Клинические формы туберкулеза у детей и подростков

Туберкулёзная инфекция, проникая в организм ребёнка, может поражать все органы и системы организма, не проникает туберкулёзная палочка только в волосы, ногти и зубы. Поэтому встречают различные формы туберкулёза. В детском возрасте преимущественно развиваются первичные формы туберкулёза. У детей старшего возраста и подростков более чем в 50% случаев возникает вторичный туберкулёз. Согласно международной классификации, туберкулёз делят на туберкулёз органов дыхания, туберкулёз нервной системы, туберкулёз других органов и систем и милиарный туберкулёз.

В МКБ-10 туберкулёз обозначен кодами А15-А19.

Достижения в иммунологии теоретического и методического характера позволили исследователям достаточно полно охарактеризовать системные и локальные изменения иммунологической реактивности при туберкулёзном процессе. Первичное инфицирование туберкулёзом вызывает иммунологическую перестройку: организм становится чувствительным к туберкулину, развивается туберкулиновая аллергия. В настоящее время признано, что повышенная чувствительность замедленного типа, основной компонент клеточного иммунитета, - ведущий фактор иммунных механизмов при туберкулёзе.

Клинический период первичной туберкулёзной инфекции занимает 6-12 мес с момента заражения туберкулёзом, в это время наиболее высок риск развития заболевания. Различают обычно бессимптомный предаллергический период - время с момента проникновения МБТ в организм ребёнка до появления положительной туберкулиновой реакции, составляющее в среднем 6-8 нед. а также вираж туберкулиновых реакций - переход отрицательной реакции в положительную. Существенное значение для понимания туберкулёза имеет своеобразие иммунобиологических сдвигов, характеризующихся развитием на фоне высокой чувствительности к туберкулину неспецифических аллергических воспалительных процессов в различных органах и системах при ослаблении клеточного иммунитета.

Ранний период первичной туберкулёзной инфекции представляет собой начальную фазу взаимодействия возбудителя туберкулёза и макроорганизма. МБТ в этот период быстро распространяются лимфогенным и гематогенным путём по всему организму (латентный микробизм), вызывая специфическую сенсибилизацию и параспецифические тканевые изменения. Параспецифические реакции нарушают функции различных органов, обусловливают разнообразную клиническую симптоматику, вызывая нередко диагностические трудности (маски туберкулёза). В настоящее время ранний период первичной туберкулёзной инфекции протекает у большинства детей почти бессимптомно.

Выявить ранний период первичной туберкулёзной инфекции позволяет систематическая постановка реакции Манту с 2 ТЕ. Изменение чувствительности к туберкулину вследствие недавнего инфицирования МВТ называют виражом туберкулиновых реакций. Промежуточная форма туберкулёзного процесса до развития локального туберкулёзного процесса - туберкулёзная интоксикация. В дальнейшем развиваются первичные или вторичные формы туберкулёза.

Анатомо-физиологические особенности подросткового периода:

• происходит перестройка нейроэндокринного аппарата;
• интенсивно растут сегменты лёгких;
• изменяются уровень обмена веществ и уровень энергетических затрат;
• интенсивно развиваются эластические волокна в альвеолах и межальвеолярных пространствах;
• возникает несоответствие между анатомическим строением органов (неполное развитие функционирующей части, слабость соединительных структур) и возросшими функциональными потребностям организма;
• происходит психологическая перестройка, ломается стереотип жизни ребёнка, формируется новое социальное положение, возникает много новых контактов, меняется режим питания, приобретаются новые привычки, в том числе и вредные (курение, алкоголь, наркомания).

Особенность туберкулёза в подростковом возрасте - наклонность к прогрессирующему течению, альтеративно-некротическим реакциям. Сравнительно часто и быстро наступает распад лёгочной ткани (наклонность к распаду выражена больше, чем у взрослых); развиваются вторичные формы туберкулёза, характерные для взрослых (инфильтративный, очаговый, кавернозный туберкулёз) при сохранении черт первичного периода (высокая общая сенсибилизация). Подростки, живущие в туберкулёзном контакте, заболевают туберкулёзом в 2 раза чаще, чем дети других возрастов (кроме детей раннего возраста); поздняя диагностика, неадекватное лечение, пропущенный «вираж», отсутствие профилактического лечения в периоде «виража» приводят к хронизации туберкулёзного процесса.

