Лечебная физкультура при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника

ЛФК в острый период

Задачи периода:

• снижение болевого синдрома;
• расслабление паравертебральных мышц и мышц пораженной конечности.

Решающая роль в лечении остеохондроза позвоночника принадлежит прекращению нагрузок по оси позвоночника и обеспечению покоя пораженному диску.

В острых случаях рекомендуют:

• постельный режим (в течение 3- 5 дней);
• коррекцию положением (укладка больного).

Постельный режим

Постель должна быть полужесткой, голова больного покоится на низкой подушке, под колени подведен ватно-марлевый валик, так как в этом положении возможно оптимальное расслабление мышц поясничного отдела позвоночника и нижних конечностей, уменьшение натяжения корешков.

Постельный режим в острых случаях, помимо прекращения нагрузок на диск, создает условия для рубцевания трещин и разрывов фиброзного кольца, что может явиться залогом длительного светлого промежутка и даже клинического выздоровления с полным восстановлением работоспособности.

[7], [8],

Коррекция положением (укладка больного).

Больной должен лежать на спине, под голову следует подвести небольшую подушку.

В случае невралгии седалищного нерва показана укладка больного с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами с целью максимально возможного расслабления мышц конечности и разгрузки натянутой оболочки нерва.

ВНИМАНИЕ! Следует помнить, что положение больного лежа на спине не должно слишком уменьшать поясничный лордоз, от сохранения или восстановления которого зависит дислокация сместившегося фрагмента пульпозного ядра.

После ликвидации острых явлений, что свидетельствует о дислокации сместившегося фрагмента пульпозного ядра в пределы фиброзного кольца, следует уменьшить сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах с целью восстановления физиологического лордоза и тем самым уменьшения раскрытия кзади межпозвонкового пространства; под поясницу рекомендуется подложить небольшую подушечку или ватно-марлевый валик небольших размеров.

Анализ научных публикаций свидетельствует о том, что в настоящее время используются самые разнообразные укладки больного.

Вместе с тем мы не рекомендуем укладку пациента с приподнятым головным концом кровати, так как, во-первых, происходит как бы «провисание» поясничного отдела и, во-вторых, его кифозирование.

При улучшении общего состояния (снижении болевого синдрома, улучшении двигательной активности) больного переводят во II режим.

[9], [10]

ЛФК в подострый период

Задачи периода

• Уменьшение болевого синдрома.
• Расслабление постуральных и укрепление фазических мышц.
• Улучшение трофических процессов в пораженном ПДС позвоночника.
• Адаптация всех систем и органов к возрастающей физической нагрузке.

Приемы, направленные на:

• расслабление напряженных мышц;
• укрепление расслабленных мышц;
• растяжение мышц (инактивация активных ТТ).

Противопоказания к назначению средств ЛФК:

• усиление боли;
• непереносимость процедуры.

Противопоказаны выполнения физических упражнений:

1. Поднимание прямой ноги (и.п. - лежа на спине).
2. Упражнения на растяжение мышц и фиброзных тканей пораженной ноги (при наличии в этих тканях явлений нейроостеофиброза).
3. Сгибание туловища более 20° (и.п. - стоя).
4. Разгибание туловища (и.п. - стоя).

Исходное положение

Исследования, проведенные рядом авторов, показали, что давление внутри диска: а) является максимальным в положении сидя; б) уменьшается на 30% в положении стоя; в) снижается до 50% в положении лежа.

Это, очевидно, связано с понижением давления в брюшной полости в и.п. - сидя и с переносом тяжести верхней половины туловища непосредственно на поясничный отдел позвоночника.

В связи с изложенным в подострой стадии заболевания физические упражнения следует выполнять в и.п. - лежа на спине, на животе и стоя на четвереньках, т.е. при разгрузке позвоночника.

В исходном положении лежа достигается наиболее совершенная разгрузка опорно-двигательного аппарата от влияния тяжести тела:

• мышцы полностью освобождаются от необходимости удержания тела в вертикальном положении;
• обеспечивается разгрузка позвоночника и конечностей от давления на него тяжести вышележащих частей тела.

При движениях, выполняемых головой, плечевым поясом, конечностями в этом и.п., мышцы туловища, создавая соответствующую опору, производят статическую работу. В таких случаях осуществляется тренировка мышц туловища на выносливость к статическим усилиям.

ВНИМАНИЕ! Движение головой, туловищем, конечностями в и.п. лежа могут проводиться с различной дозировкой, что способствует, с одной стороны, воспитанию выносливости мышц туловища к последующей изометрической работе и с другой - дозированной тяге этими мышцами различных костных структур позвоночника.

В исходном положении лежа возможно добиться изолированного напряжения мышечных групп с выключением из работы мышц, не требующих укрепления.

