Лечение цисталгии

Нефармакологические подходы к лечению цисталгии включают в себя методы, которые пациенты могут использовать для уменьшения выраженности симптомов болезни, такие как снижение стресса и тревоги, физические упражнения и физиотерапия, секс-терапия и консультирование, тренировка мочевого пузыря, реабилитация тазового дна и изменения в рационе питания [Nickel, 2004]. [1]

Лекарственное лечение

Медикаментозное лечение цисталгии состоит из оральных средств и внутрипузырных инстилляций. Это анальгетики, антигистаминные препараты, антидепрессанты, простагландины, иммуносупрессоры и др. В случае гормональных сбоев применяют заместительную терапию.

1. Антиаллергические препараты

Антигистаминные препараты. Поскольку тучные клетки и их медиаторы, такие как гистамин, являются ключевыми участниками воспаления и патогенеза цисталгии [Moldwin and Sant, 2002],  было показано, что терапия, которая блокирует действие гистамина, улучшает симптомы. К ним относятся H1-блокаторы гидроксизина гидрохлорида [Moldwin and Sant, 2002], [2] а также H2-блокаторы, такие как циметидин, которые, как было показано, приводят к значительному уменьшению боли и никтурии в ограниченном исследовании пациентов с интерстициальным циститом [Thilagarajah et al. 2001]. [3]

Циметидин - антидепрессант, обладает центральной и периферической активностью. Применяется по 300мг трижды в день перед едой или во время еды. Может вызывать чувство страха, метеоризм, диарею, мышечную боль, повышение печёночных ферментов, анемию, импотенцию. Препарат не назначают детям до 14 лет, беременным, во время кормления грудью, при серьёзных нарушениях функций печени и почек.

Антагонисты рецептора лейкотриена-D4 монтелукаст. Наличие лейкотриеновых рецепторов в мышечных клетках детрузора [Bouchelouche et al. 2001a] [4] и повышенный уровень лейкотриена Е4 в моче у пациентов с цисталгией указывает на роль этих провоспалительных медиаторов в интерстициального цистита. Bouchelouche и коллеги сообщили о своем опыте в 10 женщинах с цисталгией [ ouchelouche et al. 2001b], [5] которых лечили антагонистом лейкотрина монтелукаст. Они обнаружили, что после 1 месяца лечения монтелукастом наблюдалось статистически значимое снижение частоты мочеиспускания в течение 24 часов, никтурии и боли, которые сохранялись в течение 3 месяцев лечения. Через 3 месяца 24-часовая частота мочеиспускания снизилась с 17,4 до 12 мочеиспусканий (р = 0,009), никтурия снизилась с 4,5 до 2,8  р = 0,019), а боль уменьшилась с 46,8 до 19,6 мм по визуальной аналоговой шкале  р = 0,006). Во время лечения не наблюдалось никаких побочных эффектов.

2. Протекторы слизистой мочевого пузыря

Пентосан полисульфат (Эльмирон). Пентосан полисульфат действует, покрывая слизистую оболочку мочевого пузыря и восстанавливая нормальную функцию слоя гликозаминогликана (GAG) [Moldwin and Sant, 2002].  Parsons и его коллеги провели двойное слепое многоцентровое исследование, в котором у пациентов с цисталигей, которые получали полисульфат пентозана, отмечалось уменьшение симптомов интерстициального цистита [Parsons et al. 2002b]. [6]

Пентозан полисульфат натрия - синтетический сульфатный полисахарид, устраняет дефект эпителия слизистой мочевого пузыря. Для лечения эффективна доза 300-400мг в день. Вводится в виде подкожных и внутривенных инъекций. Может вызвать в месте укола гематому, боль, возможны кожные реакции, тошнота, рвота, лихорадка. Средство не рекомендовано после инсультов, кровотечения язв, спинно-мозговой анестезии, во время беременности, т. к. может вызвать отслоение плаценты, выкидыш.

