Лечение воспалительных заболеваний кишечника

Лечение воспалительных заболеваний кишечника у детей аналогично таковому у взрослых, должно соответствовать современным принципам доказательной медицины. Тактика лечения воспалительных заболеваний кишечника отличается от таковой у взрослых лишь в отношении индивидуальных доз и некоторых других ограничений. До настоящего времени опубликовано сравнительно небольшое количество контролируемых исследований, в связи с чем стратегию лечения воспалительных заболеваний кишечника у детей строят на результатах, долученных при лечении взрослых. Дозы рассчитывают исходя из массы тела, за исключением метотрексата, дозу которого рассчитывают исходя из площади поверхности тела. Максимальная доза соответствует рекомендуемой дозе у взрослых.

Цели лечения воспалительных заболеваний кишечника

Достижение ремиссии, приведение физического и нервно-психического развития в соответствие с возрастной нормой, предупреждение нежелательных побочных эффектов и осложнений.

Медикаментозное лечение воспалительных заболеваний кишечника

Лекарственные препараты могут быть применены как в виде монотерапии. так и в различных комбинациях соответственно индивидуальной необходимости. Показано, что одновременное назначение системных глюкокортикостероидов и препаратов 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) или салазосульфапиридина не имеет особых преимуществ по сравнению с монотерапией глюкокортикостероидами.

С учётом достоверно меньшей частоты побочных реакций препаратов 5-АСК (месалазин) их назначение предпочтительно. Доза 5-АСК должна составлять 50-60 мг/кг массы тела в сут, максимальная - 4,5 г в сут.

Глюкокртикостероиды показаны больным, у которых применение 5-АСК и САСП не даёт необходимого эффекта, а также пациентам с поражением верхних отделов ЖКТ (от пищевода до тощей кишки), внекишечными симптомами. Течение воспалительных заболеваний кишечника у детей обычно более тяжёлое, с чем связан высокий процент стероидозависимых пациентов.

Учитывая тяжёлые побочные действия системных глюкокортикостероидов, исследователи возлагают большие надежды на препараты топического глюкокортикоида будесонида (буденофальк). Около 90% препарата метаболизируется при первом прохождении через печень, в связи с чем частота побочных эффектов существенно ниже (= в 2,4 раза). Будесонид показан больным с лёгкими и среднетяжёлыми формами заболевания в фазе обострения, а также пациентам с поражением дистальных отделов подвздошной и восходящей ободочной кишки. Оптимальная доза будесонида составляет 9 мг в сут.

У больных с хроническим непрерывным течением воспалительных заболеваний кишечника дополнительное применение азатиоприна или его активного метаболита 6-меркаптопурина (6-МП) может помочь снизить дозу глюкокортикостероидов в среднем на 60%. Свищи на фоне применения перечисленных препаратов закрываются в 40% случаев. Рекомендуемая доза азатиоприна составляет 2,5 мг/кг, 6-МП - 1-1,5 мг/кг в сут. Побочные эффекты возникают достаточно часто, включают лихорадку, панкреатит, диспептические расстройства, повышенную частоту инфекционных заболеваний. Панкреатит - противопоказание к назначению азатиоприна. Возникновения данных побочных эффектов можно избежать при постепенном повышении дозы (назначают половину дозы в первые 4 нед лечения), а также при условии регулярного контроля лабораторных показателей и активности тиопуринметилтрансфераэы. У больных с низкой активностью фермента повышен риск возникновения побочных реакций.

Эффект от лечения отмечают уже в первые 2-4 мес, в некоторых случаях через бмес.

Применение антибиотиков в лечении воспалительных заболеваний кишечника основано на предположении, что некоторые антигены бактерий выступают в качестве триггера патологической иммунной защиты слизистой оболочки кишки. Тем не менее до настоящего времени нет результатов исследований, подтверждающих роль антибиотиков в достижении ремиссии или снижении активности воспалительных заболеваний кишечника. Только метронидазол в дозе 20 мг/кг в сут у больных болезнью Крона доказанно эффективнее, чем плацебо; при лечении прианальных свищей препарат высокоэффективен.

Циклоспорин А не считают препаратом, подходящим для длительного лечения, его назначают при обострении на период накопления концентрации азатиоприна.

Представляют интерес сообщения о местном применении такролимуса в виде мази у детей с поражением полости рта и перианальной области, рефрактерными к другим препаратам.

Метотрексат считают препаратом выбора при неэффективности глюкокортикостероидов или тяжёлых побочных реакциях на лечение. Назначают подкожно в дозе 15 мг/кг 1 раз в нед.

Новый препарат для лечения воспалительных заболеваний кишечника, рефрактерных к стандартной схеме лечения, - инфликсимаб. В состав препарата входят химерические антитела к фактору некроза опухоли а - одному из самых мощных провоспалительных цитокинов. Эффективность этого препарата доказана только у взрослых пациентов, опыт применения у детей ограничен. В детской практике препарат разрешёен только для лечения болезни Крона.

У больных с поражением дистальных отделов толстой кишки местное лечение предпочтительнее, чем системная терапия, поскольку эффективность позволяет избежать или снизить выраженность побочных реакций. К сожалению, в детской практике неспецифический язвенный колит чаще (до 70-80%) представлен панколитом, вследствие чего местную терапию приходится комбинировать с назначением системных препаратов.

Осложнения и недостаточный ответ на проводимое медикаментозное лечение принято считать показанием для хирургического лечения.

Алгоритм выбора лечения при неспецифическом язвенном колите

Возрастные дозировки основных лекарственных средств при неспецифическом язвенном колите у детей

Алгоритм выбора терапии при болезни Крона

Возрастные дозировки основных лекарственных средств при болезни Крона у детей

Прогноз

Прогноз при большинстве форм воспалительных заболеваний кишечника неблагоприятный, особенно в случае присоединения осложнений (при неспецифическом язвенном колите - токсическая дилатация или перфорация толстой кишки, кишечное кровотечение, сепсис, тромбозы и тромбоэмболии, рак толстой кишки; при болезни Крона - стенозы и стриктуры, свищи, абсцессы, сепсис, тромбозы и тромбоэмболии, рак толстой кишки).