Лечение травм

Туалет раны

Как рану, так и окружающую ее кожу промывают. Подкожные ткани раны довольно деликатны, их не следует обрабатывать раздражающими веществами (например, концентрированными растворами йода, хлоргексидином, перекисью водорода) или грубо тереть.

Удаление волос с краев раны для ее гигиены значения не имеет, но в волосистой зоне (голова) благодаря этому рана становится более доступной для обработки. При необходимости, волосы лучше срезать ножницами, а не сбривать; лезвие наносит коже микротравмы, которые могут стать воротами для проникновения микроорганизмов с поверхности кожи, что увеличивает риск инфекции. Волосы срезают до промывания раны с тем, чтобы любой попавший в рану волос был оттуда отмыт. Брови никогда не сбривают, так как граница волос и кожи необходима для оптимального сопоставления краев раны.

Промывание раны не очень болезненно, тем не мене обычно в начале выполняют местную анестезию, кроме случаев сильно контаминированной раны. В этой ситуации перед анестезией промывают рану струей проточной воды с мылом. Вода из крана чистая, не содержит типичных для ран патогенных микроорганизмов, и при таком применении вряд ли повышает риск инфицирования. Затем рану промывают струей жидкости под давлением и иногда протирают мягкой губкой; следует избегать применения щеток и грубых материалов. Достаточную для промывания струю можно создать при помощи шприца объемом 20 или 35 мл с иглой 20 G или прикрепленным катетером. Стерильный 0,9 % раствор натрия хлорида достаточно эффективен; использование специальных очищающих растворов дорого, их дополнительные преимущества сомнительны. Если вероятность микробной контаминации высока (например, укус, старые раны, «органический мусор» в ране), в 0,9 % раствор натрия хлорида можно добавлять раствор повидон-йода в соотношении 1:10. Такая концентрация действенна и не раздражает ткани. Необходимый объем варьирует. Орошения продолжают до удаления видимых загрязнений, на что обычно требуется от 100 до 300 мл (при ранах большего размера нужен больший объем).

Обработка кожи вокруг раны раствором повидон-йода перед ее ушиванием уменьшает обсемененность кожи, но попадания раствора в рану допускать нельзя.

Местная анестезия

Как правило, используют местную инъекционную анестезию, но в некоторых случаях возможно эффективное использование поверхностной анестезии.

К стандартным инъекционным анестетикам относят 0,5,1 и 2 % раствор лидокаина и 0,25 и 0,5 % раствор бупивакаина, оба анестетика из группы амидов; к группе эфиров относят прокаин, тетракаин и бензокаин. Наиболее часто используют лидокаин. Действие бупивакаина развивается медленнее (несколько минут по сравнению с почти немедленным действием лидокаина), но продолжительность действия значительно длительнее (2-4 ч против 30-60 мин у лидокаина). Продолжительность действия обоих препаратов увеличивается при добавлении эпинефрина в концентрции 1:100 000 как вазоконстриктора. Поскольку вазоконстрикторы могут ослабить защиту раны, их применяют в основном только в хорошо кровоснабжаемых зонах (например, лицо, волосистая часть головы); во избежание ишемии тканей их не следует применять на нижних конечностях и других дистальных частях тела (например, нос, уши, пальцы, половой член).

Максимальная доза лидокаина составляет от 3 до 5 мг/кг (1 % раствор = 1 г/100 мл = 10 мг/мл), бупивакаина - 2,5 мг/кг. Добавление эпинефрина увеличивает допустимую дозу лидокаина до 7 мг/кг, а бупивакаина до 3,5 мг/кг.

К побочным эффектам местной анестезии относят аллергические реакции: сыпь, иногда анафилаксия и симпатомиметические эффекты адреналина (например, сердцебиение и тахикардия). Настоящие аллергические реакции возникают редко, особенно на амидную группу анестетиков; в большинстве случаев жалобы пациентов оказываются следствием страха или вагусных реакций. Более того, аллергические реакции часто возникают на метилпарабен, консервант, добавляемый во флаконы, содержащие много доз анестетика. Если препарат, вызывающий аллергию, известен, его можно заменить препаратом другого класса (например, эфир вместо амида). Если аллерген не известен, делают пробу с подкожным введением 0,1 мл лидокаина без консерванта (из флакона/ампулы содержащих одну дозу); если через 30 мин реакции нет, препарат можно применять.