3. Модуляторы боли

Трициклические антидепрессанты. Было доказано, что амитриптилин эффективен при лечении хронических болевых синдромов, в том числе цисталгии [Hanno, 1994]. [7] Амитриптилин модулирует передачу ноцицептивных стимулов путем ингибирования пресинаптического обратного захвата серотонина и норадреналина [Tura and Tura, 1990]. [8] Было обнаружено, что амитриптилин вызывает уменьшение боли и частоты мочеиспускания на 50% [Hanno et al. 1989]. [9] Недавно в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании амитриптилина у 44 женщин и 6 мужчин с цисталгией, в котором использовался протокол самостоятельного титрования (до 100 мг / день перед сном в течение 4 месяцев), сообщалось о значительных улучшениях симптомов цисталгии во всех случаях. [ Van Ophoven et al. 2004 ]. [10]

Противосудорожные препараты. Противосудорожные препараты, такие как габапентин, часто назначают при невропатической боли [Lukban et al. 2002]. [11] Эти препараты можно использовать для лечения пациентов с рефрактерной цисталгией, которым не помогли другие методы лечения [Butrick, 2003]. [12]

4. Гормональные модуляторы

Лейпролида ацетат. Многие женщины репродуктивного возраста с цисталгией часто жалуются на ухудшение симптомов во время менструального цикла [Powell-Boone et al. 2005]. [13] Это может быть связано с тем фактом, что эстрадиол активирует рецепторы эстрогена, экспрессируемые на тучных клетках мочевого пузыря, что, в свою очередь, увеличивает секрецию провоспалительной молекулы [Spanos et al. 1996]. [14] В таких случаях может быть полезен ацетат лейпролида, так как он является агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона, вызывающим снижение секреции эстрадиола. У 15 пациенток с симптомами раздраженного мочевого пузыря и болью в области таза без эндометриоза симптомы уменьшились у восьми из девяти пациентов, получавших ацетат лейпролида, и у пяти из шести пациентов, получавших оральные контрацептивы  Lentz et al. 2002]. [15]

5. Противовоспалительные препараты

Анти-ФНО терапия. В последнее время различные исследования были сосредоточены на нейровоспалительном механизме боли, чтобы далее нацеливаться на определенные патогенетические звенья терапии. Предложена гипотетическая модель холинергического противовоспалительного пути, основанная на бактериальном LPS в качестве стимулятора, и разрабатываются методы лечения, чтобы специфически нацеливаться и нарушать эту нервно-воспалительную петлю, такую ​​как анти-NGF для снижения SP или анти-TNF-α или нейромодуляция, чтобы разорвать петлю и достигнуть уменшения симптомов [Saini et al. 2008]. [16]

Исследования на животных показали, что вызванное вирусом нейрогенное воспаление может привести к 20-кратному увеличению дегранулированных тучных клеток в собственной пластинке слизистой оболочки, которое в первую очередь зависит от TNF-α [Chen et al. 2006]. [17] Кроме того, TNF-α может способствовать увеличению тучных клеток и вызывать воспаление уротелия [Batler et al. 2002]. [18] Эти данные послужили основанием для предположения о возможном использовании анти-ФНО терапии, хотя клинических данных для ее применения не существует.

Обезболивание. Большинство пациентов с цисталгией испытывают хроническую боль, хотя и в различной степени. Боль может быть устранена с помощью опиоидов либо по отдельности, либо в сочетании с гидроксизином для усиления анальгетического ответа и уменьшения побочных эффектов [Hupert et al. 1980]. [19]

Иммунодепрессанты. Иммунодепрессанты могут быть использованы в качестве терапии второй линии при лечении цисталгии. Например, преднизон может быть использован в случаях, резистентных к лечению [Soucy and Gregoire, 2005]. [20] Было показано, что другие лекарства, такие как циклоспорин, облегчают симптомы тяжелой цисталгии [Sairanen et al.2005]. В открытом исследовании у 11 пациентов с трудноизлечимой цисталгией лечение циклоспорином в течение до 6 месяцев значительно уменьшило частоту мочеиспускания и боль в мочевом пузыре у большинства пациентов [Forsell et al. 1996]. [21] Недавно в рандомизированном исследовании с участием 64 пациентов с цисталгией, которые соответствовали критериям NIDDK, пациенты получали полисульфат циклоспорина или пентозана в течение 6 месяцев. Частота клинического ответа была определена с использованием Глобальной оценки ответа и оказалась равной 75% для циклоспорина по сравнению с 19% для полисульфата пентозана (p <0,001) [Sairanen et al. 2005]. [22]

6. Протекторы слизистой мочевого пузыря

Гиалуроновая кислота. Считается, что внутрипузырное введение гиалуроновой кислоты защищает поверхность мочевого пузыря. Моралес и коллеги сообщили положительной динамике симптомом 56% на 4-й неделе и 71% на 7-й неделе у 25 пациентов, получавших внутрипузырную инстилляцию гиалуроновой кислоты [Morales et al. 1996]. [23] После 24 недели эффективность снизилась.