К таким исходным положениям относятся:

• и.п. - лежа на животе, которое используется главным образом для упражнений, укрепляющих мышцы плечевого пояса и спины;
• и.п. - лежа на боку применяется для одностороннего укрепления мышц спины и живота (следует исключить гипермобильность или нестабильность пораженного ПДС);
• и.п. - лежа на спине используется для укрепления мышц живота.

Разгрузочные корсеты

Обеспечивают уменьшение осевой нагрузки на позвоночник за счет перенесения части массы туловища на подвздошные кости. Ношение корсета снижает давление в межпозвоночных дисках приблизительно на 24% (А.Дзяк).

ВНИМАНИЕ! Ношение корсета обязательно на весь курс лечения; должно сочетаться с занятиями лечебной гимнастикой во избежание прогрессирующего ослабления мускулатуры туловища.

Упражнения, направленные на расслабление мышц

В результате рефлекторно возникающего мышечно-тонического напряжения, обеспечивается фиксация пораженного ПДС позвоночника. Она может осуществляться преимущественно межпоперечными мышцами, ротаторами межостистыми мышцами, а также соответствующими отделами длинных мышц (под-вздошно-поясничная, многораздельная и др.) в зоне пораженного ПДС.

Однако подобная локальная миофиксация формируется на поздних этапах саногенеза. На первых порах, в ответ на болевые сигналы из зоны пораженного диска, возникает общая тоническая реакция, которая вовлекает мышцы всего позвоночника, связанные с ним мышцы конечностей. Это распространенная, вертебрально-экставертебральная миофиксация. Поэтому для уменьшения мышечно-тонического напряжения рекомендуется использовать в занятиях ЛГ дыхательные упражнения (динамического и статического характера) и упражнения в произвольном расслаблении скелетной мускулатуры.

[11]

Дыхательные упражнения

Афферентная система (рецепторы) моторно-висцеральных рефлексов находится во всех тканях локомоторного аппарата. Влияние проприоцепторов на органы дыхания осуществляется посредством различных уровней мозга и при участии ретикулярной формации. Меняющийся при физических упражнениях мышечный тонус также становится (благодаря проприоцепции) рефлекторным регулятором внутренних органов, деятельность которых меняется в соответствии с тонусом мышц.

Дыхательные упражнения способствуют усилению тормозного процесса. Следует различать:

• дыхание с целью релаксации мышц;
• дыхание в процессе выполнения физических упражнений;
• дыхательные упражнения, выполняемые после упражнений изометрического характера.

Обычно при проведении упражнений изотонического характера дыхание сочетают с отдельными фазами выполнения физических упражнений. Это оправдано с позиций физиологии, так как дыхательные движения по своей структуре представляют собой естественную локомоцию циклического характера.

ВНИМАНИЕ! Динамические дыхательные упражнения увеличивают напряжение па-равертебральных мышц, так как при их выполнении изменяется величина всех физиологических кривизн позвоночника и в том числе поясничного лордоза (особенно при вдохе в сочетании с движениями рук вверх).

Статические дыхательные упражнения в грудном типе дыхания:

• расслабляют напряженные мышцы спины;
• улучшают кровоснабжение паравертебральных мышц за счет ритмичных сокращений грудной части подвздошно-реберной мышцы.

Статические дыхательные упражнения в брюшном типе дыхания (диафрагмальное дыхание) повышают тонус паравертебральных мышц, увеличивая при этом компрессию нервных корешков. Поэтому данный виддыхательных упражнений рекомендуется включать в занятия ЛГ только после стихания болей.

Дыхание в процессе проведения статических усилий, т.е. в затрудненных для выполнения нормальных дыхательных движений условиях, является средством тренировки диафрагмальной мускулатуры. Поэтому при их включении в занятия ЛГ общим требованием к дыханию будет являться его равномерность, глубина и некоторое удлинение фазы выдоха.

ВНИМАНИЕ! Необходимо учитывать, что правильное рациональное дыхание достаточно легко сочетается с изометрическими упражнениями малой интенсивности. Такие упражнения фактически не изменяют дыхания и выработка рационального дыхания дает положительный релаксирующий эффект.

Упражнения в произвольном расслаблении скелетной мускулатуры

Это активно выполняемые физические упражнения с максимально возможным снижением тонического напряжения мускулатуры. Известно, что способность активно расслаблять мышцы значительно сложнее, чем умение их напрягать, так как в процессе онтогенеза этот вид мышечной деятельности в значительной степени подвергается развитию.

