Лекарства, применяемые при инсульте

тАП (рекомбинаитный тканевой активатор плазминогева, активаза, альтеплаза)

Доза для внутривенного введения - 0,9 мг/кг (не выше 90 мг)

Аспирин

Назначается в дозе 325 мг/сут в виде таблетки в оболочке, растворяющейся в кишечнике. Доза снижается до 75 мг/сут при появлении выраженного желудочно-кишечного дискомфорта

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Тиклопидин (тиклид)

Обычная доза 250 мг, назначается внутрь 2 раза в день вместе с едой. Клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов и определением лейкоцитарной формулы проводится перед началом лечения, в последующем - каждые 2 недели первые 3 месяца лечения. В дальнейшем гематологическое исследование выполняют по клиническим показаниям

Клопидогрель (плавике)

Назначают внутрь в дозе 75 мг один раз в день

[9], [10], [11]

Аспирин/дипиридамол с замедленным высвобождением (апреиокс)

В 1 капсуле препарата содержится 25 мг аспирина и 200 мг дипиридамола с замедленным высвобождением. Назначают по 1 капсуле 2 раза вдень

[12]

Гепарин

Внутривенное введение гепарина в полной дозе проводят под контролем частичного тромбопластинового времени (на фоне лечения этот показатель должен быть увеличен в 2 раза по сравнению с контролем). Наилучший контроль уровня антикоагуляции обеспечивается при постоянной инфузии гепарина с помощью инфузионной помпы со скоростью 1000 единиц в час.

У больных без сформировавшегося церебрального инфаркта для получения более быстрого эффекта гепарин вводят болюсом в дозе от 2500 до 5000 единиц. Частичное тромбопластиновое время следует измерять каждые 4 ч до стабилизации показателя. В связи с риском внутричерепных геморрагических осложнений у больных с инфарктами инфузию начинают без начального болюса. Риск геморрагических осложнений наиболее велик сразу после введения болюса. Поскольку после внутривенного введения препарата антикоагулянтный эффект наступает быстро, терапию следует тщательно контролировать и максимально индивидуализировать, чтобы свести к минимуму риск геморрагических осложнений. В отсутствие терапевтического эффекта в первые 4 часа скорость инфузии следует увеличить до 1200 единиц в час

Варфарин (кумадин)

Терапия проводится под контролем международного нормализованного соотношения (International Normalized Ratio) - MHO, представляющего собой калиброванный аналог протромбинового времени. У больных с высоким риском инсульта (например, при наличии искусственного клапана сердца или рецидивирующей системной эмболии) MHO доводят до более высокого уровня (3-5). У всех других больных MHO поддерживают на более низком уровне (2-3).

Лечение начинают с дозы 5 мг/сут, которую сохраняют до тех пор, пока MHO не начнет повышаться. MHO следует контролировать ежедневно до тех пор, пока он не стабилизируется, а затем еженедельно и, наконец, ежемесячно. Каждый раз для достижения желаемого значения MHO дозу меняют на небольшую величину

Варфарин противопоказан при беременности, так как может спровоцировать множественные аномалии развития плода и мертворождение. Поскольку гепарин не пересекает плацентарный барьер, в тех случаях, когда антикоагулянтная терапия абсолютно необходима во время беременности, предпочтение следует отдавать именно ему.

Крайнюю осторожность следует соблюдать при назначении варфарина пациенту, имеющему склонность к кровотечениям.

При длительном лечении варфарином важно учитывать возможность взаимодействия с другими препаратами: эффективность варфарина может повышаться или понижаться под влиянием тех или иных лекарственных средств. Например, ряд препаратов может влиять на метаболизм варфарина или факторов свертывания крови. Поскольку такой эффект бывает временным, при одновременном приеме других препаратов может потребоваться неоднократная коррекция дозы варфарина.

Взаимодействие лекарственных средств может приводить к угрожающим жизни состояниям, поэтому пациент должен проинформировать врача о каждом новом препарате, который он начинает принимать. Алкоголь и безрецептурные средства также могут взаимодействовать с варфарином, особенно препараты, содержащие значительные количества витаминов К и Е. Лабораторный контроль следует усилить до тех пор, пока эффект нового препарата не станет известным, а показатели свертывания крови не стабилизируются.