Туберкулез у детей с ВИЧ-инфекцией

Клиническое течение ВИЧ-инфекции у детей, больных туберкулёзом, и прогноз заболевания, по всей видимости, связаны с путём инфицирования ВИЧ. Раннее инфицирование в период внутриутробного развития может приводить к гибели плода, о чём. возможно, свидетельствует более высокое количество спонтанных абортов, дефектов плода и мертворождённых у ВИЧ-инфицированных женщин. Заражение во время родов, видимо, приводит к более позднему появлению признаков инфицирования. Наконец, заражение парентеральным путём вызывает более длительное прогрессирование заболевания. По данным И.А. Поповой, наиболее существенным фактором, определявшим выживаемость ВИЧ-инфицированных детей в очагах инфекции, был их возраст в момент заражения. В группе с быстрым прогрессированием заболевания возраст детей в момент заражения колебался от 1 до 11 мес, а в группе с медленным прогрессированием - от 18 мес до 11 лет.

Основной особенностью клинического течения туберкулёза и ВИЧ-инфекции у детей, особенно заразившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, является задержка психомоторного развития, связанная с поражением головного мозга ВИЧ. которое морфологически проявляется атрофией мозговых структур. Для детей характерно развитие лимфоидного интерстициального пневмонкта и лимфоаденопатий, что затрудняет дифференциальную диагностику с туберкулёзом внутригрудные лимфатических узлов. Дети, в отличие от взрослых, чаще страдают от вторичных бактериальных инфекций: отитов, синуситов, инфекций мочевыводящих путей, пневмоний и т.д.

Морфологические проявления и течение туберкулёзного процесса зависят от возраста и состояния иммунитета на момент заболевания. У детей раннего возраста туберкулёз протекает тяжело: с наклонностью к диссеминации, генерализации процесса с поражением ЦНС. Распространённость туберкулёзных поражений связана не только с состоянием иммунной системы в целом, но и с отсутствием противотуберкулёзного иммунитета, так как детей, рождённых от ВИЧ-инфицированных матерей, не прививают вакциной БЦЖ до 18-летнего возраста.

При организации раннего выявления туберкулёза у детей с ВИЧ-инфекцией нельзя ограничиваться только традиционными методами обследования на туберкулёз. Учитывая, что на фоне ВИЧ-инфекции изменяется иммунопатогенез туберкулёза, очень часто у инфицированных микобактерией туберкулёза детей реакция на стандартный туберкулин в дозе 2 ТЕ отрицательная, что затрудняет раннюю диагностику туберкулёза.

Чтобы улучшить выявление тубинфицирования или заболевания туберкулёзом ВИЧ-инфицированных детей, особенно из групп риска по заболеванию туберкулёзом, необходимы:

• систематический контроль состояния здоровья детей;
• постоянный контроль со стороны фтизиатра;
• проведение пробы Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина ППД-Л 2 раза в год;
• своевременное назначение превентивного лечения (по показаниям);
• использование для выявления инфицирования микобактерией туберкулёза пробы Манту с большей дозой туберкулина - 5 или 10 ТЕ; использование новых диагностических методов - определение антител к микобактерии туберкулёза методом ИФА;
• определение генетического материала микобактерии туберкулёза методом ПЦР;
• наряду с традиционными рентгенотомографическими методами исследования (обзорная рентгенография грудной клетки) - проведение рентгеновской компьютерной томографии.

Первичный туберкулёз

Первичный туберкулезный комплекс

Первичный комплекс выявляют в различных возрастных группах; наиболее часто - у детей младшего возраста. Учитывая то. что в настоящее время наряду со снижением инфицированности у детей происходит её сдвиг в сторону более старших возрастных групп, первичный туберкулёзный комплекс выявляют и у подростков.

