Лечение госпитальных пневмоний

Режим назначают с учетом тяжести пневмонии и возраста ребенка. Необходимо максимально обеспечить доступ свежего воздуха (аэротерапия). Частые проветривания, прогулочные комнаты - зимой прогулки при температуре воздуха не ниже -10 С. В палатах и домашних условиях в летнее время окна почти постоянно необходимо держать открытыми. Положение в кроватке ребенка должно быть возвышенным, для чего приподнимают ее головной конец. Такое положение облегчает функцию дыхания и кровообращения. Выполнение общегигиенических мероприятий. Необходимо создать охранительный режим для ЦНС: достаточный ночной и дневной сон в спокойной обстановке, необходимый минимум уколов и манипуляций, внимательное ласковое обращение. В случае госпитализации надо, чтобы мать находилась в больнице с ребенком и ухаживала за ним, это имеет большое значение для состояния ЦНС и поддержания эмоционального тонуса ребенка. Диета - питание ребенка проводится с учетом возраста и тяжести состояния. Ребенок должен получать достаточное количество жидкости, включая фруктовые, ягодные и овощные соки, отвары из изюма, чернослива, кураги, клюквы, брусники, шиповника.

Этиологическая терапия. Назначаются антибиотики с учетом анамнеза больного: какие антибиотики он получал ранее, не было ли аллергических реакций на введение антибиотиков.

При внегоспитальной («амбулаторной», «домашней») пневмонии, вызываемой преимущественно пневмококком, препаратом выбора может быть амоксиклав, ко-амоксиклав, уназин, цефуроксим аксетил (вводимый 2 раза в сутки), цефаклор (3 раза в сутки).

У детей с отягощенным аллергическим анамнезом используются макролиды второго поколения (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин), или макролиды «промежуточной» группы (между старыми и «новыми»): мидекамицин (назначают с 2-месячного возраста, 2 раза в сутки), деэкозамицин (с 3 мес по 3 раза в сутки). Хороший эффект оказывают «защищенные» аминопенициллины: ко-амоксиклав (комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой), сультамициллин (химическое соединение ампициллина и субактама). Детям первых 3 месяцев жизни ко-амоксиклав назначают 2 раза в сутки в разовой дозе 30 мг/кг, старше 3 мес жизни - в той же разовой дозе 3 раза в сутки (при тяжелых инфекциях - 4 раза в сутки). Для детей любого возраста существуют специальные лекарственные формы этих антибиотиков в виде порошка для приготовления сладкой суспензии.

Курс лечения пневмонии в домашних условиях 7-10 дней.

При отсутствии эффекта от амбулаторного лечения внебольничных пневмоний или при среднетяжелом и тяжелом течении (изначально) лечение проводится в стационаре. Используются антибиотики, вводимые внутривенно или внутримышечно, такие как цефалоспорины III поколения - цефтриаксон, цефотаксим, воздействующие на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. К ним добавляют макролиды внутрь (рокситромицин), кларитромицин, азитромицин (сумамед), мидекамицин (макропен).

На фоне иммунодефицита; пока определяется возбудитель в мазке мокроты, лечение должно проводиться аминогликозидами, эффективными в отношении синегнойной палочки карбенициллином или тикарциллином.

При внутрибольничных (госпитальных) пневмониях, к которым относятся пневмонии, манифестировавшие клинически и рентгенологически через 48-72 ч после госпитализации, возбудители значительно более устойчивы к антибиотикотерапии и обусловливают нередко тяжелое течение инфекций, что требует парентерального введения антибиотика в комбинациях. В настоящее время рекомендуется ступенчатая антибиотикотерапия, суть которой заключается в следующем: вначале курса лечения антибиотик назначают парентерально, а при положительной динамике состояния больного (через 3-5 дней) переходят на его пероральное применение. С учетом того, что в этиологии внутрибольничной пневмонии основную роль играют стафилококк, кишечная и синегнойная палочки, клебсиелла, парентерально применяются антибиотики, «покрывающие» весь возможный спектр возбудителей: цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), цефтибутен (цедекс) или воздействующие также и на синегнойную палочку - лучший (цефтазидим) в сочетании с аминогликозидом (амикацином). В качестве антибактериальной монотерапии могут быть назначены карбапенемы (тиенам, меронем) или парентеральный цефалоспорин IV поколения (цефепим).