Перспективы лечения антиагрегантами и варфарином

Хотя аспирин снижет вероятность инсульта у больных, перенесших ранее инсульт или ТИА, у многих больных, несмотря на лечение, инсульты тем не менее повторяются. Низкая стоимость и благоприятный профиль побочных эффектов делает аспирин препаратом выбора для длительной терапии больных с высоким риском инсульта. Больные, которые не переносят аспирин, могут лечиться тиклопидином или клопидогрелем. При плохой переносимости стандартных доз аспирина может применяться комбинация малых доз аспирина и дипиридамола с замедленным высвобождением. Клопидогрель и комбинация аспирина с дипиридамолом имеют преимущество перед тиклопидином, благодаря более благоприятному профилю побочных эффектов.

В том случае, если на фоне лечения аспирином возникают повторные ишемические инсульты или ТИА, на практике часто переходят к лечению варфарином. Однако эта практика основана на ошибочном мнении, согласно которому аспирин должен обязательно предотвращать инсульты. Поскольку некоторые больные бывают резистентными к действию аспирина, их целесообразнее перевести на клопидогрель или тиклопидин, а не на варфарин.

Нейропротекция

В настоящее время нет нейропротекторных средств, эффективность которых при инсульте была бы убедительно доказана. Хотя в эксперименте многие препараты продемонстрировали существенный нейропротекторный эффект, в клинических испытаниях его пока показать не удалось.

При кардиальной ишемии существуют хорошо разработанные стратегии, которые одновременно восстанавливают перфузию и защищают миокард от повреждения, вызванного недостаточным энергообеспечением. Методы нейропротекции также направлены на повышение устойчивости клеток головного мозга к ишемии и восстановление их функции после возобновления кровоснабжения. Протективная терапия при кардиальной ишемии снижает нагрузку на сердце. Энергетические потребности миокарда уменьшаются при назначении средств, снижающих пред- и постнагрузку. Подобное лечение способствует тому, что функция сердца сохраняется дольше и позволяет отсрочить развитие энергетической недостаточности и повреждения клеток. Можно полагать, что при ишемии мозга снижение энергетической потребности также способно защитить клетки от ишемии и способствовать их восстановлению.

Благодаря созданию модели ишемии мозга на культуре тканей оказалось возможным установить факторы, определяющие чувствительность нейронов. Любопытно, что эти факторы аналогичны тем, которые имеют значение для чувствительности сердечной мышцы.

Устойчивость к повреждению определяется способностью к сохранению и восстановлению клеточного гомеостаза. Основные задачи клеток - поддержание ионных градиентов и окисление клеточного «топлива» для получения энергии. Предполагают, что NMDA-рецептор играет ключевую роль в развитии ишемии, поскольку содержащийся в нем ионный канал в открытом состоянии пропускает через массивный ток ионов. Причем, как показано на рисунке, этот канал проницаем и для натрия, и для кальция. Энергия, вырабатываемая митохондриями в форме АТФ, потребляется Na⁺/K⁺ АТФазой, которая выкачивает ионы натрия из клетки. Митохондрии выполняют буферную функцию по отношению к ионам кальция, что может влиять на энергетический статус клетки. На рисунке не отражены многие потенциально важные взаимодействия между натрием, кальцием, системами второго посредника и процессами энергообеспечения.

Сложная структура NMDA-рецептора представлена в виде трех пронумерованных участков. Участок 1 представляет собой зону связывания с лигандом - возбуждающим нейромедиатором глутаматом. Этот участок может быть блокирован конкурентными антагонистами рецептора, например, APV или CPR Участок 2 - зона связывания внутри ионного канала. Если этот участок блокируется неконкурентным антагонистом, например, МК-801 или церестатом, движение ионов через канал прекращается. Участок 3 представляет собой комплекс модуляторных участков, в том числе участок связывания с глицином и полиаминами. Описан также участок, чувствительный к окислению и восстановлению. Все три указанных участка могут быть мишенью для нейропротекторных средств градиент концентрации целого ряда ионов, нарушение кальциевого градиента представляется наиболее важным фактором, вызывающим повреждение клетки. Условием сохранения целостности клеточных структур является также строгий контроль за протеканием окислительных процессов. Нарушение окислительно-восстановительного гомеостаза с развитием окислительного стресса является важнейшим фактором повреждения клетки. Предполагают, что окислительный стресс наиболее выражен во время реперфузии, однако клеточный гомеостаз нарушается и самой ишемией. Свободные радикалы, повышение уровня которых характерно для окислительного стресса, возникают не только в процессе митохондриальных окислительных реакций, но и как побочный продукт внутриклеточных сигнальных процессов. Таким образом, поддержание кальциевого гомеостаза и меры по ограничению продукции свободных радикалов могут ослаблять повреждение клеток при ишемии мозга.

