Лечение эрозии шейки матки лазером

Лазерная абляция - это прицельное разрушение изменённых участков на шейке матки узким световым лучом высокой энергии. Врач испаряет патологическую ткань послойно до визуально здорового стромального слоя, стараясь сохранить нормальные структуры и минимизировать рубцевание. Метод относится к органосохраняющим и выполняется амбулаторно. Он может применяться при симптомной эктопии и при предраковых поражениях, если соблюдены критерии пригодности к абляции. [1]

В международных руководствах лазерная абляция рассматривается как один из видов аблативного лечения наряду с криотерапией и термоабляцией. Выбор методики зависит от размеров и расположения очага, визуализации зоны трансформации, результатов кольпоскопии и цитологии, а также ресурсов клиники. Исторически лазер применялся шире, но в скрининговых программах чаще используют криотерапию и электропетлевую эксцизию из-за доступности. [2]

Важно понимать терминологию: под словом «эрозия» в обиходе нередко подразумевают эктопию, которая сама по себе не является предраком и часто не требует вмешательства, если нет жалоб. Лазерное лечение в таких случаях обсуждают при стойких симптомах, например контактных кровянистых выделениях или обильных слизистых выделениях, устойчивых к консервативным мерам. [3]

Для предраковых поражений шейки матки решение о лазерной абляции принимают на основании риск-ориентированных рекомендаций после оценки цитологии, теста на вирус папилломы человека и данных кольпоскопии. Там, где риск настоящего предрака высок, предпочтительнее эксцизионные методы, а абляция показана при полном выполнении критериев безопасности. [4]

Показания и отбор пациенток

При симптомной эктопии показанием служат выраженные и устойчивые жалобы, влияющие на качество жизни, после исключения инфекций и других причин кровянистых выделений. Перед вмешательством врач подтверждает источник симптомов именно на шейке матки. Переключение с гормональной контрацепции на негормональные методы часто позволяет уменьшить проявления и может рассматриваться до абляции. [5]

Для предраковых изменений лазер применяют, если зона трансформации полностью видна, нет подозрительных участков, указывающих на возможный инвазивный процесс, а размер очага сопоставим с возможностями абляции. Важно отсутствие поражения внутри канала шейки, что проверяют по кольпоскопии и при необходимости поцервикальному исследованию. [6]

Отбор включает подтверждение гистологии при показаниях, отрицательный тест на беременность, исключение острых цервицитов и вагинитов, а также согласование планов репродукции. При высоких рисках или сомнительных границах очага предпочтение отдают эксцизии, так как она даёт образец ткани для окончательной оценки. [7]

В программах скрининга выбор между абляцией и эксцизией регулируется риск-порогами. Когда вероятность наличия значимого предрака превышает установленные пороги, эксцизия считается более надёжной тактикой. Этот подход снижает пропуск скрытой инвазии и обеспечивает точную верификацию диагноза. [8]

Подготовка к процедуре

Перед вмешательством проводят кольпоскопию с прицельной биопсией при необходимости, цитологию, тест на вирус папилломы человека и мазки на инфекции. Цель подготовки - подтвердить показания, очертить границы очага, исключить противопоказания и подобрать оптимальные параметры лазера. При симптомной эктопии предварительно обсуждают немедикаментозные шаги и наблюдение. [9]

Пациентке объясняют суть процедуры, ожидаемые ощущения, возможные риски и рекомендации по восстановлению. Обычно вмешательство проводят амбулаторно, под местной анестезией, в первую фазу цикла, чтобы исключить раннюю беременность и снизить риск кровотечения. Также согласуют план контрацепции на период заживления. [10]

Локальные воспалительные процессы сначала лечат консервативно, поскольку активная инфекция увеличивает риск осложнений и нарушает заживление. При наличии у пациентки факторов, повышающих риск кровотечения, врач корректирует план обезболивания и гемостаза, а также предупреждает о признаках осложнений. [11]

Врач документирует информированное согласие с указанием альтернатив, включая криотерапию, термоабляцию и эксцизионные методы. Такой подход соответствует принципам совместного принятия решений и помогает соотнести медицину доказательств с индивидуальными целями пациентки. [12]

Как проходит лазерная абляция

Во время процедуры используется кольпоскопическая визуализация для точного наведения луча на изменённый эпителий. Луч послойно испаряет ткань на заданную глубину, пока не будут достигнуты визуальные признаки полноценного удаления очага. Параметры излучения подбирают с учётом типа ткани и толщины поражения. [13]