Поверхностная анестезия не предполагает инъекций и абсолютно безболезненна, что наиболее удобно у детей и боящихся боли взрослых. Обычно используют одну из двух нижеприведенных смесей. ТАС состоит из 0,5 % раствора тетракаина, эпинефрина в разведении 1:2000 и 11,8 % раствора кокаина. LET состоит из лидокаина 2-4 %, эпинефрина в разведении 1:2000 и 0,5-2 % раствора тетракаина. Марлевые салфетки или шарики по размеру раны пропитывают несколькими миллилитрами раствора и помещают в рану на 30 мин, чего в большинстве случаев достаточно для адекватной анестезии. Иногда дополнительное инъекционное введение анестетика оказывается необходимым. В связи с присутствием вазоконстриктора эти растворы используют в основном на лице и волосистой части головы, избегая их применения в области ушных раковин, крыльев носа, дистальных отделов конечностей. Крайне редко смертельные случаи могут стать следствием всасывания кокаина через слизистые, в связи с чем, их не стоит применять вблизи глаз и губ. LET считают более безопасным.

Осмотр

Рану осматривают на всю глубину с целью обнаружения инородных тел, выявления возможного повреждения сухожилий. Инородный материал лучше всего выявить по характерному постукиванию при аккуратной пальпации раны кончиком тупоконечного зажима. Глубокие раны вблизи крупных артерий должен осматривать хирург в условиях операционной.

Хирургическая обработка раны

При хирургической обработке скальпелем и ножницами удаляют мертвые и явно нежизнеспособные ткани, а также плотно прилипшие к ране загрязнения (например, смазка, краска). При обработке раны сложной формы не нужно превращать ее в линейную. Края мацерированных и рваных ран иссекают, обычно достаточно 1-2 мм. Подрытые края раны иногда обрабатывают так, чтобы они стали перпендикулярными.

Ушивание

Необходимость ушить рану зависит от ее локализации, времени с момента травмы, причины возникновения, степени контаминации и факторов риска у пациента. Большинство ран можно ушить сразу (первичный шов). Это касается чистых ран в сроки до 6-8 ч после травмы (до 18-24 ч на лице и волосистой части головы) без признаков инфицирования.

Другие раны можно ушить через несколько дней (первичный отсроченный шов). Это относится к ранам со сроком более 6-8 ч, особенно с начальными признаками воспаления, а также к ранам любого срока со значительной контаминацией, особенно остатками органических веществ. Возможность применения первичного отсроченного шва понижается у пациентов, имеющих высокий риск нарушения процесса заживления. При поступлении выполняют обезболивание, осмотр, хирургическую обработку как и при любых других ранах (может быть немного тщательнее), а затем рану рыхло тампонируют влажными салфетками. Повязки меняют не реже 1 раза в сутки и через 3-5 сут определяют возможность ее ушивания. Если признаков инфекции нет, рану ушивают по стандартной методике. Закрытие с помощью наводящих швов в самом начале неэффективно и неприемлемо из-за почти неизбежного склеивания краев раны.

Некоторые типы ран ушивать не следует. К таким ранам относят укусы кошек, любые укусы кистей и стоп, колотые и огнестрельные раны.

Материалы и методы

Традиционно для коррекции травматических ран применяли швы, но в настоящее время для некоторых ран также применяют металлические скобы, клейкие ленты и жидкие тканевые клеи. Независимо от выбранного материала, ведение раны остается неизменным. При этом, типичная ошибка - осмотры ран в ходе лечения без санации, в связи с запланированным неинвазивным закрытием раны (клеящиеся ленты), не требующим местной анестезии.

Скобы легко и быстро накладываются, в коже оказывается минимум инородного материала, вероятность инфицирования ниже, чем при ушивании. Однако они подходят в основном для прямых, ровных разрезов с перпендикулярными краями в зонах небольшого натяжения кожи и не отличаются большими косметическими возможностями. Успешное применение скоб обычно требует участия двух человек. Один пинцетом сопоставляет и выворачивает края раны, а другой хирург работает степлером. Частая ошибка - неправильное выворачивание краев раны.

Тканевые клеи, используемые в США, содержат октилцианоакрилат. Он застывает в течение минуты; прочен,нетоксичен и водоустойчив. Обладает антибактериальными свойствами. Однако клей нельзя вводить в рану. Инфекционные осложнения маловероятны, в большинстве случаев удается добиться хорошего косметического результата. Тканевой клей хорош при простых, стандартных ранах; он не пригоден для ран с натяжением. При ранах, нуждающихся в санации, наложении подкожных швов или осмотре под местной анестезией, преимущества уменьшения боли и длительности вмешательства минимизируются. Как и для скоб, необходимо участие двух человек: один сопоставляет края раны, другой наносит клей. Для наиболее прочного соединения раны необходимо 3-4 слоя клея. Клей отторгается спонтанно в течение недели. Случайно нанесенный избыток клея удаляют любой мазью на вазелиновой основе или, в областях далеких от глаз и открытых ран, ацетоном.