Отличительной физиологической особенностью этих упражнений является их отчетливое тормозное действие на ЦНС. Работа моторного аппарата человека всецело подчинена ЦНС: возбуждение моторных центров вызывает сокращение мышц и их тоническое напряжение, а торможение центров обуславливает расслабление мышц. Причем полнота релаксации мышц прямо пропорциональна глубине и степени развившегося тормозного процесса.

В свете современных физиологических представлений расслабление мускулатуры нельзя расценивать как только местное явление, так как мышцы представляют собой рефлексогенную зону широкого значения. Для оценки механизмов влияния расслабления следует учитывать, что при этом резко снижается уровень проприоцептивной афферентации. Следовательно, релаксация мышц не только сводит к минимуму энергетические расходы в этих мышцах, но и способствует усилению торможения нервных центров. По механизму моторно-висцеральных рефлексов это, естественно, сказывается на различных вегетативных функциях. Эти механизмы определяют во многом физическую и тоническую деятельность и кровоснабжение мышц, окружающих позвоночник, и мышц конечностей.

Обязательным физиологическим условием для максимального произвольного расслабления является удобное исходное положение. Ощущение можно вызвать у пациента по контрасту с предшествующим напряжением, а также доступные приемы аутотренинга (типа, например, «теперь рука отдыхает», «руки расслаблены, висят свободно, они теплые, они отдыхают» и т.д.).

При выполнении упражнений в расслаблении достигается не только снижение тонуса скелетной мускулатуры, но и одновременное снижение тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов в зоне сегментарной иннервации.

Упражнения в расслаблении - прекрасное средство управления и тренировки тормозных реакций. Они используются и в качестве средства снижения физической нагрузки во время занятий, для восстановления нарушенной координации, нормализации мышечного тонуса при его длительном повышении.

Рекомендуется обучение расслаблению проводить в исходном положении лежа, когда снимается значительная статическая нагрузка для мышц туловища (и в частности, для паравертебральных мышц), а затем проводить эти упражнения и в других исходных положениях.

В методике ЛГ при поражении позвоночника упражнения в расслаблении применяются в случае развития мышечных контрактур, для выравнивания тонуса мышц, окружающих позвоночник, для восстановления нарушенной координации движении, для воздействия на центральную нервную систему.

Дополнительными приемами, облегчающими произвольное расслабление являются встряхивание, качание, маховые движения. При сочетании с массажем, с целью усиления релаксирующего эффекта используются приемы поглаживания и вибрации.

Примеры типичных упражнений в расслаблении мышцы:

• и.п. - лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги выпрямлены. Полное произвольное расслабление мышц туловища и конечностей: «все мышцы расслаблены, теплые, отдыхают. Ноги тяжелые, теплые, но они отдыхают. Руки теплые, тяжелые. Мышцы живота расслаблены. Полный, глубокий спокойный отдых». Руки поднять медленно вверх - потянуться - вернуться в и.п.
• и.п. - то же. Согнуть медленно правую ногу в коленном суставе, покачать вправо-влево, расслабить мышцы ноги. То же с левой ногой.
• и.п. - то же, руки согнуты в локтевых суставах. Встряхнуть кисти рук и расслабленно уронить поочередно правую и левую руку.
• и.п. - лежа на животе, кисти рук под подбородком. Согнуть ноги в коленных суставах, поочередно касаясь пятками ягодиц, затем расслабить и «уронить» поочередно правую и левую голень.
• и.п. - стоя. Поднять руки вверх, расслабить кисти, расслабить и опустить руки вниз вдоль туловища, при расслаблении слегка наклонить туловище вперед, покачать расслабленными руками.

[12], [13], [14]

Упражнения изотонического характера

Динамические упражнения в этом периоде выполняются в:

• форме движений в отдельных суставах и отдельными сегментами тела (пальцы, кисти, стопа, предплечье, голень и др.);
• форме совместных движений рук и туловища, ног и рук, головы и туловища и др.

Степень напряжения мышц регулируется за счет:

• длины рычага и быстроты движения перемещаемого сегмента тела;
• облегчения и исключения напряжения одних мышц путем передачи нагрузки на другие (например, при поднимании вверх пораженной ноги с помощью здоровой);
• использование движений, совершаемых полностью или частично за счет действия силы тяжести;
• различной интенсивности волевого напряжения мышц.

Перечисленные виды физических упражнений обеспечивают:

• улучшение кровообращения и обмена веществ в отдельных сегментах конечностей или туловища;
• восстановление сниженной силы и скорости сокращения работающих мышц;
• восстановление ограниченной подвижности в отдельных суставах;
• стимуляцию процессов регенерации.

А. Упражнения для нижних конечностей.

Тазобедренный сустав.

Движения в суставе:

• сгибание и разгибание,
• отведение и приведение,
• ротация кнаружи и внутрь.

