимое пузырей бывает серозным, кровянистым или гнойным. Покрышка может быть плотной, напряженной (например, при герпетиформном дерматите) или дряблой (например, при вульгарной пузырчатке). Пузыри могут располагаться на воспалительном основании (например, при герпетиформном дерматите Дюринга) или на внешне неизмененной коже (например, вульгарная пузырчатка). Полость пузыря располагается внутриэпидермально (например, при обычной или листовидной пузырчатке, субкорнеальном пустулезе) или подэпидермально (например, при пемфигоиде Левера, герпетиформном дерматите Дюринга). При разрушении покрышки пузыря образуется эрозия, по краям которой имеются обрывки покрышки пузыря. Иногда содержимое пузыря ссыхается в корку, после отторжения которой никаких следов не остается. Подэпидермально расположенные пузыри после разрешения оставляют рубцы (например, при дистрофическом буллезном эпидермолизе, буллезной форме порфирии и т. п.).

Гнойничок (pustula) - первичный полосной морфологический элемент, содержащий гнойный или гнойно-геморрагический экссудат. Гнойный экссудат может быть белого, желтого или желто-зеленого цвета. Пустула развивается вокруг волосяных фолликулов (чаще - стафилококковая) либо на гладкой коже (чаще - стрептококковая). Размеры и форма пустул различны. Пустула, приуроченная к волосяному фолликулу, называется фолликулитом. Она имеет коническую форму и в центре, как правило, пронизана волосом. Поверхностная пустула, содержимое которой быстро ссыхается в корочку, именуется фликтеиой (например, при импетиго). Поверхностные пустулы после заживления оставляют временную де- или гиперпигментацию, а глубокие - рубцы.

Волдырь (urtica) - первичный бесполосной морфологический элемент (папула или бляшка) с плоской поверхностью, возникающий при отеке верхних отделов сосочкового слоя дермы. Патогномоничным признаком волдыря является его эфемерность: обычно они существуют не дольше нескольких часов и сопровождаются зудом и жжением. Волдыри могут иметь ровную гладкую поверхность, круглую, кольцевидную или неправильную форму. Из-за перемещения отека дермы форма и размер волдырей быстро меняются. Цвет элемента - бледно-розовый.

Вторичные морфологические элементы

Дисхромии (dyschromia cutis) - нарушения пигментации, возникающие на месте разрешившихся первичных или вторичных морфологических элементов сыпи, соответствующие их величине и очертаниям. Различают вторичные гиперпигментации, де- и гипопигментации. Гиперпигментации на месте бывших первичных элементов образуются в результате отложения меланина (при меланодермии) и гемосидерина (при геморрагических пятнах). Уменьшение содержания меланина в коже обусловливает развитие вторичных гипо- и депигментированных пятен (при беспигментном невусе, витилиго). Вторичные гипер- и гипопигментации исчезают бесследно.

Чешуйка (squama) представляет собой разрыхленные отторгающиеся клетки рогового слоя эпидермиса. По мере продвижения от базального слоя к поверхности кератиноциты теряют ядра и другие клеточные органеллы и превращаются в роговое вещество. В норме, у здорового человека, полная смена клеток эпидермиса - кератиноцитов происходит каждые 27 часов. Процесс слущивания является незаметным. При усиленной пролиферации кератиноцитов эпидермиса отмечается нарушение процесса дифференцировки клеток и в нем обнаруживаются клетки с ядрами (паракератоз), а на поверхности кожи появляются чешуйки. Чешуйки бывают крупными (пластинчатое шелушение), средними или мелкими, как пыль (муковидное шелушение). Они могут легко отделяться (например, при псориазе). Трудно отделяемые чешуйки образуются, например, при кератодермиях, ихтиозе, солнечном кератозе. Кожа при этом становится толстой, шершавой, как грубая наждачная бумага. Иногда наблюдается пропитывание чешуек экссудатом и формирование чешуйко-корок.

Корки (crusta) возникают при высыхании содержимого пузырьков, пузырей, отделяемого (гнойного экссудата, крови или плазмы) с поверхности эрозии и язв. Различают серозные, гнойные и геморрагические корки. Корки, образованные высохшей плазмой, имеют желтую окраску, гноем - зеленую или желто-зеленую, кровью - бурую или темно-красную. Поверхностные тонкие корки медового цвета характерны для импетиго. Корки могут быть тонкими, хрупкими, легко крошащимися или толстыми, спаянными с кожей. Если экссудат пропитывает все слои эпидермиса, то образуются трудно отделяемые толстые корки. Если при этом имеется некроз подлежащих тканей, элемент называется эктимой. Многочисленные, массивные, конические, гнойно-геморрагические корки получили название рупий.

Трещина (rhagades, fissura) - линейные дефекты (разрывы), возникающие вследствие потери эластичности и инфильтрации отдельных участков кожи. Трещины часто сопровождаются болезненностью. Различают поверхностные и глубокие трещины. Поверхностные трещины развиваются в пределах эпидермиса и нередко возникают при ксерозе кожи, экземе кистей и стоп, межпальцевой эпидермофитии стоп, инфекционных и дрожжевых поражениях углов рта и т. д. Они быстро эпителизируются и регрессируют бесследно. Глубокие трещины локализуются в пределах эпидермиса и дермы, нередко кровоточат с образованием геморрагических корок, бывают болезненны, регрессируют с образованием рубца (например, рубцы Робинсона-Фурнье при сифилисе).