Епутамат и NMDA-рецепторы.

Одним из наиболее важных факторов повреждения нейронов являются возбуждающие аминокислоты, из которых наибольшее значение имеет глугаминовая кислота (глутамат). Возбуждающий эффект оказывают и другие эндогенные соединения, в том числе аспарагиновая кислота (аспартат), N-ацетил-аспартил-глутаминовая кислота и хинолиновая кислота.

Фармакологические и биохимические исследования выявили четыре основных семейства рецепторов возбуждающих аминокислот. Три из них - ионотропные рецепторы, представляющие собой ионные каналы, состояние которых модулируется взаимодействием рецептора с лигандом. Четвертый тип - метаботропный рецептор, сопряженный с системой второго посредника с помощью G-протеина.

Из трех ионотропных рецепторов особенно интенсивно изучено семейство NMDA-рецепторов (N-methyl-D-aspartate). Этот тип рецепторов может играть ключевую роль в повреждении нейронов, так как его ионный канал проницаем как для натрия, так и для кальция. Поскольку кальций играет ведущую роль в развитии клеточного повреждения, неудивительно, что блокада NMDA-рецепторов оказывает нейропротекторный эффект в экспериментальной модели ишемии мозга у лабораторных животных. Хотя существуют данные о том, что блокада и других ионотропных рецепторов возбуждающих аминокислот способна оказать протекторный эффект в культуре тканей и экспериментальных моделях инсульта, только антагонисты NMDA-рецепторов в настоящее время проходят крупномасштабные клинические испытания. Учитывая важную роль возбуждающих аминокислот в функционировании мозга, можно предположить, что препараты, блокирующие рецепторы этих веществ, будут обладать многочисленными, а, возможно, и весьма серьезными побочными эффектами. Преклинические и клинические испытания показывают, что хотя эти средства оказывают негативное влияние на когнитивные функции и вызывают седативный эффект, в целом они относительно безопасны - возможно, в силу того, что за пределами ЦНС рецепторы возбуждающих аминокислот крайне немногочисленны.

В случае сердечной мышцы для повышения резистентности миоцитов к повреждению достаточно снизить рабочую нагрузку. С этой целью могут быть предприняты весьма радикальные меры, подобные тем, что используются для защиты сердца при трансплантации. Тем не менее, этот подход имеет предел, поскольку нагрузка не должна быть снижена до уровня, когда может пострадать функция сердца. В головном мозге нет необходимости полностью блокировать все возбуждающие системы и вызывать кому с тем, чтобы защитить нейроны от ишемии. Разумеется, цель заключается не в том, чтобы сделать нейроны неуязвимыми по отношению к ишемии, а скорее - повысить их устойчивость по отношению к негативным эффектам снижения перфузии, возникающего вследствие окклюзии артерии.

Накоплено большое количество доказательств, полученных на тканевых культурах и экспериментальных животных, согласно которым антагонисты глутаматных рецепторов повышают устойчивость нейронов к ишемическому повреждению. Первоначальные исследования на животных были основаны на создании глобальной ишемии, имитирующей остановку сердца. При этом перфузия на короткое время (менее чем на 30 мин) снижалась до очень низкого уровня. В этом случае повреждение ограничивается наиболее чувствительными участками мозга и наиболее заметно в гиппокампе. Особенность этой модели состоит в отставленном характере повреждения нейронов: нейроны гиппокампа в течение нескольких дней после ишемии выглядят интактными и лишь в последующем подвергаются дегенерации. Отставленный характер повреждения оставляет возможность спасения нейронов в течение некоторого периода времени с помощью блокады глутаматных рецепторов. На этой модели было показано, что при ишемии происходит резкое увеличение уровня внеклеточного глутамата. Высокий уровень глутамата может играть важную роль в инициации повреждения нейронов. Однако его неблагоприятное влияние может сказываться и в период восстановления, поскольку антагонисты глутаматных рецепторов обеспечивают протекторный эффект даже в том случае, когда вводятся спустя несколько часов после ишемического эпизода.