Для всех движений в тазобедренном суставе важную роль играют мышцы брюшного пресса и спины, обеспечивающие, наряду с мышцами, окружающими сустав, симметричное, правильное положение таза. Поэтому работая над восстановлением движений в тазобедренном суставе, параллельно следует укреплять ослабленные мышцы брюшного пресса (при ликвидации болевого синдрома и мышц спины), добиваясь нормализации тонуса мышц, стабилизирующих тазовый пояс.

Примерные упражнения для тазобедренного сустава.

1. И.п. - лежа на спине. Сгибание и разгибание ног, скользя стопами по поверхности кушетки.
2. И.п. - то же. Руками подтянуть согнутые ноги (коленями к грудной клетке), выпрямить ноги, скользя стопами по поверхности кушетки.
3. И.п. - то же. Максимально согнуть ноги, приблизив колени к грудной клетке - развести колени, выпрямить ноги, расслабляя мышцы, «бросить» их на поверхность кушетки.
4. И.п. - стоя. Маховые движения прямой ногой вперед-назад, в стороны. Упражнение выполняется попеременно из и.п. - стоя лицом или боком к гимнастической стенке.

Рекомендуются для тазобедренного сустава и упражнения при максимально возможной разгрузке нижней конечности.

Упражнения при разгрузке конечности позволяют:

• увеличить размах (объем) движений в суставе;
• изолированно воздействовать на различные группы мышц (например, отводящие, приводящие мышцы).

Коленный сустав.

Движения - сгибание и разгибание.

Упражнения выполняются в и.п. пациента - лежа на спине, на животе.

Примерные упражнения для коленного сустава.

1. И.п. пациента - лежа на спине. Попеременное и одновременное разгибание ног в коленных суставах.
2. И.п. - то же. Активное подтягивание надколенника.
3. И.п. пациента - лежа на животе. Попеременное сгибание и разгибание ног в коленных суставах.

Эти упражнения можно усложнить за счет:

• дозированного сопротивления рукой врача;
• дозированного сопротивления резиновым эспандером;
• легкого отягощения, закрепленного на нижней трети голени (например, манжетка с песком массой 0,5-1 кг).

Голеностопный сустав. Примерные упражнения в первые 2-3 дня периода:

• сгибание и разгибание пальцев стоп (попеременно и одновременно),
  • тыльное и подошвенное сгибание стоп,
  • вращение стопой,
• сгибание и разгибание ноги в коленном суставе (попеременно и одновременно),
  • отведение и приведение голени, скользя ею по валику,
• подтягивание согнутой ноги к груди (с помощью рук),
  • сгибание и разгибание ноги в тазобедренном суставе, скользя голенью по валику. Упражнение выполняется только попеременно.

При невозможности проведения активных движений нижними конечностями их выполняют в облегченных условиях (подведение под конечность скользящей плоскости, использование роликовых тележек и др).

По мере снижения болевого синдрома в занятия добавляют движения, охватывающие все суставы и мышечные группы нижних конечностей, увеличивая при этом амплитуду движения, дозировку.

При выполнении изотонических упражнений для нижних конечностей следует придерживаться следующих методических указаний (по М.В.Девятовой):

Упражнения для голеностопного сустава выполняются в и.п. - лежа на спине:

• при сглаженном лордозе - при согнутых в тазобедренном и коленном суставах ногах, стопы на поверхности кушетки;
• при выраженном лордозе - при выпрямленных в крупных суставах ногах, с некоторым ограничением подошвенного сгибания;
• при сколиотической установке - следует учитывать двигательные возможности больного.

ВНИМАНИЕ! Соблюдение этих условий необходимо для предотвращения натяжения корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга.

Упражнения для тазобедренного сустава:

• и.п. - лежа на боку,
• при кифозировании поясничного отдела следует ограничивать разгибание бедра,
• при усилении лордозирования - необходимо ограничить сгибание, чтобы не усилить боли, не вызвать тонического напряжения мышц, окружающих сустав.

Противопоказаны упражнения, способные вызвать натяжение вовлеченных в процесс корешков и нервных стволов:

• упражнения для тазобедренных суставов, выполняемые прямыми ногами (как на весу, так и скользя по плоскости кушетки);
• разгибание стоп при выпрямленных ногах;
• ротация прямых ног.

Данные упражнения рекомендуется включать в занятия ЛГ при уменьшении боли в поясничном отделе позвоночника, в конце периода.

Изотонические упражнения для суставов и мышц нижних конечностей уже к середине периода выполняются в и.п. - лежа, стоя. Используются активные упражнения с дозированным отягощением, упражнения с резиновыми амортизаторами. Показаны движения (возможно вначале с помощью методиста) на наклонной плоскости.