Воспалительные изменения при первичном туберкулёзе в известной степени зависят от возраста ребёнка. Особенно выражена склонность к обширным процессам в первичном периоде у детей в возрасте от 0 до 7 лет. Это обстоятельство объясняют тем, что в этот период ещё не закончена дифференцировка лёгочной ткани, в которой сохраняются широкие просветы лимфатических щелей, рыхлые соединительнотканные перегородки, богатые лимфатическими сосудами, что способствует распространению воспалительных изменений. Клинические проявления первичного туберкулёзного комплекса у детей младшего возраста выражены в наибольшей степени и характеризуются распространёнными и осложнёнными формами. В тех случаях, когда размеры первичного очага невелики, отсутствует или представлена нерезко зона перифокальной инфильтрации, изменения во внутригрудных лимфатических узлах ограничены, клинические проявления первичного комплекса стёрты и малосимптомны. В ряде случаев первичный комплекс имеет бессимптомное течение и выявляется уже в фазе обратного развития - кальцинации. Эволюция первичного лёгочного очага может быть различной. Небольшой очаг с преобладанием инфильтративных, а не некротических изменений может полностью рассосаться. В других случаях в очаге происходит отложение извести с образованием так называемого очага Гона. Однако и при таких вариантах возможны резорбция извести и значительное уменьшение, а в отдельных случаях и полное исчезновение очага.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Первое место среди клинических форм первичного туберкулёза у детей и подростков в настоящее время занимает туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов: на его долю приходится 75-80% всех случаев туберкулёза у детей. Частота этой клинической формы увеличивается главным образом за счёт совершенствования методов диагностики маловыраженных специфических изменений.

Течение зависит от распространённости специфического воспаления, с одной стороны, и состояния иммунологической реактивности организма - с другой. Характер течения процесса и его исход также определяются своевременным выявлением заболевания и полноценностью туберкулостатической терапии. У детей раннего возраста, не вакцинированных или неэффективно вакцинированных БЦЖ, попавших в тесный бациллярный контакт, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов даже при ограниченном характере исходного процесса может протекать бурно и перейти в генерализованную форму. В большинстве же случаев бронхоаденит протекает благоприятно. Своевременно выявленные процессы с ограниченным поражением внутригрудных лимфатических узлов при полноценной туберкулостатической терапии обычно дают положительную динамику с постепенным переходом из фазы инфильтрации к фазе рассасывания.

Опухолевидная, или туморозная, форма туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов, как правило, имеет более тяжёлое клиническое течение. Эта форма чаще встречается у детей раннего возраста, ей сопутствует более яркая клиническая картина, она чаще сопровождается развитием осложнений. Для этой формы характерна гиперергическая чувствительность к туберкулину на фоне «виража».

Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов необходимо дифференцировать от патологических изменяй в области средостения и корня лёгких нетуберкулёзной этиологии. Наиболее часто у детей младшего возраста возникают проблемы, требующие дополнительного рентгенологического обследования образования в области переднего средостения. Основная причина - вилочковая железа. Проведение боковой рентгенограммы органов грудной клетки позволяет исключить поражение лимфатических узлов.

Вторичный туберкулёз

Вторичные формы туберкулёза у детей встречаются только в старшем школьном возрасте, совпадающем с пубертатным периодом (13-14 лет). Для подростков характерны вторичные формы первичного генеза (на фоне распространённого лёгочного процесса имеются поражённые туберкулёзом внутригрудные лимфатические узлы). Преобладающей формой являются инфильтративный и очаговый туберкулёз лёгких.

Диссеминированный туберкулез легких

В настоящее время в детском и подростковом возрасте гематогенно-диссеминируюший туберкулёз встречают редко.

Развитию диссеминированных форм туберкулёза предшествуют период первичной туберкулёзной инфекции и прорыв туберкулёзного очага в кровяное русло при одновременной сенсибилизации сосудистой системы. Для возникновения болезни важно снижение иммунитета под влиянием неблагоприятных воздействий (инсоляция, нарушение питания, интеркуррентные инфекции в период виража и др.).

