Лечение эрозии шейки матки

В обиходе «эрозией» чаще называют эктопию цилиндрического эпителия - доброкачественное состояние, при котором железистые клетки из цервикального канала видны на наружной поверхности шейки. Оно само по себе не предрак и часто не требует никакого вмешательства, если нет выраженных симптомов. В современных обзорах подчёркивается: эктопия не ухудшает фертильность и не вредит беременности. [1]

Другая группа причин «красной/кровящей шейки» - инфекционный цервицит и вагиниты. Здесь приоритет - лабораторная верификация (на Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, при необходимости трихомонаду и др.) и этиотропная терапия, а не «прижигание». Без лечения инфекции процедура на шейке не решит проблему. [2]

Третья ситуация - подозрение на предраковые изменения. Тогда действуют риск-ориентированные рекомендации ASCCP: вид «аномальной» шейки сам по себе не лечат, пока не выполнены нужные диагностические шаги (кольпоскопия, прицельная биопсия) и не оценён индивидуальный риск по результатам скрининга. [3]

Вывод: перед лечением важно поставить правильный ярлык. Если это доброкачественная эктопия, тактика будет щадящей и симптом-ориентированной; если инфекция - лечим её; если неоплазия - следуем алгоритмам ASCCP/ВОЗ. [4]

Когда ничего не делать - тоже лечение

При бессимптомной эктопии, особенно у молодых и беременных, наблюдение и объяснение - стратегия первой линии. Это снижает избыточные деструкции и соответствует пациентским памяткам NHS: лечить «на всякий случай» не нужно. [5]

Если основная жалоба - обильные слизистые выделения или лёгкая контактная «мазня», разумно начать с неинвазивных шагов: исключить инфекции, пересмотреть контрацепцию (часто помогает отказ от эстрогенсодержащих КОК), обсудить гигиенические привычки (не спринцевать, не использовать агрессивные антисептики). Нередко этого достаточно, чтобы жалобы ушли. [6]

В беременность эктопия может кровить при контакте. Алгоритм простой: исключить акушерские причины и инфекцию, дальше - выжидание; плановые деструкции обычно откладывают до послеродового периода, если нет иных показаний. Такая осторожность поддерживается и клиническими листками, и обзорными материалами. [7]

Если наблюдение не устраивает из-за стойких симптомов, переходят к локальным методам, но только после осмотра и исключения «красных флагов» (подозрительная картина, аномальная цитология/ВПЧ, гнойные или зловонные выделения). [8]

Локальное лечение эктопии: что реально работает

Нитрат серебра. Аппликация химического стика, поверхностная коагуляция мелких очагов; обычно без анестезии, 1-2 минуты. Хорош для небольших зон, побочные эффекты минимальны (временное жжение, потемнение выделений). NHS-памятки прямо описывают технику и послеуход. [9]

Криотерапия. Контролируемое замораживание очага (чаще -20…-60 °C), амбулаторно. В исследованиях крио показала безопасность и эффективность для симптомной эктопии, с ожидаемыми водянистыми выделениями 1-2 недели. Преимущества - доступность, хорошая переносимость. [10]

Термоабляция/«холодная коагуляция»/диатермия. Нагретый зонд (или электро-диатермия) коагулирует ткань за 30-60 с, обычно под местной анестезией. Это стандартный офисный метод с понятным уходом (водянистые/сукровичные выделения в период эпителизации). [11]

Лазерная абляция (CO₂). Даёт высокую точность и гемостаз; предпочтительна при сложной конфигурации очага и доступности оборудования. По смыслу сопоставима с другими аблативными методами: цель везде одна - уменьшить площадь железистого эпителия и тем самым симптомы. [12]

Что выбрать: сравнение подходов и ожидания пациентки

Выбор метода зависит от размера очага, выраженности симптомов, опыта клиники и предпочтений пациентки. Для маленьких зон практичны нитрат серебра и точечная диатермия; для умеренных - крио/термоабляция; при сложной конфигурации - лазер. Локальные NHS-памятки согласованно указывают: серебро - не для больших площадей. [13]

По данным наблюдательных исследований и клинических сводок, крио и серебро сопоставимы по облегчению симптомов, но крио удобнее при более обширной зоне и нерезкой границе. Контрольный осмотр через несколько недель обязателен: оценивают эпителизацию и динамику жалоб. [14]

Ожидаемые явления после любой абляции - водянистые выделения до 2-4 недель, слабые тянущие боли, редкая «мазня». Рекомендуют прокладки, временный отказ от тампонов, секса, бассейна и интенсивных нагрузок до контроля. Это типовой «aftercare» в больничных листках. [15]

