Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Катетеризация полостей сердца
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Катетеризация полостей сердца выполняется с помощью пункции и чрескожного введения катетера в сосуд - периферическую вену (локтевая, подключичная, югулярная, бедренная) для правых отделов сердца или артерию (плечевая, бедренная, аксиллярпая, лучевая) для левых отделов сердца.
[Методика проведения катетеризации полостей сердца
В случае выраженного сужения аортального клапана или при его искусственном протезе, когда невозможно ретроградно провести катетер в левый желудочек, используют транссептальную пункцию межпредсердной перегородки из правого предсердия в левое и затем в левый желудочек. Наиболее часто применяют доступ к сосуду по методике Seldinger (1953). После местной анестезии кожи и подкожной клетчатки 0,5-1% раствором новокаина или 2 % раствором лидокаипа и небольшой насечки на коже иглой пунктируют вену или артерию; когда с проксимального кончика иглы (павильона) появится кровь (надо стараться пунктировать только переднюю стенку сосуда), через иглу вводят проводник, иглу извлекают и по проводнику, который, естественно, должен быть длиннее катетера, в сосуд проводят катетер. Катетер продвигают в необходимое место под рентгеновским контролем. В случае использования плавающих катетеров типа Свана Ганса с баллончиком па конце местоположение кончика катетера определяют по кривой давления. Предпочтительнее устанавливать в сосуд тонкостенный интродьюсер с гемостатическим клапаном и боковым ответвлением для промывания, а по нему легко можно вводить катетер и заменять его в случае необходимости на другой. Катетер и интродьюсер для предотвращения тромбообразования промывают гепаринизированным изотоническим раствором натрия хлорида. Применяя разные типы катетеров, можно достигать различных отделов сердца и сосудов, измерять в них давление, брать образцы крови для оксиметрии и других анализов, вводить РКВ для определения анатомических параметров, сужений, сброса крови и др.
Если нет флюороскопического (рентгеноскопического) контроля за местонахождением катетера, применяют катетеры с раздуваемым плавающим баллончиком на конце, который с током крови может продвигаться в правое предсердие, правый желудочек, легочную артерию и регистрировать давление в них. Давление заклинивания легочной артерии позволяет косвенно судить о состоянии функции левого желудочка, его конечно-диастолическом давлении (КДД), поскольку КДД левого желудочка есть среднее давление в левом предсердии или давление в легочных капиллярах. Это важно для контроля терапии в случаях гипотензии, СН, например при остром инфаркте миокарда. Если катетер имеет дополнительные приспособления, то можно измерять сердечный выброс с помощью разведения красителя или термодилюции, записывать внутриполостную электрограмму, проводить эндокардиальную стимуляцию. Кривые внутриполостного давления с помощью жидкостного датчика давления типа Statham и ЭКГ записываются на струйном регистраторе или компьютере с возможной распечаткой на бумаге, по их изменению можно судить о той или иной патологии сердца.
Измерение сердечного выброса
Следует отметить, что абсолютно точных методов измерения сердечного выброса нет. При катетеризации сердца наиболее часто используют три варианта определения сердечного выброса: метод Фика, метод термодилюции (терморазведения) и ангиографический метод.
Метод Фика
Он был предложен Adolph Fick в 1870 г. В основе метода лежит предположение, что в покое поступление кислорода в легкие равно количеству кислорода, утилизируемого тканями, а количество крови, выбрасываемое ЛЖ, равно объему крови, протекающему через легкие. Необходимо брать смешанную венозную кровь, поскольку концентрация кислорода в крови полых вен и коронарного синуса значительно различается. Кровь берут из ПЖ или легочной артерии, что предпочтительнее. По концентрации кислорода в артериальной (Са) и венозной (Св) крови можно установить артериовенозную разницу но кислороду. Рассчитав содержание кислорода, поглощенного в течение 1 мин, можно вычислить объем крови, протекающей через легкие за гот же промежуток времени, г. е. минутный объем сердца (МО):
МО = Q / Са - Св (л/мин),
где Q - поглощение кислорода организмом (мл/мин).
Зная МО, можно рассчитать сердечный индекс (СИ), Для этого нужно разделить МО на площадь поверхности гела пациента, которая рассчитывается по его росту и массе тела. МО у взрослого человека в норме равен 5 -6 л/мин, а СИ - 2,8- 3,5 л/мин/м2.