у детей раннего возраста заболевание нередко протекает в виде милиарного туберкулёза. когда наряду с лёгкими поражаются и другие органы. Источником диссеминаций при вторичных формах туберкулёза могут быть лёгкие, кости, почки и другие органы. Подострая форма встречается у детей старшего возраста и подростков крайне редко, чаще возникает в период затихания первичной инфекции, но может появиться и как вторичная форма туберкулёза, вместе с очагами внелёгочной локализации

При отсутствии или недостаточно интенсивном лечении болезнь у подростка в большинстве случаев неуклонно прогрессирует; укрупняются и сливаются рассеянные очаги в лёгких, появляются новые полости распада, в дальнейшем возможно развитие лобулярной казеозной пневмонии. Такое неблагоприятное течение подострой диссе-минации у подростков можно объяснить переходным возрастом, когда происходит гормональная перестройка организма, наступает неустойчивое состояние иммунобиологических процессов в отношении туберкулёзной инфекции.

При хроническом диссеминированном туберкулёзе процесс приобретает черты фиброзно-кавернозного туберкулёза с обострением в весенне-осенний период и неблагоприятным исходом.

Туберкулезный плеврит

У детей и подростков плеврит может возникнуть как осложнение туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов и первичного туберкулёзного комплекса, а также как самостоятельное заболевание.

Если при клинико-рентгенологическом обследовании картину туберкулёза обнаруживают отчетливо, плеврит расценивают как осложнение. В тех же случаях, когда изменений не выявляют, плеврит рассматривают как самостоятельную форму туберкулёза.

Различают плевриты сухие (фибринозные) и экссудативные. Сухой плевриту детей и подростков может быть проявлением активного, причём наиболее часто первичного или диссеминированного туберкулёза лёгких в результате лимфогематогенного распространения инфекции.

Клинические проявления и симптоматика экссудативного плеврита в значительной степени определяются его локализацией. Выпот может быть свободным или осумкованным. Топографически выделяют верхушечный плеврит, костальный, междолевой, медиастинальный, диафрагмальный панплеврит.

Междолевой плеврит у детей чаще является осложнением туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов. Медиастинальный плеврит наиболее часто встречается как осложнение первичного туберкулёзного комплекса или бронхоаденита у детей раннего возраста.

Внелегочный туберкулез у детей и подростков

Внелёгочные формы туберкулёза у детей, как правило, служат проявлением лимфогенной или гематогенной диссеминации, условия возникновения которой - массивность инфекции на фоне некачественной вакцинации БЦЖ или её отсутствия, неблагоприятные социально-экономические факторы и различные сопутствующие заболевания.

Сопоставление характера проявлений внелёгочных форм заболевания в структуре впервые выявленного туберкулёза у детей за последние 15 лет показало, что, несмотря на ухудшение эпидемиологической ситуации в целом по стране, общее число внелёгочных форм заболевания уменьшилось. Отмечено снижение заболеваемости детей туберкулёзным менингитом, костно-суставным туберкулёзом. Число детей с туберкулёзом мочеполовой системы, периферических лимфатических узлов и глаз, наоборот, имеет тенденцию к росту. Установлено, что каких-либо различий по возрастам в показателях заболеваемости лёгочными и внелёгочными формами не имеется. У детей младшего возраста преобладает поражение костно-суставной и центральной нервной системы, свидетельствующее о генерализации процесса, свойственной данному возрасту. У остальных детей чаще поражаются периферические лимфатические узлы и мочеполовые органы.

Туберкулёз периферических лимфатических узлов

Клинические проявления туберкулёза периферических лимфатических узлов у детей аналогичны проявлениям у взрослых.

Туберкулёзный менингит

Туберкулёзом мозговых оболочек болеют преимущественно дети до 5 лет. Чаще всего заболевание развивается в течение первых лет после инфицирования микобактерией туберкулёза.