Обычно применяют углекислотный лазер, реже используются другие системы. Преимущество метода - высокая точность и хороший гемостаз за счёт коагулирующего эффекта. При необходимости выполняют поверхностную коагуляцию краёв для профилактики кровотечения. Продолжительность вмешательства обычно невелика. [14]

Анестезия чаще местная, с инфильтрацией шейки раствором анестетика, что обеспечивает комфорт и сокращает время восстановления. В ряде случаев возможно проведение без инфильтрации при небольших очагах, но решение принимается индивидуально с учётом болевого порога и объёма работы. [15]

По завершении накладывают местные средства для гемостаза по показаниям и дают инструкции по домашнему уходу. Пациентка может покинуть клинику в день вмешательства, а контроль назначают через установленный срок для оценки заживления и при необходимости для повторного тестирования. [16]

Виды лазеров и технические особенности

Наиболее распространён углекислотный лазер с длиной волны в дальнем инфракрасном диапазоне, который поглощается водой в тканях и обеспечивает точное испарение клеточных слоёв при минимальном термическом распространении. Это снижает риск глубокого рубцевания и деформации шейки. [17]

Другие типы, например неодимовые или диодные системы, используются реже и преимущественно в специализированных центрах. Выбор платформы определяется опытом команды и задачей вмешательства. Ключевым критерием остаётся контролируемая глубина воздействия и предсказуемый гемостаз. [18]

Независимо от платформы, качество результата больше зависит от правильного отбора пациентки, визуализации границ поражения и соблюдения техники, чем от конкретной марки оборудования. Стандарты включают обязательную кольпоскопию, чёткую документацию полей обработки и контроль краёв. [19]

В руководствах подчёркивается, что для программ массового скрининга выбор часто смещается к методам с меньшими требованиями к оборудованию. Тем не менее, в индивидуальной практике лазер остаётся ценным инструментом для точной абляции при соответствующих показаниях. [20]

Эффективность и сроки заживления

При корректном отборе пациенток лазерная абляция даёт высокие показатели излечения предраковых поражений и хороший контроль симптомов при эктопии. Уровень регрессии зависит от полноты обработки всей зоны трансформации и отсутствия скрытого вовлечения канала шейки. [21]

Сроки заживления чаще составляют несколько недель, в течение которых возможны умеренные водянистые выделения. Пациентке рекомендуют временно воздерживаться от половой жизни, тампонов и бассейна, а также ограничить физические нагрузки до осмотра врачом. [22]

Контрольные визиты направлены на оценку эпителизации и исключение рецидива. В случаях лечения предрака в соответствии с риск-ориентированными рекомендациями выполняют последующее тестирование цитологии и вируса папилломы человека в оговорённые сроки. [23]

По сравнению с эксцизией органосохраняющие аблативные методики ассоциируются с более щадящим влиянием на шейку матки. При этом строгие критерии пригодности критически важны, чтобы не пропустить более тяжёлую патологию. [24]

Риски и возможные осложнения

Наиболее частые явления после процедуры - тянущие ощущения внизу живота, умеренные выделения и мажущие кровянистые выделения. Обычно они проходят самостоятельно при соблюдении рекомендаций по режиму. Любое усиливающееся кровотечение или признаки инфекции требуют внепланового осмотра. [25]

Инфекционные осложнения встречаются редко при адекватной подготовке и уходе. Рубцевание и стеноз канала шейки наблюдаются нечасто, особенно при щадящем послойном испарении и контроле глубины воздействия. Самоназначение свечей или спринцеваний без согласования не рекомендуется. [26]

Ключевой риск абляции как класса - отсутствие удалённого образца ткани для полной гистологической верификации. Поэтому абляция показана лишь при полной уверенности, что поражение ограничено, а зона трансформации полностью видна. При малейшем сомнении показана эксцизия. [27]

В отличие от эксцизии, абляция меньше связана с нарушением целостности шейки, но и меньшая травматичность не отменяет необходимости наблюдения по протоколу. Соблюдение контрольных визитов снижает риск пропуска персистирующих поражений. [28]

Фертильность и беременность

Данные наблюдений показывают, что аблативные методы в целом меньше влияют на риск преждевременных родов по сравнению с эксцизией, особенно глубокой. Это подтверждено метаанализами, хотя неопределённость оценок сохраняется и требует осторожной интерпретации. [29]

Эксцизионные методики, особенно при значительной глубине конуса, связаны с более высоким риском преждевременных родов и перинатических осложнений. Этот фактор учитывают у пациенток, планирующих беременность, что может склонить выбор в пользу абляции при соблюдении критериев безопасности. [30]