7. Другие препараты

L-аргинин. Ц пациентов с цисталгией наблюдается снижение уровня синтазы оксида азота в моче и уровня оксида азота в моче [Hosseini et al. 2004]. [24] Эти пациенты отвечают на лечение пероральным L-аргинином, предшественником синтеза оксида азота. В одном двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании 21 из 27 пациентов с цисталгией получали 1500 мг L-аргинина в течение 3 месяцев и сравнивались с 25 из 26 пациентов, принимавших плацебо: большее глобальное улучшение в отношении L-аргинина группа (48%, 10 из 21) по сравнению с группой плацебо (24%, 6 из 25) через 3 месяца (р = 0,05) с уменьшением интенсивности боли (р = 0,04) [ Korting et al. 1999]. [25] В другом рандомизированном двойном слепом перекрестном исследовании с использованием 2,4 г L-аргинина у 16 ​​пациентов с интерстициальном цистите в течение 1 месяца наблюдалось снижение общего балла симптомов на 2,2, но не было значительного различия в частоте мочеиспускания или никтурии [Cartledge и другие. 2000]. [26]

L-аргинин - раствор для инъекций, вводят капельно внутривенно со скоростью 10 капель в минуту, после 10-15 минут ускоряют процесс до 30 капель. Суточная доза от 1,5 до 2,5г на протяжении 3 месяцев. Детям можно применять с 3 лет. Противопоказан людям с аллергией на компоненты средства, тяжёлыми нарушениями функций почек. Побочные реакции проявляются ломотой в теле, болью в суставах, тошнотой, рвотой, головокружением, скачками артериального давления.

Антихолинергические препараты. Оксибутинин и толтеродин являются часто используемыми антихолинергическими препаратами для лечения симптомов, связанных с гиперактивным мочевым пузырем при интерстициальном цистите. Они оба действуют главным образом на рецепторы подтипа мускарина-3 (М3), которые вызывают сокращение детрузора мочевого пузыря. К сожалению, слюнные железы также имеют рецептор M3, и поэтому сухость во рту является основным побочным эффектом, особенно при использовании оксибутинина [Cannon and Chancellor, 2002]. [27] Администрация по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрила пролонгированное однократное ежедневное толтеродина (Detrol LA). [Van Kerrebroeck et al. 2001] [28]

Диметилсульфоксид (ДМСО). ДМСО может оказывать обезболивающее, противовоспалительное, коллагенолитическое, миорелаксантное действие и фактически представляет собой стандартное лечение цисталгии. В контролируемом перекрестном исследовании 33 пациента с интерстициальным циститом были случайным образом распределены на две группы: получающие 50% раствор ДМСО или плацебо (физиологический раствор). Препарат вводили внутривенно каждые 2 недели в течение двух сеансов по четыре процедуры каждый. Результаты оценивали уродинамически и симптоматически. Субъективное улучшение было отмечено у 53% пациентов, получавших ДМСО по сравнению с 18%, получавших плацебо, и объективное улучшение у 93% и 35% соответственно [Перес-Марреро и соавт. 1988]. [29]

Bacillus Calmette – Guerin (BCG). БЦЖ чаще всего используется для лечения рецидивирующего или мультифокального рака мочевого пузыря. Проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с участием пациентов с цисталгией показало 60% положительного ответа у пациентов на БЦЖ по сравнению с 27% у пациентов, получавших плацебо [Peters et al. 1997]. [30] В другом рандомизированном, плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании на 260 пациентах с рефрактерной цисталгией БЦЖ продемонстрировал общий уровень терапевтического ответа на 21% против 12% для плацебо (р = 0,062) [Mayer et al. 2005]. [31] В настоящее время проводятся другие многоцентровые исследования для определения роли БЦЖ в лечении пациентов с интерстициальным циститом.