После получения результата бактериологического исследования назначается уже целенаправленная терапия.

Так, при пневмококке - амоксициллин, аугментин (клавулановая кислота), ко-амоксициллин (амоксициллин + клавулановая кислота), цефалоспорины III (цефтриаксон, цефатаксим, цедекс) и IV (цефепим) поколений; макролиды (азитромицин, ровамицин, макропен, кларитромицин, фромилид).

При стафилококке - макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин), карбопенемы (тиенал и меропенем), рифампицин, ванкомицин.

При гемофильной палочке - амоксициллин, ко-амоксициллин, аугментин, пероральные цефалоспорины III (цефтриаксон, цефотаксим) и IV (цефепим) поколений; макролиды (особенно азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, мизекамицин, джозамицин); в качестве антибиотиков резерва монобактамы (азтреонам в/в и в/м), карбапенемы (тиенам, меропенем).

При синегнойной инфекции - цефтазидим (нет равных по влиянию на этот микроб), цефепим, карбенициллин, особенно тикарциллин, тиенам амикацин; в тяжелых случаях рекомендуется применение антисинегнойных уреидопенициллинов (пиперациллин) в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз.

Прихламидийной инфекции - назначение современных макролидов: азитромицин (сумамед), рокситромицин (рулид), кларитромицин, медикамицин (макропен), спирамицин (ровамицин), фромилид (форма кларитромицина).

При лечении пневмоний, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, обычно используются аминогликозиды (амикацин, гентамицин) и фторхинолоны. При наличии грибковой флоры - дифлюкан, низорал, авелокс.

В отношении анаэробной флоры, нередко ответственной за аспирационные пневмонии, активны метронидазол, клиндамицин, цефепим, карбапенемы.

Лечение больных пневмонией на дому помимо назначения режима, диеты и антибиотиков, предусматривает использование перорально витаминов С, В1, В2, В6, РР и В15 (улучшают потребление тканями кислорода). Назначается витамин Е как антиоксидант. Для нормализации обмена можно использовать средства метаболической терапии (фосфаден, липамид, липоевая кислота, карнитина хлорид, пантотенат кальция). При затруднении отхождения мокроты и для улучшения дренажной функции бронхов рекомендуются: при сильном и непродуктивном кашле применять средства, которые не уменьшают отделение мокроты - это либексин, корень алтея, тусупрекс; для уменьшения вязкости мокроты можно назначить амброксол, лазолван - бронхосекретолитик, который на внутриклеточном уровне регулирует патологически измененное образование секрета, растворяет загустевшее отделяемое, стимулирует мукоцилиарный клиренс и, что важно для детей раннего возраста, лазолван стимулирует образование сурфактанта. Назначается в сиропе детям до 2 лет по 2,5 мл 2 раза в день, от 2 до 5 лет - та же доза 3 раза в день. Можно использовать бромгексин, который способствует уменьшению вязкости секрета благодаря расщеплению кислых мукополисахаридов и «размягчению» гранул секрета в бокаловидных клетках.

В период репарации больным с астеническим синдромом и вегетативной дисфункцией назначаются адаптогены на 2-3 нед - настойки элеутерококка, женьшеня, биогенные стимуляторы - алоэ, апилак. Проводятся ЛФК и массаж. Обязательно пребывание на свежем воздухе не менее 3-4 ч, частое проветривание помещений, где находится ребенок.

Врач-педиатр посещает ребенка в острый период пневмонии ежедневно до стойкого улучшения состояния ребенка, затем через 1 и 2 дня, чередуя посещения с медсестрой, которая оценивает общее состояние ребенка, соблюдение назнаненной терапии и процедур. В первые дни болезни делаются рентгенограммы легких, анализ крови и мочи. Анализы крови и мочи повторяют через 2-3 нед.

Лечение больного пневмонией в стационаре. Патогенетическая терапия направлена прежде всего на обеспечение доступа свежего воздуха, кислорода. С этой целью кроме аэротерапии при выраженной дыхательной недостаточности назначают кислородотерапию.