В раннюю беременность вмешательства на шейке матки, как правило, не выполняются, если нет жизненно важных показаний. Скрининг и плановое лечение откладывают до послеродового периода, что отражено в британских рекомендациях по ведению беременных. [31]

При планировании беременности после абляции обычно достаточно дождаться полной эпителизации и контрольного осмотра. Индивидуальные сроки возвращения к зачатию обсуждаются с врачом с учётом объёма воздействия и результатов последующего наблюдения. [32]

Противопоказания и ограничения

Абляция противопоказана при подозрении на инвазивный процесс, при неполной визуализации зоны трансформации, при распространении поражения в канал шейки и при несоответствии размера очага возможностям точной абляции. Активные инфекции половых путей требуют предварительного лечения. [33]

Беременность является относительным противопоказанием для планового вмешательства, если отсутствуют неотложные причины. Также процедуру откладывают при выраженных нарушениях гемостаза до стабилизации состояния. Решение всегда индивидуализируется. [34]

Если пациентка не соответствует критериям абляции, предпочтительны методы с удалением ткани для гистологии. Это снижает риск пропуска более тяжёлых изменений и обеспечивает точную стратификацию дальнейшего наблюдения. [35]

Ограничением абляции как класса является отсутствие материала для морфологического анализа, поэтому до процедуры требуется тщательная диагностика и документирование кольпоскопической картины с прицельными биопсиями по показаниям. [36]

Сравнение с альтернативами

По точности наведения лазер выгодно отличается от криотерапии и термоабляции, что важно при очагах со сложной конфигурацией. В то же время криотерапия и термоабляция остаются эффективными и более доступными решениями в массовых программах, особенно там, где нет лазерного оборудования. [37]

Эксцизионные методы обеспечивают образец ткани и предпочтительны при высоком риске или сомнениях в границах очага. Однако они чаще ассоциируются с повышением риска неблагоприятных акушерских исходов, что особенно важно для женщин, планирующих беременность. [38]

При симптомной эктопии консервативные шаги наподобие изменения контрацепции иногда позволяют избежать вмешательства. Если симптомы сохраняются, обсуждают аблативные методики, включая лазер, с учётом выраженности жалоб и предпочтений пациентки. [39]

Выбор тактики формируется совместно, после разъяснения плюсов, минусов и последствий каждого подхода. Такой формат повышает удовлетворённость лечением и снижает риск недопонимания ожиданий от процедуры. [40]

Восстановление и последующее наблюдение

В первые дни возможны водянистые или сукровичные выделения, умеренные тянущие ощущения. Рекомендуют гигиенический душ, прокладки, отказ от половой жизни, тампонов и интенсивных тренировок до контрольного осмотра. Признаки осложнений включают усиливающееся кровотечение, неприятный запах выделений, повышение температуры. [41]

Контроль проводят в сроки, согласованные с лечащим врачом, обычно через несколько недель. При лечении предрака далее следуют риск-ориентированному графику повторного тестирования, который включает цитологию и тест на вирус папилломы человека в обозначённые интервалы. [42]

При удовлетворительном заживлении разрешают возвращение к обычной активности и интимной жизни. Дополнительные ограничения обсуждаются индивидуально при обширной обработке или сопутствующих состояниях. Важно соблюдать рекомендации по планированию беременности, если это актуально. [43]

Если сохраняются симптомы или возникают новые жалобы, показан внеплановый визит и, при необходимости, повторная кольпоскопия для исключения персистенции или рецидива поражения. Такой подход помогает своевременно скорректировать тактику. [44]

Частые вопросы

• Нужно ли лечить любую «эрозию» лазером?

Нет. Большинство случаев эктопии без выраженных жалоб не требуют вмешательства, достаточно наблюдения и коррекции факторов, например смены контрацепции. Решение о процедурe принимают при устойчивых симптомах или подтверждённых предраковых изменениях. [45]

• Повлияет ли лазер на возможность выносить беременность?

Аблативные методики в среднем менее связаны с риском преждевременных родов, чем эксцизионные операции, особенно глубокие. При этом конечное решение зависит от диагноза и соблюдения критериев безопасности. [46]

• Почему иногда рекомендуют не лазер, а удаление участка шейки?

Потому что эксцизия даёт образец ткани для точной морфологической оценки и предпочтительна при высоком риске или сомнениях. Это снижает вероятность пропуска инвазивного процесса и помогает точнее планировать наблюдение. [47]

• Когда можно вернуться к обычной активности?

Ориентируются на эпителизацию и самочувствие. Чаще основные ограничения действуют несколько недель. Конкретные сроки сообщит врач на контрольном осмотре. При необычных симптомах обращаются внепланово. [48]