Другие лекарственные средства, такие как сульфат хондроитина, ваниллоиды и внутрипузырный ботулинический токсин, также могут быть использованы по отдельности или могут быть объединены в "лекарственный коктейль" для внутрипузырной инстилляции. Внутрипузырная терапия необходима пациентам, которые не реагируют на пероральное лечение или испытывают сильные побочные эффекты от лекарственного лечения [Forrest and Dell, 2007]. [32] 

Для лечения цисталгии применяют вагинальные капсулы триожиналь. Эстроген эстриол в его составе способствует восстановлению и возобновлению слизистой. Вагинальная капсула ставится раз в сутки, предварительно смачиваясь в небольшом количестве воды. Возможны местные реакции: раздражение, зуд, а также напряжённость молочных желез, увеличение влагалищных выделений. Не применяется при подозрении на рак, эндометриозе, тромбозах, желтухе, беременности, кормлении грудью, повышенной чувствительности к составным препарата, к детям до 18 лет.

Физиотерапевтическое лечение

В составе комплексного лечения для усиления основного и в качестве поддерживающего прибегают к мануальной терапии. Несколько раз в день лёгкими движениями массируется область проекции на орган, чем снимается тонус мышц.

Эффективной при цистальгии является гимнастика, массаж мягких тканей, включая миофасциальное высвобождение и переподготовку мочевого пузыря, обычно используются у пациентов с небольшой болью или без нее [Whitmore, 1994], [33] позволяющая тренировать мышцы тазового дна. Это взмахи ног, скручивания вокруг талии, стойка на ладонях, как для отжимания, "мостик", упражнения для пресса. Интенсивная физическая терапия должна использоваться в начале обострения заболевания и повторяться, по крайней мере, один раз в год.

Существует и специальная методика, разработанная гинекологом Арнольдом Кегелем. Опорожнив мочевой пузырь, нужно сжать мышцы, побыть некоторое время в таком состоянии, расслабить. Повторить несколько раз. Далее напрягать и сразу же отпускать мышцы таза, ускоряясь. Десять подходов на каждое упражнение в течение 5 раз в день дадут свои результаты, уменьшат симптомы недержания мочи.

Неплохой результат получают от использования амплипульсотерапии, иглотерапии, рефлексотерапии, [34] биологической обратной связи для контроля дисфункции тазового дна [35]

Народное лечение

Из народных методов преимущественно применяются отвары и настои трав, чьё действие является успокоительным. Для лечения используют мяту, мелису, душицу. Залив кипятком сырьё и дав настояться 20-30 минут выпивают по 100мл трижды в день. В аптеках продаются настойки валерианы, хмеля, пустырника, их применять по инструкции. С воспалениями борются пол-пола, толокнянка, спорыш, кукурузные рыльца.

Гомеопатия

Для лечения цисталгии применяют и гомеопатические средства, одним из которых является цистосан. Нейрорегулирующие, противовоспалительные гранулы, в состав которых входит беладонна, эквизет, клематис, химафилла. В острых состояниях применяют по 3-5 гранул 6 раз в день, затем по 1-3 с периодичностью 2-3 раза, делая перерывы 1-2 дня в неделю. Данных о противопоказаниях и побочных эффектах нет.

Гомеопаты при таком диагнозе назначают Sepia (каракатица), типаж женщины при этом определяется как утомлённая худощавая раздражительная в период климакса.

Для молодых, после родов или других травм половых органов подойдёт Staphysagria (стефаново семя). При болях над лоном назначают Natrium muriaticum, на фоне гинекологического заболевания - Platina.

Дозы препаратов и правила их приёма определяет врач-гомеопат.

Хирургическое лечение цисталгии

К оперативному вмешательству прибегают в тяжёлых случаях, неподдающихся консервативной терапии. Хирургическое лечение может заключаться в:

• крестцовой нейромодуляции - воздействуя на нейрон спинного мозга, устраняют боль;
• трансуретральная резекция - через небольшой прокол в мочеиспускательном канале вводят цистоскоп, с помощью которого проводят не только диагностику, но и прижигания, удаления опухолей;
• лазерная фульгурация - разрушение патологических очагов с помощью лазера; В исследовании [36] доказана эффективность лазерной терапии в лечении цистальгий. Никаких интра- и послеоперационных побочных эффектов обнаружено не было. В лечении цистальгий использовалось излучение гелий-неонового оптического лазера AFL-1 с волной 632,8 мМ и выходной мощностью 18-20 мВт.
• цистэктомия с формированием кишечного резервуара - удаление мочевого пузыря, прибегают в случае рака;
• отведение мочи.