Клеящиеся ленты, по-видимому, - самый быстрый способ соединения краев раны с очень низкой вероятностью инфицирования. Их можно использовать в тех же клинических ситуациях, что и тканевой клей, с теми же ограничениями. Дополнительное затруднение использования клеящихся лент связано с применением на участках с подвижным кожным покровом (например, тыльная поверхность кисти) из-за тенденции краев раны к подворачиванию. Клеящиеся ленты особенно удобны при ранах на конечности, иммобилизуемой гипсовой повязкой (последняя препятствует снятию обычного шва). Перед использованием ленты кожу необходимо осушить. Большинство врачей для усиления склеивающего эффекта используют настойку бензойной кислоты. Клеящиеся ленты пациент может снять сам.

Швы оптимальны при сложных ранах неправильной формы, с дефектом кожи, с натяжением краев и когда требуются подкожные швы.

Поскольку швы могут служить воротами инфекции и представляют собой значительное количество инородного материала под кожей, они инфицируются чаще всего. В основном, различают монофиламентный и плетеный, нерассасывающийся и рассасывающийся шовный материал. Характеристики и применение варьируют; обычно рассасывающийся материал используют для подкожных швов, а нерассасывающийся - для соединения краев кожной раны. Считается, что плетеный шовный материал обладает несколько более высоким риском инфицирования, чем монофиламентный, но он мягче, легче завязывается и прочнее держит узел.

Последующее лечение травм

По показаниям необходимо провести профилактику столбняка. Целесообразность применения мазей с антибиотиками не всегда очевидна, но, вероятно, вреда они не приносят, а некоторые кпиницисты считают их полезными; в любом случае, их не следует применять вместе с тканевым клеем или клеящимися лентами. Системная антибиотикопрофилактика не показана, за исключением некоторых укушенных ран, ран с повреждением сухожилий, костей, проникающих в полость суставов и, возможно, ран полости рта, а также массивно контаминированных ран. Если антибиотики необходимы, их назначают как можно скорее, и первую дозу лучше ввести парентерально. Чрезмерная подвижность поврежденной области мешает заживлению. При ранениях кисти и пальцев для иммобилизации используют ватно-марлевые повязки. Пациентам с ранениями нижних конечностей (за исключением небольших повреждений) необходим постельный режим в течение нескольких дней; можно использовать костыли.

Ссадины - повреждения кожи, не проникающие сквозь эпидермис. Осмотр, санацию и обработку ссадин проводят так же, как и для ран. Ссадины сложнее обезболить. Однако особую проблему создают большие количества грязи, мелких камешков или осколков стекла, что бывает нередко. Иногда для обработки может потребоваться регионарная анестезия или внутривенная седация. После тщательной санации можно наложить мазь с антибиотиком (например, бацитрацин) и повязку из неадгезивной марли. Можно использовать другие доступные коммерчески варианты повязок, цель которых предохранить рану от высыхания (так как это замедляет реэпителизацию), не прилипая к ней.

К повреждениям костно-мышечной системы относят переломы, вывихи суставов, растяжения и повреждения связок, мышц и сухожилий. Повреждения могут быть открытыми (в сочетании с раной кожных покровов) или закрытыми. Некоторые повреждения могут стать причиной быстрой кровопотери, иногда внутренней. Жировая эмболия - угрожающее жизни, но предотвратимое осложнение переломов длинных трубчатых костей. При переломах костей возможны повреждения нервов, включая спинной мозг.

При повреждениях конечностей осложнения, способные угрожать жизнеспособности конечности или постоянной ее дисфункции, возникают редко. Наиболее серьезную угрозу конечности представляют повреждения, нарушающие кровоснабжение, в первую очередь, прямая травма артерий и иногда вен. Закрытые повреждения могут повлечь ишемию вследствие разрыва артерии, как может быть при заднем вывихе коленного сустава, вывихе бедренного сустава и при надмыщелковых переломах плечевой кости со смещением. При некоторых повреждениях возможен компартмент-синдром (повышение тканевого давления внутри фасциального пространства с нарушением кровоснабжения и тканевой перфузии). Проникающие ранения могут сильно повреждать периферические нервы. Тупая, закрытая травма может приводить к неврапраксии (ушибу периферического нерва) или к аксонотмезису (раздавливанию нерва), более тяжелой степени повреждения. Вывих (полное разобщение суставных поверхностей костей, образующих сустав) может сопровождаться сосудистыми и неврологическими нарушениями, особенно если восстановление анатомических взаимоотношений (репозиция костных фрагментов или устранение вывиха) задерживается. Открытые повреждения могут стать причиной инфекции. Закрытые и неосложненные переломы, частичные повреждения связок, растяжения и разрывы сухожилий гораздо реже приводят к серьезным осложнениям.

Проводят лечение геморрагического шока. Поврежденные артерии, за исключением мелких артериальных ветвей в зоне с хорошим коллатеральным кровообращением, восстанавливают хирургически. Тяжелые повреждения нервов также лечат хирургически; первичное лечение неврапраксии и аксонотмезиса обычно заключается в наблюдении, поддерживающих мерах и, иногда, физиотерапии.

Выявление наиболее часто пропускаемых повреждений