Эрозия (erosia) - поверхностный дефект эпидермиса, при этом дерма остается ненарушенной. Эрозия возникает после вскрытия полостных элементов - пузырьков, пузырей и поверхностных пустул. Эрозии имеют те же очертания и размеры, что и первичные элементы. Однако они могут быть первичными при механическом раздражении эпидермиса во время расчесов (например, при старческом зуде), а также вследствие мацерации и трения соприкасающихся поверхностей эпидермиса. Иногда эрозии образуются на папулезных высыпаниях, особенно при их локализации на слизистых оболочках (например, папулезно-эрозивные сифилиды). При заживлении эрозии рубца не остается, а могут наблюдаться временные гипо- или депигментации.

Язва (ulcus) - глубокий дефект кожи, при котором утрачен эпидермис и сосочковый слой дермы. Глубокие язвы захватывают все слои дермы и подкожную клетчатку. Язвы могут возникать при вскрытии бугорков, узлов или глубоких пустул; этим они отличаются от раны, представляющей собой дефект здоровых тканей. В язвах выделяют дно и края, которые могут быть мягкими (например, при туберкулезе) или плотными (например, при раке кожи). Язвы всегда заживают, образуя рубец.

Рубец (cicatrix) возникает при заживлении язв, бугорков, узлов. В пределах рубца отсутствуют придатки кожи (волосяные фолликулы, сальные и потовые железы), а также сосуды и эластические волокна. Поэтому поверхность рубца лишена характерных для нормального эпидермиса бороздок. Эпидермис в рубцах гладкий, иногда имеет вид папиросной бумаги. Рубцы могут формироваться и без предшествующего изъязвления, гак называемым сухим путем. Свежие рубцы имеют розово-красную окраску, их поверхность блестит. Более старые рубцы могут быть гипер- или депигментированными. Клинически различают плоские рубцы, лежащие на одном уровне с нормальной кожей, гипертрофические, утолщенные, возвышающиеся над поверхностью окружающей кожи (келоидные рубцы) и атрофические, когда поверхность их истончена и находится ниже поверхности нормальной кожи. Рубцовая атрофия возникает при рассасывании глубоколежащего инфильтрата без нарушения целостности эпидермиса.

Вегетации (vegetationes) характеризуются разрастанием сосочков дермы, утолщением шиповатого слоя эпидермиса на поверхности различных патологических элементов: папул, воспалительных инфильтратов, эрозий и др. Иногда поверхность вегетации может быть покрыта роговым слоем. Такие вегетации имеют сероватый цвет, они сухие и плотные при пальпации (например, при бородавках). При вегетирующей пузырчатке, например, поверхность вегетации эрозирована. Клинически они представлены в виде мягких, сочных, легко кровоточащих, розовато-красной окраски ворсинчатоподобных образований, покрытых серозным или серозно-гнойным отделяемым. Быстро растущие вегетации по внешнему виду напоминают цветную капусту (например, остроконечная кондилома). Вегетации нередко возникают на дне эрозивно-язвенных дефектов.

Лихенизация (lichenoficatio) характеризуется утолщением и уплотнением кожи, усилением кожного рисунка за счет папулезной инфильтрации, что в совокупности напоминает шагреневую кожу. Лихенизация возникает в результате постоянного расчесывания, чаще всего у людей, страдающих аллергическими заболеваниями. Она встречается при атопическом дерматите, грибовидном микозе, простом лишае Видаля.

Ссадина, или экскориация (excoriatio) проявляется нарушением целостности кожного покрова в результате механического повреждения. Часто экскориации возникают вследствие сильных расчесов ногтями или иными предметами во время интенсивного зуда (нейродермит, экзема и др.). Обычно они имеют линейный, полосовидный или округлый характер. Ссадины могут быть поверхностными, приводящими только к нарушению целостности эпидермиса и сосочкового слоя (исчезают бесследно), и глубокими, проникающими в глубокие отделы дермы (оставляют рубцы).

Экскориации могут захватывать какой-либо первичный элемент, чаще пузырек, пустулу, узелок. В таких случаях ссадина соответствует величине элемента, подвергающегося экскориации. Например, при чесотке экскориации соответствуют по форме пузырькам. Экскориации могут быть также нанесены вследствие патомимии.

Первичный аффект

Первичный аффект - специфическое поражение кожи в месте внедрения возбудителя, зачастую с сопутствующим регионарным лимфаденитом. Возникает при инфекционных болезнях с трансмиссивным или (реже) контактным механизмом передачи возбудителя. Появление первичного аффекта, как правило, предшествует другим симптомам болезни и служит важным диагностическим симптомом.

Энантема - локальное дискретное поражение слизистой оболочки, аналогичное кожной сыпи. Имеет важное клиническое и диагностическое значение.