Операции используются как терапия последней линии, когда консервативные варианты неэффективные.

• Инстилляции мочевого пузыря

Хотя растяжение мочевого пузыря может использоваться в качестве диагностической процедуры при цисталгии, оно также может использоваться с терапевтическими целями [Moldwin and Sant, 2002]. Большинство пациентов отмечали ухудшение симптомов в течение 2–3 недель после гидродистенции, но затем испытывали уменьшение симптомов после этого периода времени. Glemain и коллеги проверили эффективность гидродистенции для симптоматического лечения интерстициального цистита с последующим наблюдением через 6 и 12 месяцев [Glemain et al. 2002]. [37] Эффективность лечения составила 60% через 6 месяцев, снизившись до 43,3% через 12 месяцев. Эриксон и его коллеги сообщили, что средний показатель симптомов у вновь диагностированных пациентов снижается после гидродистенции, но только у небольшого числа пациентов наблюдается уменьшение симптомов как минимум на 30% [Erickson et al. 2007]. [38]

Хороший результат оказывают инстилляции внутрь мочевого пузыря гепарина и димексида.

Димексид - оказывает антисептическое, анальгетическое действие, применяется в водном 50% растворе. Препарат в объёме 50мл вводится 1-2 раза в неделю на протяжении 4-8 курсов. Противопоказан при атеросклерозе, сердечно-сосудистой недостаточности, глаукоме, катаракте, инсульте, инфаркте. Может вызывать жжение, зуд.

• Трансуретральная резекция видимых поражений

Трансуретральная резекция (ТУР) предназначена только для пациентов с видимыми поражениями Ханнера. Фолл сообщил о своем опыте с ТУР у 30 пациентов с классической цисталгией и обнаружил, что полная ТУР всех видимых поражений привела к первоначальному исчезновению боли у всех и уменьшил частоту у 21 пациента [Fall, 1985]. [39] Хотя рецидив болезни был зарегистрирован у одной трети пациентов, оставшиеся две трети все еще не имели боли даже через 2–20 месяцев. В другом исследовании Peeker и коллеги выполнили 259 ТУР у 103 пациентов с цисталгией [Peeker et al. 2000a]; [40] У 92 наблюдалось улучшение, и у 40% облегчение симптомов длилось более 3 лет. 

• Лазерная коагуляция

Трансуретральная абляция ткани мочевого пузыря направлена ​​на устранение видимых язв Ханнера. Использование неодимового лазера: (Nd:YAG) было предложено в качестве альтернативы ТУР для пациентов с цисталгией. Shanberg и его коллеги сначала лечили пять пациентов с рефрактерной цисталгией с помощью неодимового лазера, из которых у четверых наблюдалось прекращение боли и частоты мочеиспусканияв течение нескольких дней [Shanberg et al. 1985]. [41] Последующее наблюдение через 3–15 месяцев не выявило рецидивов, за исключением легких рецидивирующих симптомов мочеиспускания.

• Нейромодуляция

Недавно односторонняя стимуляция крестцового нерва (S3) стала перспективным вариантом лечения цисталгии. Петерс продемонстрировал, что пациенты с интерстициальным циститом, невосприимчивые к традиционной терапии, хорошо реагировали на стимуляцию крестцового нерва [Peters, 2002]. [42] Совсем недавно Comiter подтвердил положительные результаты сакральной нейромодуляции при мочеиспускании и боли в области таза у пациентов с цисталгией [Comiter, 2003]. [43]

• Цистэктомия

Когда все консервативные усилия терпят неудачу, хирургическое удаление мочевого пузыря представляет собой последний и самый экстремальный вариант лечения [Moldwin and Sant, 2002]. Могут проводится 3 типа цистэктомии при цисталгии: супратригональная, субтригональная цистэктомия или радикальная цистэктомия, включая удаление мочеиспускательного канала. Van Ophoven и коллеги, например, сообщили об опыте цистэктомии с сохранением трехугольника и ортотопической заместительной энтеропластикой у 18 пациентов с использованием илеоцекального (n = 10) или подвздошного (n = 8) сегментов [Ван Офховен и соавт. 2002]. [44] Через 5 лет 14 (77,78%) пациенты не испытывали боль, 15 (83,33%) сообщили о полном разрешении дизурии.