Метод термодилюции
При этом методе используется охлажденный изотонический раствор натрия хлорида (5-10 мл), который вводят по многопросветному катетеру в правое предсердие, кончик катетера с термистором находится в легочной артерии. Калибровку кривых осуществляют кратковременным включением постоянного сопротивления, которое дает отклонения регистрирующего устройства, соответствующие определенному для данного термистора изменению температуры. Большинство приборов для термодилюции снабжено аналоговыми вычислительными устройствами. Современная аппаратура позволяет производить до 3 измерений МО крови в течение 1 мин и многократно повторять исследования. Сердечный выброс, или МО, определяется по следующей формуле: МО = V (Т1 - Т2) х 60 х 1,08 / S (л/мин),
где V - объем введенного индикатора; Т1 - температура крови; Т2 - температура индикатора; S - площадь под кривой разведения; 1,08 - коэффициент, зависящий от удельной плотности и теплоемкости крови и изотонического раствора натрия хлорида.
Достоинства термодилюции, а также потребность катетеризации только венозного русла делают этот метод в настоящее время наиболее приемлемым для определения сердечного выброса в клинической практике.
Некоторые технические аспекты работы катетеризационной лаборатории
Персонал катетеризационной ангиографической лаборатории включает заведующего, врачей, операционный средний медперсонал и рентгенотехников (рентгенолаборантов), если применяется кинорентгено- и крупноформатная съемка. Влабораго риях, испол ьзующих только видеофильмы и компьютерную запись изображения, рентгенолаборанты не нужны. Все сотрудники лаборатории должны владеть приемами сердечно-легочной реанимации, для чего в рентгеновском операционном кабинете должны быть соответствующие медикаменты, дефибриллятор, приспособление для электрической стимуляции сердца с набором электрод-катетеров, центральная подача кислорода и (желательно) аппарат для искусственной вентиляции: легких.
Сложные и рискованные диагностические процедуры и ЧКВ (ангиопластика, стентирование, атерэктомия и др.) желательно проводить в клиниках, где есть кардиохирургическая бригада. Согласно рекомендации The American College of Cardiology/American Heart Association, ангиопластика и обследование пациентов с высоким риском осложнений, ОИМ могут выполняться опытными, квалифицированными специалистами без наличия в госпитале кардиохирургической поддержки, если пациент не может быть транспортирован в более подходящее место без дополнительного риска. В Европе и некоторых других странах (в частности, и в России) все чаще выполняют эндоваскулярные вмешательства без наличия кардиохирургов, так как потребность в экстренном кардиохирургическом пособии в настоящее время крайне низка. Достаточно договоренности с какой-либо расположенной поблизости клиникой сердечно-сосудистой хирургии для экстренного перевода туда больного в случае возникновения пери- и постпроцедурных осложнений.
Для поддержания формы, квалификации и мастерства операторов в лаборатории в год должно выполняться не менее 300 процедур, а каждый врач должен делать в год не менее 150 диагностических процедур. Для катетеризации и ангиографии необходимы высокоразрешающая рентгеноангиографическая установка, система для мониторирования ЭКГ и внутрисосудистого давления, архивирования и обработки ангиографических изображений, стерильный инструментарий и различные виды катетеров (разные типы катетеров для коронарной ангиографии описаны ниже). Ангиографическая установка должна быть оборудована приставкой для киноангиографического или цифрового компьютерного получения изображения и архивирования, иметь возможность получения изображения в режиме онлайн, т. е. сразу с количественным компьютерным анализом ангиограмм.
Изменения кривых внутриполостного давления
Кривые внутриполостного давления могут изменяться при различных патологических состояниях. Эти измене-ния служат для диагностики при обследовании пациентов с разнообразной патологией сердца.
Чтобы понимать причины изменения давления в полостях сердца, необходимо иметь представление о временных взаимоотношениях между механическими и электрическими процессами, происходящими в течение сердечного цикла. Амплитуда а-волны в правом предсердии выше амплитуды у-волны. Превышение у-волны над а-волной в кривой давления из правого предсердия говорит о нарушении заполнения предсердия во время систолы желудочков, что бывает при недостаточности трикуспидального клапана или дефекте
При стенозе трикуспидального клапана кривая давления в правом предсердии напоминает таковую в левом предсердии при стенозе митрального клапана или констриктивном перикардите, когда в середине и конце диастолы появляется снижение и плато, типичные для повышенного давления во время ранней систолы. Среднее давление в левом предсердии достаточно точно соответствует давлению заклинивания легочной артерии и диастолическому давлению в легочном стволе. При недостаточности митрального клапана без стеноза происходит быстрое снижение давления во время начала систолы (снижение у-волны), а затем постепенное повышение его в позднюю диастолу (диастаз). Это отражает достижение равновесия давления в предсердии и желудочке в позднюю фазу желудочкового наполнения. Напротив, у пациентов с митральным стенозом снижение у-волны происходит медленно, при этом давление в левом предсердии продолжает снижаться на протяжении всей диастолы, а признаков диастаза пульсового давления в левом предсердии нет, так как сохраняется атриовентрикулярный градиент давления. Если митральный стеноз сопровождается нормальным синусовым ритмом, го а-волна в левом предсердии сохраняется и сокращение предсердий обусловливает создание большого градиента давления. У больных с изолированной митральной регургитацией v-вoлнa четко выражена и имеет отвесное нисходящее колено у-линии.