У детей раннего возраста родители могут обратить внимание на такие начальные симптомы, как снижение аппетита, нарастающая сонливость, адинамия. В первые дни болезни появляются судороги, расстройство сознания и очаговые симптомы поражения ЦНС в виде нарушения функций черепных нервов, парезов или параличей конечностей. Менингеальные симптомы могут быть выражены слабо, брадикардия отсутствует. Стул учащается до 4-5 раз в сутки, что в сочетании со рвотой (2-4 раза) напоминает диспепсию. При этом отсутствует эксикоз, большой родничок напряжён, выбухает. Быстро развивается гидроцефалия. Иногда клиническая картина туберкулёзного менингита у грудного ребёнка настолько стёрта, что ничего другого, кроме повышения температуры, нарастающей сонливости и адинамии, заметить не удаётся. Решающее значение в этих случаях приобретают выбухание и напряжение родничка. Если диагноз своевременно не поставлен, болезнь прогрессирует и через 2, максимум 3 нед приводит к смерти. Из менингеальных симптомов у детей раннего возраста характерен симптом «подвешивания» (Лесажа): поднятый за подмышки ребёнок подтягивает ноги к животу, сохраняя их в согнутом положении, и симптом «треножника» - своеобразная поза, при которой ребёнок сидит, опираясь на руки позади ягодиц. Во втором периоде заболевания появляются и нарастают менингеальные симптомы, признаки поражения черепных нервов (чаще III и VI пар).

У детей старшего возраста туберкулёзный менингит протекает так же, как и у взрослых.

Клинические проявления заболевания зависят от степени поражения внутренних органов, возрастной реактивности организма, вирулентности микроба и его чувствительности к применяемым препаратам, а также от срока начала лечения. Прогноз у ребёнка в возрасте до 3 лет хуже по сравнению с более старшим возрастом. При своевременном (до 10-го дня) длительном комплексном лечении прогноз благоприятен более чем в 90% случаев.

Туберкулёмы мозга у детей в большинстве случаев остаются очень небольшими и не вызывают повышения внутричерепного давления, но могут обусловить характерную локальную симптоматику с признаками объёмного поражения.

Диагностировать туберкулёзный менингит необходимо до 7-10-го дня болезни, еще в период экссудативной фазы воспаления. В этих случаях можно надеяться на полное излечение.

Важно учесть следующее:

• анамнез (сведения о контакте с больными туберкулёзом):
• характер туберкулиновых проб, сроки ревакцинации (учитывая, что при тяжёлом состоянии ребёнка туберкулиновые пробы могут быть отрицательными);
• клинические проявления (характер начала и развития менингита, состояние сознания, выраженность менингеальных симптомов);
• данные рентгенологического исследования грудной клетки: выявление активного туберкулёза или остаточных изменений перенесённого туберкулёза (в то же время их отсутствие не позволяет отвергнуть туберкулёзную этиологию);
• люмбальная пункция с исследованием ликвора является решающим моментом при выяснении этиологии менингита:
• исследование глазного дна: выявление туберкулёзных бугорков на сетчатке с несомненностью указывает на туберкулёзную этиологию менингита. Застойные диски зрительных нервов отражают повышение внутричерепного давления. Следует учитывать, что при выраженном застое на глазном дне при люмбальной пункции возможна аксиальная дислокация. В этом случае ликвор следует выпускать. не вынимая из иглы мандрена;
• бактериологическое исследование ликвора: обнаружение микобактерий туберкулёза является бесспорным доказательством туберкулёзной природы менингита.

Принципы лечения туберкулёза мозговых оболочек, комбинация препаратов, длительность их приёма аналогичны таковым для взрослых больных, за исключением расчёта суточной дозы препаратов на 1 кг массы тела ребёнка. Адекватной следует считать дозу изониазида 30 мг/кг в сутки. Чем младше ребёнок, тем выше должна быть доза. Назначают строгий постельный режим на 1,5-2 мес. через 3-4 мес разрешают передвижение по палате.

Реконвалесцентам в первые 2-3 года проводят противорецидивные курсы по 2 мес весной и осенью в условиях специализированного санатория.

Туберкулёз костей и суставов

Туберкулёзные поражения скелета у детей и подростков характеризуются обширными разрушениями костей и суставов, что при отсутствии адекватного лечения ведёт к ранней и неуклонно прогрессирующей инвалидности.