При ДН I-II степени используют кислородные палатки, при ДН II-Ш степени - метод спонтанного дыхания обогащенной кислородом газовой смесью с положительным давлением на вдохе и выдохе. Препятствуя спадению альвеол легких и нарушению альвеолярной вентиляции, этот метод способствует ликвидации гипоксии. Для проведения кислородной терапии можно использовать носовой катетер, кислород для увлажнения пропускается через аппарат Боброва. Для улучшения проницаемости сосудов назначают ребенку витамины С, В1, В2, В6, РР, рутин (витамин Р), глутаминовую кислоту. Для коррекции ацидоза используют кокарбоксилазу, димфосфон, в качестве питья - оралит.

Показания к инфузионной терапии: выраженный токсикоз, снижение объема циркулирующей крови (ОЦК), нарушение микроциркуляции, угроза ДВС-синдрома, нейротоксикоз, гнойная инфекция.

Для улучшения дренажной функции бронхов применяют ингаляции с минеральной щелочной водой (Боржоми, Ессентуки № 17), парокислородные ингаляции отваров трав (ромашки, шалфея, мать-и-мачехи, багульника, эвкалиптового листа), аэрозоли 10% раствора N-ацетилцистеина.

При энергетически-динамической недостаточности сердца - цанангин, кокарбоксилаза, рибоксин, поляризующая смесь Лабори: 10% раствор глюкозы - 10 мг/кг, инсулин 2 ЕД на каждые 100 мл 10% раствора глюкозы, панангин 5-10 мл, кокарбоксилаза - 0,1-0,2 г, витамины В6и С по 2 мл. Для снижения гипертензии в малом круге кровообращения назначают пентамин или бензогексоний для ликвидации централизации кровообращения.

С первых дней применяют отвлекающую терапию у детей раннего возраста в виде горчичных обертываний, физиотерапию - УВЧ, СВЧ; после курса УВЧ или СВЧ назначают электрофорез с кальцием, аскорбиновой кислотой. Большое значение имеет ЛФК.

При затяжной пневмонии антимикробную терапию проводят в течение 6-8 нед со сменой препаратов с учетом чувствительности флоры. Чаще используют пероральные препараты: амоксиклав, цефуроксим аксетил, цефаклор, цедекс, у детей с отягощенным по аллергии анамнезом - азитромицин, кларитромицин или спирамицин, джозамицин, макропен. Назначают средства, улучшающие дренажную функцию бронхов (см. острый бронхит). Рекомендуют аэрозольные ингаляции бронхолитических смесей и муколитических препаратов: 2% раствор натрия гидрокарбоната и натрия хлорида, 10% раствор N-ацетилцистеина, протеолитические ферменты (хемопсин, трипсин, хемотрипсин). ЛФК и массаж грудной клетки.

Диспансерное наблюдение за ребенком раннего возраста, перенесшим пневмонию, осуществляют на протяжении одного года педиатр и врач-пульмонолог. Детей первых 3 лет жизни в течение 1-го полугодия от начала болезни наблюдают 2 раза в месяц, во 2-е полугодие - 1 раз в месяц. Детей от 3 мес до одного года и старше - 1 раз в месяц. Составляется индивидуальный план диспансерного наблюдения за каждым ребенком с учетом сопутствующих заболеваний, состояния реактивности организма. Важно максимальное пребывание на свежем воздухе, полноценное питание с учетом возраста с введением полноценного белка ненасыщенных жирных кислот, использование по сезону овощей и фруктов. Необходимо продолжать массаж и ЛФК. С учетом возраста ребенка проводят закаливание. Назначают курсами поливитамины. При наличии аллергии назначают тавегил, кларитин, фенкарол в течение 2-3 нед со сменой препаратов каждые 7 дней.

Ребенку, получавшему длительно антибиотики или имевшему в период заболевания диспепсические расстройства, можно назначить бифидумбактерин, лактобактерин, бификол курсом от 3 до 6 нед.

Критериями снятия с диспансерного учета являются удовлетворительное состояние, хороший эмоциональный тонус, отсутствие клинических и рентгенологических признаков заболевания.