На кривой левожелудочкового давления точка КДД непосредственно предшествует началу его изометрическо го сокращения и располагается сразу после а-волны перед с-волной левопредсердного давления. КДД левого желудочка может повышаться в следующих случаях: сердечной недостаточности, если желудочек испытывает большую нагрузку, вызванную избыточным притоком крови, например при аортальной или митральной недостаточности; гипертрофия левого желудочка, сопровождающаяся снижением его растяжимости, эластичности и податливости; рестриктивная кардиомиопатия; констриктивный перикардит; тампонада сердца, вызванная перикардиальным выпотом.
При стенозе аортального клапана, который сопровождается затрудненным оттоком крови из левого желудочка и повышением в нем давления по сравнению с систолическим давлением в аорте, т. е. появлением градиента давления, левожелудочковая кривая.давления напоминает кривую давления во время изометрического сокращения. Ее очертания более симметричны, а максимальное давление развивается позже, чем у здоровых лиц. Похожая картина наблюдается и при записи давления в правый желудочек у пациентов со стенозом легочной артерии. Кривые АД также могут различаться у больных со стенозом устья аорты различного типа. Так, при клапанном стенозе наблюдается медленное и отсроченное повышение волны артериального пульса, а при гипертрофической кардиомиопатии начальное резкое повышение давления сменяется его быстрым снижением и затем вторичной положительной волной, отражающей обструкцию во время систолы.
Производные показатели внутрижелудочкового давления
Скорость изменения/повышения кривой внутрижслудочкового давления во время фазы изоволюмического сокращения называют первой производной - dр/dt. Раньше ее использовали для оценки сократимости миокарда желудочков. Величина dр/dt и вторая производная - dр/dt/р - рассчитываются по кривой внутрижелудочкового давления с использованием электронной и компьютерной техники. Максимальные значения этих показателей представляют собой индексы скорости сокращения желудочка и помогают оцепить сократимость и инотропный статус сердца. К сожалению, большой разброс этих показателей у разных категорий больных не позволяет разработать какие-либо усредненные нормативы, но они вполне применимы у одного больного с исходными данными и на фоне применения препаратов, улучшающих сократительпую функцию сердечной мышцы.
В настоящее время, имея в арсенале обследования пациентов такие методы, как ЭхоКГ в различных ее модификациях, компьютерная (КТ), электронно-лучевая и магнитно-резонансная томография (МРТ), столь важного значения, как ранее, эти показатели для диагностики кардиальных патологий не имеют.
Осложнения при катетеризации сердца
Катетеризация сердца относительно безопасна, однако, как всякая инвазивная методика, она имеет определенный процент осложнений, связанных как с самим вмешательством, так и с общим состоянием больного. Использование для инвазивных вмешательств более совершенных и тонких атравматичных катетеров, низкоосмолярных и/или неионных РКВ, современных ангиографических установок с компьютерной обработкой изображения в реальном мае штабе времени позволило значительно снизить частоту возможных осложнений. Так, летальность при катетеризации сердца в крупных ангиографических лабораториях не превышает 0,1 %. С. Рерine и соавт. сообщают об общей летальности до 0,14 %, причем у пациентов в возрасте до 1 года она составляет 1,75 %, у лиц старше 60 лет - 0,25 %, при однососудистом поражении коронарного русла - 0,03 %, трехсосудистом - 0,16 %, а при поражении главного ствола ЛКА - 0,86 %. При сердечной недостаточности летальность также возрастает от класса NУНА: при I-II ФК - 0,02 %, III и IV ФК - 0,12 и 0,67 % соответственно. У некоторых пациентов риск серьезных осложнений повышен. Это больные с нестабильной и прогрессирующей стенокардией, недавним (менее 7 дней) инфарктом миокарда, признаками отека легких из-за ишемии миокарда, с недостаточностью кровообращения III-IV ФК, выраженной правожелудочковой недостаточностью, клапанными пороками сердца (выраженный аортальный стеноз и аортальная регургитация с пульсовым давлением более 80 мм рт. ст.), врожденными пороками сердца с легочной гипертензией и правожелудочковой недостаточностью.
При многофакторном анализе 58 332 больных предикторами серьезных осложнений служили выраженная застойная сердечная недостаточность, гипертензия, КГШ, болезни аортального и митрального клапанов, почечная недостаточность, нестабильная стенокардия и ОИМ в первые 24 ч, кардиомиопатии. У 80-летних больных летальность при инвазивных диагностических процедурах также повышена до 0,8 %, а частота сосудистых осложнений в месте пункции достигает 5 %.