Примеры типичных упражнений в первые 5-7 дней периода.

1. Стоя, ноги на ширине плеч. Медленные повороты туловища вправо и влево с одновременным разведением рук в стороны - вдох. Опустить руки - вьщох. Повторить 4-6 раз.
2. Стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Отвести локти назад - вдох, вернуться в исходное положение - вьщох. Повторить 6-8 раз.
3. Лежа на спине, ноги выпрямлены, руки вдоль туловища. Согнуть ногу, максимально приближая ее к животу, - вьщох, выпрямить ногу - вдох. То же другой ногой. Повторить по 4-6 раз.
4. Лежа на спине, ноги согнуты, правая рука на животе, левая вдоль туловища. Во время вдоха выпятить живот, во время выдоха сильно его втянуть. Повторить 4-6 раз.
5. Лежа на спине, ноги согнуты, руки вдоль туловища. Скользя пятками по полу, вытянуть ноги - вдох, так же медленно согнуть их - вьщох. Повторить 4-6 раз.
6. Лежа на боку, ноги выпрямлены. Одна рука - на поясе, другая - за головой. Согнуть ногу, лежащую сверху, - выдох, разогнуть - вдох. То же другой ногой, повернувшись на другой бок. Повторить по 4-6 раз.
7. Лежа на боку, ноги согнуты. Во время вдоха «выпятить» живот, во время выдоха сильно его втянуть. Повторить 6-8 раз.
8. Стоя, ноги на ширине плеч, кисти к плечам.. Круговые движения локтями по 8-10 раз вперед и назад. Дыхание произвольное.
9. И.п. - руки вдоль туловища, ноги согнуты в коленях, пятки слегка приближены к ягодицам, разведены на ширину плеч. Глубоко вдохнуть; во время выдоха поочередно наклонять колени внутрь, касаясь ими матраца (таз остается неподвижным). Повторить 10-12 раз каждой ногой.
10. 10. И.п. - руки вдоль туловища, ноги вместе. Глубоко вдохнуть, подтянуть руками согнутую в колене ногу; во время усиленного выдоха 2-3 раза надавить ею на грудь. Повторить 3- 4 раза. То же другой ногой.

Б. Упражнения для мышц живота.

Результаты ЭМТ - исследования, свидетельствующие о снижении потенциала напряжения мышц брюшной стенки, указывает на необходимость восстановления мышечного равновесия, стабилизирующего позвоночник в поясничном отделе, путем оптимального укрепления мышц живот.

ВНИМАНИЕ! Следует помнить, что, укрепляя мышцы брюшной стенки, мы одновременно расслабляем мышцы спины, так как во время напряжения мышц-агонистов расслабляются антагонисты.

В занятия ЛГ включаются упражнения изотонического характера, выполняемые в и.п. - лежа на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах (т.е. при разгрузке пораженного отдела позвоночника и расслабления паравертебральной мускулатуры). При такой позиции несколько корригируется поясничный лордоз, увеличивается межпозвоночное пространство, разгружаются нервные корешки.

Примеры типичных упражнений.

• И.п. - лежа на спине. Подтягивание коленей к подбородку с одновременным приподниманием головы и плеч. При этом движении, которое совершается в соответствии с силой тяжести, происходит кифозирование поясничного отдела и вследствие этого растяжение мышц спины. Одновременно с движением головы по направлению к грудной клетке (движение совершается против силы тяжести) работают прямые мышцы живота.
• Упражнение - приподнимание таза достаточно эффективно для тренировки прямой мышцы живота и растяжения паравертебральных мышц (в поясничной области.

[15], [16], [17], [18], [19],

Упражнения, направленные на «вытяжение» позвоночника

«Вытяжение» позвоночника по оси сопровождается:

• увеличением межпозвоночного промежутка,
• увеличением диаметра межпозвоночного отверстия (декомпрессия нервного корешка).

[20]

«Проприоцептивное облегчение» (метод G.Kabat), или PNF

I. Упражнения для нижних конечностей.

1-я диагональ.

А. Движение снизу вверх.

И.п. пациента - лежа на спине, ноги выпрямлены, одна нога отведена, стопа прони-рована.

Врач стоит со стороны пораженной нижней конечности, захватывая одной рукой стопу таким образом, чтобы четыре пальца находились на внутреннем краю стопы; другая рука располагается на внутренней поверхности бедра.

Движение выполняется последовательно:

• разгибание пальцев стопы;
• дорсальное сгибание стопы;
• ее супинация;
• приведение;
• сгибание и поворот бедра внутрь.

ВНИМАНИЕ! Весь рисунок движения выполняется при дозированном сопротивлении.

Б. Движение сверху вниз.