Более адекватна процессам, возникающим при инсульте, модель фокальной ишемии, которая создается путем закупорки одного из сосудов. Антагонисты глутаматных рецепторов оказались эффективными и на этой модели.

Вероятно, ишемическое повреждение нейронов в зоне пенумбры происходит медленно на фоне низкой перфузии, метаболического и ионного стресса, вызванного воздействием возбуждающих аминокислот, которое повышает чувствительность тканей к ишемии и усугубляет энергетический дефицит. Повторяющаяся деполяризация нейронов, регистрируемая в зоне пенумбры и связанная с перемещениями ионов и сдвигами рН, может способствовать повреждению ищемизированной ткани.

Важно определить продолжительность периода от момента появления симптомов, в течение которого имеет смысл начинать лечение. Известно, что тромболитическую терапию нужно проводить как можно раньше. В противном случае резко возрастает риск геморрагических осложнений, сводящий на нет все достижения реперфузии. Однако продолжительность «терапевтического окна» для нейропротекторных средств до сих пор не определена. В эксперименте продолжительность периода, в течение которого сохраняется возможность уменьшить повреждение нейронов, зависит от модели и тяжести ишемии, а также от применяемого нейропротекторного средства. В некоторых случаях препарат оказывается эффективным только в том случае, если его вводят до начала ишемии. В других случаях повреждение удается ослабить, если препарат назначают в течение 24 часов после воздействия ишемии. Клиническая ситуация более сложна. В отличие от стандартных условий экспериментальной модели, у больного степень окклюзии сосуда может меняться во времени. Существует также риск расширения зоны ишемии во время первых нескольких дней после инсульта. Таким образом, отставленная терапия может скорее защищать зоны, которые подвергнутся ищемии в ближайшем будущем, а не способствовать восстановлению уже поврежденных участков.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Нейропротекторные средства

Если рассматривать протекцию в контексте метаболического стресса, становится ясным, почему столь разные средства способны ослабить ишемическое повреждение клеток в культурах тканей или у экспериментальных животных. В настоящее время целый ряд веществ с предполагаемым нейропротекторным действием проходят клинические испытания, в том числе III фазы.

Церестат

Церестат - неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов. Препарат относительно недавно испытывался в исследовании III фазы, однако оно было приостановлено. Основными побочными эффектами, связанными с блокадой NMDA-рецепторов, были сонливость и психотомиметическое действие. Следует напомнить, что фенциклидин (психоактивное вещество, вызывающее злоупотребление) и кетамин (диссоциативный анестетик) также являются неконкурентными антагонистами NMDA-рецепторов. Одна из наиболее важных проблем, связанных с разработкой антагонистов NMDA-рецепторов, - определение дозы, которая оказывает нейропротекторный, но не психотомиметический эффект.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Кервен (налмефен)

Кервен - антагонист опиоидных рецепторов, который уже применялся клиницистами для блокирования эффектов опиоидов. Антагонист опиоидных рецепторов оказывает нейропротекторный эффект на моделях инсульта у экспериментальных животных, возможно, благодаря своей способности тормозить высвобождение глутамата.

[27], [28]

Простои (лубелузол)

Механизм действия просинапа остается неизвестным, хотя показано, что он ослабляет повреждение культуры тканей, опосредованное активацией глутаматных рецепторов.

[29]

Цитиколин (цитидила дифосфохолт)

Действие цитиколина, по-видимому, не связано с торможением глутаматергической передачи. Цитиколин - натуральное вещество, служащее предшественником в процессе синтезе липидов. Фармакокинетические исследования показывают, что после приема внутрь в процессе метаболизма он в основном распадается на две составные части - цитидин и холин. У крыс назначаемый внутрь цитиколин изменяет липидный состав головного мозга. В недавних клинических испытаниях, проводившихся с целью проверки нейропротекторных свойств препарата, препарат, вводившийся не позднее 24 часов после появления симптомов, оказался неэффективным.

В недавних двойных слепых плацебо-контролируемых клинических испытаниях у больных с инсультом не удалось также продемонстрировать нейропротекторную активность агониста ГАМК-рецепторов клометиазола.

[30], [31], [32], [33], [34], [35],