Если симптомы сохраняются, врач пересматривает диагноз: иногда «эктопию» поддерживает нелеченый цервицит/вагинит или сопутствующий полип, и нужна не повторная абляция, а этиотропная коррекция или удаление полипа. [16]

Когда абляции нельзя: про критерии пригодности и исключения

Абляцию (любой вид) делают только когда зона трансформации полностью видна, нет подозрения на вовлечение канала и инвазию, а риск по скринингу низкий. Это общий принцип программ лечения предрака (его логика применима и в повседневной практике для безопасной селекции пациенток с «эрозией»). [17]

Если зона не видна, есть участки атипии или несоответствие клиники и картины - показана эксцизия (LEEP/LLETZ) с морфологией по ASCCP, а не абляция. В обновлениях 2019-го консенсуса подтверждено: при CIN2/3 эксцизия предпочтительна, абляция допустима лишь у правильно отобранных. [18]

У женщин в постменопаузе адекватная визуализация TZ часто затруднена; ВОЗ отдельно оговаривает, что аблативные методы не подходят, если зона трансформации не просматривается должным образом. Это снижает риск пропуска значимых поражений. [19]

И, конечно, активные инфекции нижних половых путей - относительное противопоказание: сначала лечение, затем - возвращение к вопросу о локальной терапии эктопии при сохраняющихся симптомах. [20]

Как проходит процедура и как подготовиться

Стандартная подготовка включает осмотр, исключение беременности/инфекции, по показаниям - обновление скрининга (цитология, ВПЧ) и кольпоскопию. Задача - подтвердить доброкачественную природу очага и безопасность абляции. Это полностью соответствует логике риск-ориентированного ведения. [21]

В день процедуры: краткий информированный диалог о методе, ощущениях, альтернативных вариантах и периоде восстановления. Нитрат серебра обычно без анестезии; термо/диатермия - с местной инфильтрацией; крио - чаще без инфильтрации, переносится хорошо; лазер - индивидуально. [22]

После - ожидаем водянистые/сукровичные выделения, «менструалоподобные» тянущие ощущения. Рекомендуют гигиенический душ, прокладки, временный отказ от тампонов, секса и бассейна; контроль - через несколько недель. Подробные листки NHS называют и «чёрные» выделения после серебра - это норма. [23]

Если появляются зловонные выделения, температура, усиливающееся кровотечение, боль, не соответствующая ожидаемому, - внеплановый осмотр и исключение инфекции/осложнений. Это снижает риск поздних проблем и персистенции симптомов. [24]

Отдельные случаи: беременность, нерожавшие, сочетанные состояния

Беременность. Даже доброкачественная эктопия может давать кровянистые после контакта. При отсутствии иной патологии вмешательства обычно откладывают; симптоматика часто регрессирует после родов. При явном цервиците - лечат инфекцию безопасными схемами. [25]

Нерожавшие. Предпочтение щадящим методам и строгому отроботу показаний: сначала исключить инфекции и атипию, попробовать немедикаментозные меры (контрацепция), затем - точечные абляции при стойких симптомах. Это помогает минимизировать ненужные манипуляции на шейке. [26]

Скрининг аномальный/ВПЧ+. Любая «красная зона» на этом фоне рассматривается через призму ASCCP-рисков. При высоких рисках - кольпоскопия/биопсия и, при необходимости, эксцизия, а не «прижигание». [27]

Большая зона, границы неясны, TZ частично в канале. Абляция не показана - риск недолечения и пропуска патологии. Выбор - эксцизионные методики, что согласуется и с ВОЗ (когда женщина не подходит для абляции) и с ASCCP-подходом. [28]

Частые вопросы «про прижигание» - коротко и по делу

Это безопасно? Да, при правильном отборе и технике. Ожидаем краткие выделения/тянущие боли; серьёзные осложнения редки. При необычных симптомах - внеплановый осмотр. [29]

Какой метод лучше? «Лучший» - тот, что подходит именно вашему очагу и задачам: маленький - серебро; средний - крио/термо; сложный контур - лазер. Решаем вместе после осмотра/кольпоскопии. [30]

А если у меня «эрозия» и ВПЧ+? Тогда сначала алгоритм ASCCP (оценка риска, кольпоскопия, биопсия), а не немедленное «прижигание». При CIN2/3 эксцизия обычно предпочтительна. [31]

Есть “новые” методы? В онкопрофилактике активно используются термоабляция и криотерапия (рекомендованы ВОЗ); для сугубо симптомной эктопии иногда обсуждают лазер. Экспериментальные подходы (например, PRP) пока имеют ограниченную доказательную базу. [32]