Из конечного положения движения: снизу-вверх следует выполнить:

• сгибание пальцев стопы;
• разгибание стопы;
• разгибание, отведение и вращение бедра кнаружи.

2-я диагональ.

А. И.п. пациента - лежа на спине, одна нога лежит на другой, слегка ротирована кнаружи; стопа находится в разгибании и супинации, пальцы согнуты.

Врач обхватывает ногу так же, как и при 1-й диагонали, только рука его располагается на внешней поверхности бедра.

Движение выполняется последовательно:

• разгибание пальцев стопы;
• дорсальное сгибание и пронация стопы;
• сгибание бедра с его отведением и ротацией кнаружи.

ВНИМАНИЕ! Как и при 1-й диагонали, движение проводится при его максимальной амплитуде.

Б. И.п. - то же.

При завершении движения сверху вниз 1-й диагонали продолжается разгибание бедра со сгибанием колена. При обратном движении выполняется вначале:

• разгибание в коленном суставе;
• сгибание бедра и его поворот кнутри, с момента, когда оно поднимается от плоскости кушетки.

II. Упражнения для туловища.

И.п. пациента - лежа на спине, руки соединены в замок за головой и отведены несколько вправо (влево) от оси тела.

Движение: руки и туловище пациента совершают сгибание в противоположную сторону (влево), имитируя колку дров.

• И.п. пациента - лежа на боку (при отсутствии противопоказаний).

Врач стоит за спиной пациента, одна его рука положена на лоб, другая располагается в области коленных суставов пациента (для оказания сопротивления общему сгибанию туловища).

Движение: возможное сгибание туловища за счет наклона головы, плечевого пояса и нижних конечностей.

• И.п. пациента - лежа на боку (при отсутствии противопоказаний).

Врач стоит перед лицом пациента, положив одну руку на его затылок, а другую - в области нижней трети бедра (для оказания сопротивления разгибанию туловища).

Движение: разгибание туловища за счет наклона назад головы, плечевого пояса и нижних конечностей.

• И.п. пациента - лежа на спине.

Врач находится перед пациентом, положив ему на плечи обе руки (для оказания сопротивления при попытке согнуть туловище вперед).

Движение: сгибание туловища вперед за счет наклона плечевого пояса.

• И.п. пациента - лежа на животе.

Врач располагает свои руки в области плеч пациента (сопротивление движению отклонения плечевого пояса назад).

Движение: отклонение плечевого пояса назад (разгибание туловища).

• И.п. пациента - лежа на спине.

Руки врача фиксируют плечи пациента. Пациент делает попытку совершить поворот туловища за счет движения то правым, то левым плечом, руки врача попеременно оказывают сопротивление этому движению.

• И.п. пациента - лежа на животе. Те же движения.

ВНИМАНИЕ! Упражнения для туловища выполняются:

• при максимальном сопротивлении;
• по диагонали и совместно с вращательными движениями.

III. Симметричные движения.

Эти движения выполняются конечностями, расположенными симметрично в одной из двух систем диагоналей. При этом движении, врач захватывает и, следовательно, оказывает дозированное сопротивление лишь в зоне нижней трети голени (или области стопы).

Движение при сопротивлении выполняется для нижних конечностей:

• при приведении и ротации внутрь;
• отведении и повороте кнаружи.

Упражнения проводятся в конце занятия, когда пациент уже использовал свою способность к усилию при простых упражнениях - при максимальном сопротивлении.

ВНИМАНИЕ! При данных упражнениях сопротивление значительно меньше, чем при простых упражнениях.

Корригирующие упражнения

В эту группу относятся специальные физические упражнения, обеспечивающие коррекцию деформаций позвоночника за счет подбора упражнений и мышечную тягу в противоположном дефекту направлении. Все корригирующие упражнения проводятся в исходном положении, при котором позвоночник оказывается в положении наименьшего статического напряжения; наилучшие условия для коррекции оказываются в положении лежа на спине и на животе. Однако, это не исключает возможность выполнения корригирующих упражнений в положении лежа на боку с одновременным использованием корригирующих состояние позвоночника подкладок.

Корригирующие упражнения подразделяются:

• на симметричные упражнения;
• асимметричные упражнения.

Симметричные корригирующие упражнения. К ним относятся такие физические упражнения, при которых сохраняется срединное положение линии остистых отростков. Само по себе сохранение симметричного расположения частей тела относительно позвоночника и удержание его в срединном положении представляют собой сложную физиологическую задачу для пациента с поражением позвоночника. Ведь, зачастую в патогенезе заболеваний позвоночника большую роль играет асимметрия мышц, окружающих позвоночник. Электромиографические исследования, в частности показывают, что при искривлениях позвоночника в каком-либо из его отделов электрическая активность мышц по обеим сторонам позвоночника всегда неодинакова. Следовательно, сохранение срединного положения позвоночника, сопротивление его отклонению в сторону более сильных мышц будет вызывать большее напряжение на стороне, где мышцы ослаблены, т.е. симметричные по характеру выполнения упражнения, с точки зрения мышечного тонуса, асимметричны по своей сути.