Диагностику костно-суставного туберкулёза у детей проводят параллельно по двум направлениям:

• определение активности и распространённости туберкулёзной инфекции;
• определение распространённости локального поражения и его осложнений. Оценку активности и распространённости туберкулёзной инфекции у ребенка с костно-суставным туберкулёзом проводят в специализированных противотуберкулёзных учреждениях: устанавливают факт инфицирования микобактериями туберкулёза, клиническую форму туберкулёза органов дыхания, степень чувствительности к туберкулину; выявляют другие органные поражения. Для диагностики используют традиционные критерии:
• анамнестические и эпидемиологические - сведения о контакте с больным туберкулёзом, его длительности, вакцинации и ревакцинации БЦЖ, характере поствакцинальной реакции, динамике туберкулиновых проб:
  • данные рентгенотомографии либо КТ органов грудной клетки;
  • лабораторные данные - клинический анализ крови (абсолютное число лейкоцитов и лейкоцитарная формула, величина СОЭ), мочи, протеинограмма (содержание α₂- и γ-глобулинов, С-реактивного белка):
  • данные туберкулиновых проб - реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л и углублённой туберкулинодиагностики;
  • серологические и иммунологические показатели;
  • результаты бактериологического исследования мокроты, мочи, а также патологического содержимого абсцессов и свищей на микобактерии туберкулёза и сопутствующую бактериальную флору.

Диагностику локальных поражений костей и суставов проводят на основании клинических и лучевых методов исследования. Клинически оценивают внешний вид поражённого отдела скелета, наличие абсцессов, свищей, величину деформаций, контрактур, степень ограничения функции органов, неврологические симптомы. Базовым методом лучевой оценки является стандартная рентгенография поражённого отдела скелета в двух проекциях. Для уточнения диагноза используют специальные методики - рентгенотомографию, КТ, МРТ. Каждый из указанных методов применяют по показаниям в зависимости от локализации процесса и поставленных диагностических задач. При наличии абсцессов, свищей, материала ранее проведённых операций или биопсий проводят бактериологическое, цитологическое и/или гистологическое исследование.

Общее состояние детей при туберкулёзном остите обычно не страдает, симптомы интоксикации выявляются либо при множественных костных очагах, либо при наличии активного внутригрудного туберкулёзного процесса.

К особенностям клинических проявлений туберкулёзных артритов у детей следует отнести их полиморфность. С одной стороны, заболевание может сопровождаться выраженными клиническими проявлениями, характерными для острого неспецифического воспалительного поражения, с другой - патология может протекать скрыто и диагностироваться лишь в стадии уже возникших ортопедических осложнений - порочного положения и контрактур. Поздняя диагностика туберкулёзного артрита обычно связана с недооценкой эпидемиологической ситуации и клинико-рентгенологических признаков заболевания. У детей младшего возраста артрит развивается обычно на фоне выраженных общих изменений, обусловленных диссеминацией туберкулёза, у подростков - чаще на фоне общего здоровья. Больных длительно наблюдают в первичной медицинской сети с диагнозами: гематогенный остеомиелит, инфекционно-аллергический или гнойный артрит, транзиторные артралгий, болезнь Пертеса. Подозрение на специфическое поражение обычно возникает при выявлении обширного разрушения сустава на фоне кажущегося адекватным лечения.

Для туберкулёзного спондилита у детей характерна поздняя диагностика, связанная с недооценкой ранних симптомов заболевания. К сожалению, первой жалобой, на основании которой обычно возникает подозрение на патологию, является деформация позвоночника. Ретроспективный анализ показывает, что у детей младшего возраста значительно раньше появляются общие клинические симптомы: изменение поведения, беспокойство во сне, снижение аппетита и двигательной активности, субфебрилитет, обычно рассматривающиеся как проявления рахита или банальной инфекции. Развитие заболевания характеризуется нарастанием симптомов интоксикации. появлением неврологических расстройств и увеличением деформации позвоночника, что обычно и является поводом к первичному рентгенологическому обследованию. У пациентов школьного возраста в начале заболевания преобладают местные клинические симптомы: боли в спине, усталость, нарушение осанки и походки. При осмотре выявляются локальная болезненность и ригидность мышц спины, умеренная деформация позвоночника. Наличие болей при отсутствии выраженных симптомов интоксикации и грубой деформации становится причиной необоснованного диагноза «остеохондроза позвоночника». Рентгенологическое исследование проводят обычно из-за нарастающих болей в спине, увеличения кифоза либо при появлении неврологических расстройств.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],