При проведении симметричных упражнений происходит постепенное выравнивание мышечного тонуса, устраняется его асимметрия, частично ослабевает мышечная контрактура, возникающая на стороне вогнутости дуги искривления.

Преимущества симметричных корригирующих упражнений заключаются в стимуляции процессов компенсации у больных, в сравнительной простоте их подбора.

ВНИМАНИЕ! При проведении симметричных корригирующих упражнений врач (методист ЛФК) должен иметь возможность постоянного контроля за положением линии остистых отростков позвоночного столба пациента.

Асимметричные корригирующие упражнения. Такие упражнения позволяют подобрать исходное положение и мышечную тягу соответствующих мышц конкретно на данный сегмент позвоночного столба. Например, в и.п. - лежа на правостороннем поясничном искривлении отведение прямой ноги в сторону уменьшает дугу искривления в связи с изменением положения таза и тягой мышц. Варьируя положение таза и плечевого пояса, угол отведения руки или ноги, с учетом биомеханики движений можно довольно точно подобрать асимметричное упражнение для максимально возможного уменьшения деформации.

ВНИМАНИЕ! При подборе асимметричных упражнений следует учитывать данные рентгенографии (в положении лежа и стоя). Шаблонное применение асимметричных упражнений может привести к увеличению деформации и прогрессированию процесса.

Примеры типичных асимметричных корригирующих упражнений:

• и.п. пациента - лежа на животе, рука со стороны вогнутости грудного отдела поднята вверх, другая рука согнута в локте, кисть под подбородком. Приподнять голову и плечи - вернуться в и.п.;
• и.п. пациента - лежа на животе, руки под подбородком. Отвести прямую ногу в сторону выпуклости поясничного отдела позвоночника, приподнять голову и плечи с одновременным вытягиванием руки вверх со стороны вогнутости грудного отдела позвоночника вернуться в и.п.;
• и.п. пациента - стоя на четвереньках. Поднять руку вверх на стороне вогнутости грудного отдела позвоночника, отвести назад выпрямленную ногу на стороне вогнутости поясничного отдела.

Особое место среди корригирующих упражнений занимают упражнения для под-вздошно-пояснтной мышцы.

В патогенезе деформации позвоночника в грудопоясничном отделе эти мышцы при неравномерной длине вызывают отклонение соответствующего сегмента позвоночника от средней линии. Поэтому, основываясь на биомеханических особенностях поясничного отдела, была предложена изолированная тренировка этих мышц.

Поясничная часть мышцы берет начало от поперечных отростков поясничных позвонков и боковой поверхности XII грудного и I поясничного позвонков (Th12- L1), подвздошная часть - от внутренней поверхности подвздошной кости. Соединяясь в полости большого таза, подвздошно-поясничная мышца направляется косо вниз, проходит под паховой связкой и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Мышца является сгибателем бедра при положении сгибания в тазобедренном суставе более 90°, а при фиксированном бедре является сгибателем туловища. При напряжении подвздошно-по-ясничной мышцы лордоз усиливается, а при расслаблении - уменьшается. Мышца играет определенную роль при ходьбе, беге.

Биомеханический анализ работы мышцы показал, что ее сокращение вызывает натяжение в трех направлениях - вниз, в сторону и вперед. Совместно сочетание этих сил смещает позвонки вогнутой части поясничной дуги искривления к средней линии, уменьшая искривление, а также деротирует его. Одновременно с этим действием подвздошно-поясничной мышцы корригирующий эффект оказывает и напряжение мышц спины и брюшного пресса при сгибании бедра в тазобедренном суставе.

Учитывая эти данные методика тренировки мышцы предусматривает следующее.

Методика 1

• И.п. пациента - лежа на спине, нога согнута в коленном и тазобедренном суставах под углом в 90°;
• с помощью манжеты на нижней трети бедра и блока, через который перекинута тяга от манжеты к грузу, проводится сгибание бедра с приведением его к животу;
• тренировку мышцы начинают с 15- 20 сгибаний при грузе 3-5 кг, затем постепенно увеличивают число сгибаний.

Методика 2

Предусматривает работу мышцы в изометрическом режиме при удержании груза.

• И.п. пациента - то же. На блоке закрепляется груз от 6 до 10 кг;
• пациенту предлагается удержать груз, не производя никаких движений ногой;
• начальное время фиксации - 10 с, постепенно доведя экспозицию до 30 с.

Мы модифицировали методику 1, предложив пациенту выполнять тренировку под-вздошно-поясничной мышцы на специальном столе - «петлевой комплекс».

Наиболее эффективно применение асимметричных упражнений для подвздошно-по-ясничной мышцы при вершине искривления от Th10 до L1. При этом состоянии мышца растянута на вогнутой стороне искривления и ее тренировка дает достаточно четкий эффект. При более низкой локализации дуги искривления мышца растягивается на выпуклой стороне и ее тренировка даст увеличение дуги искривления.

Следовательно, асимметричные упражнения для подвздошно-поясничных мышц противопоказаны при локализации искривления с вершиной дуги выше Th10 и ниже L1 позвонков. Они показаны при вершине искривления на уровне Th10- L1 позвонков.

[21]

Упражнения, направленные на увеличение подвижности позвоночника

Ограничения подвижности в пораженном ПДС позвоночника является одним из клинических проявлений компенсации. Поэтому назначение упражнении для увеличения подвижности позвоночника возможно лишь при предварительной выработке достаточной силовой выносливости мышц туловища и активной стабилизации, под постоянным врачебным контролем и с крайней осторожностью.

Нам приходилось наблюдать больных, у которых раннее и массированное применение упражнений в увеличении подвижности позвоночника привело к кратковременному уменьшению сколиотической дуги с последующим заметным прогрессирова-нием.

Наоборот, упражнения в мобилизации позвоночника значительно облегчают коррекцию. Для мобилизации позвоночника, увеличения его подвижности применяются упражнения в ползании на четвереньках, в смешанных и чистых висах, упражнения на наклонной плоскости.

Во всех этих упражнениях, помимо активного мышечного компонента, присутствует воздействие на позвоночник массы собственного тела,- что при недостаточной силовой выносливости мышц содержит опасность перерастяжения связочного аппарата позвоночника.

Примеры типичных упражнений.

1. И.п. пациента - стоя на четвереньках (опора на кисти и колени). Ходьба на четвереньках.
2. И.п. пациента - стоя на четвереньках (опора на предплечья и колени). Полуглубокое ползание.
3. И.п. пациента - вис на гимнастической стенке и удерживаться в этом положении в течение (заданного времени).
4. И.п. пациента - смешанный вис на гимнастической стенке (опора на 1-2-й рейке, хват руками над головой, лицом к стенке). Передвижение по гимнастической стенке вправо и влево.
5. В и.п. простого виса на руках:
   1. разводить в стороны и соединять прямые ноги;
   2. попеременно согнуть и опустить ногу.

Наклоны туловища, при которых точка вращения проходит через поясничный отдел позвоночника, повышают внутридиско-вое давление: чем больше амплитуда движения, тем выше давление внутри диска. Наибольший прирост давления демонстрируется при наклоне туловища вперед (flexio) и наименьший - при наклоне назад (extensio). Это объяснятся тем, что во время данного движения увеличивается не только сила сокращения мышц спины, но и горизонтальный размер пульпозного ядра, следовательно, его опорная поверхность уменьшается.

В исходном положении стоя сила сокращения мышц туловища, необходимая для удержания тела в вертикальном положении, меньше, чем в и.п. - сидя. Если учесть точки прикрепления мышц, принимающих участие в этом акте, а взаимоотношение крестца, таза и позвоночника рассматривать как систему рычага с точкой вращения в пояснично-крестцовой области, то становится ясно, что активное плечо рычага при исходном положении стоя длиннее, чем в исходном положении сидя. Следовательно, для удерживания одного и того же веса требуется меньше усилий.

Это нашло отражение в показаниях внутридискового давления, которое у всех пациентов в и.п. - стоя было ниже, чем в и.п. - сидя. В этом положении истинная нагрузка на поясничные диски в 1,4-2,5 раза превышает предполагаемый вес над уровнем диска. Поэтому в этом периоде рекомендуется проводить занятия ЛГ в исходном положении пациента - лежа (на спине, на животе, на боку), стоя на четвереньках и стоя.

ВНИМАНИЕ! В и.п. пациента - лежа на боку среднее давление внутри диска колеблется от 2,3 до 5,1 кг/см²; при болевом синдроме или явлениях дискомфорта в поясничном отделе внутридисковое давление отчетливо повышается. Исходя из этого в данном и.п. нецелесообразно применять упражнения, направленные на увеличение подвижности.

При назначении упражнений, направленных на увеличение объема движений позвоночника, следует учитывать:

• особенности биомеханики позвоночного столба;
• «пояснично-тазовый ритм».

А. Особенности биомеханики позвоночника при наклонах туловища.

При сгибании туловища происходит: