Методика проведения эхокардиографии

Методика эхокардиографии

Положения датчика

Поскольку сердце окружено ребрами и воздушной легочной тканью, затрудняющими передачу ультразвуковых волн, лучше всего выполнять исследование при полном выдохе из нескольких положений. Для наибольшего расширения акустических окон исследование проводят в положении пациента на левом боку, при этом верхняя часть тела несколько приподнята. В этом положении сердце находится напротив переднебоковой грудной стенки и менее всего прикрыто тканью легких, особенно при полном выдохе. Из-за относительно небольшого акустического окна лучше всего использовать секторный датчик, с помощью которого можно получить срез сердца в виде «куска пирога». Стандартные акустические окна для эхокардиографии следующие: парастернальное во 2-4-м межреберье, верхушечное в 5-6-м межреберье, надгрудинное в надгрудинной вырезке и подреберное - ниже мечевидного отростка.

Плоскости сканирования

Вращая и наклоняя датчик врач может использовать все акустические окна и сканировать сердце в нескольких плоскостях. Согласно руководству Американского Эхокардиографического Общества установлены три взаимоперпендикулярных плоскости сканирования: длинная ось сердца, короткая ось и четырехка-мерная плоскость. Положение датчиков во всех этих плоскостях основано на осях самого сердца, а не тела пациента.

Плоскость относительно длинной оси располагается параллельно основной оси сердца, определяемой по линии, идущей от аортального клапана к верхушке сердца. Датчик устанавливается в парастернальной, супрастернальной или апикальной позиции. Короткая ось перпендикулярна длинной, и ее плоскость представляет собой поперечное изображение. Сканирование из апикального или подреберного положения дает изображение в четырехкамернои позиции отображающей все четыре камеры сердца на одном срезе.

Датчик можно наклонять в обоих направлениях, чтобы получить дополнительные веерообразные изображения сердца. Такие плоскости используются в частности для оценки аномалий сердца. Для точного анализа анатомии и функции сердце всегда должно исследоваться в нескольких плоскостях при различных положениях датчика. Таким образом, патологические структуры видны под разными углами, их можно оценить и отличить от артефактов.

Приведенные ниже изображения получены в трех стандартных плоскостях: парастернальной плоскости по длинной оси, парастернальной плоскости по короткой оси и апикальной четырехкамернои плоскости.

Парастернальная плоскость подлинной оси

Для получения изображений в парастернальной плоскости по длинной оси датчик устанавливается в 3-м или 4-м межребе-рье кпереди от сердца. Плоскость сканирования располагается вдоль линии от правого плеча к левому подвздошному гребню. В передне-заднем направлении визуализируются следующие структуры: передняя стенка правого желудочка, правый желудочек (выносящий тракт), межжелудочковая перегородка, левый желудочек и задняя стенка левого желудочка. Краниальнее левого желудочка располагаются аортальный клапан, восходящая аорта, митральный клапан, левое предсердие и, позади, нисходящая аорта. О корректном изображении можно говорить, когда все эти структуры видны одновременно, а межжелудочковая перегородка расположена практически горизонтально. Структуры вблизи от датчика (правый желудочек) отображаются в верхней части изображения, а краниальные структуры (аорта) - в правой. Таким образом, картина выглядит, как если бы наблюдатель смотрел на сердце слева.

Сердечный цикл

Серии эхокардиографических изображений можно соотнести с ЭКГ и продемонстрировать движения сердечных структур во время отдельных фаз сердечного цикла.

В начале диастолы (конец зубца Т) митральный клапан широко открывается и кровь быстро перемещается из левого предсердия в левый желудочек, который при этом расширяется. Аортальный клапан закрыт. В середину диастолы (между зубцами Т и Р) давление в предсердии и желудочке выравнивается. Предсердно-желудочковый кровоток незначителен или отсутствует, створки митрального клапана находятся в промежуточном положении. В конце диастолы сокращение предсердий (зубец Р) снова вызывает быстрый ток крови в желудочек, митральный клапан открывается широко. В начале систолы (вершина зубца R) сокращение желудочка вызывает закрытие митрального клапана. Аортальный клапан остается закрытым во время изоволюметрического сокращения, пока давление в левом желудочке не достигнет уровня аортального. При открытии аортального клапана начинается фаза изгнания и размеры левого желудочка уменьшаются. В конце фазы изгнания аортальный клапан закрывается, и левый желудочек достигает наименьшего объема во время сердечного цикла. Митральный клапан остается закрытым до конца изоволюметрического расслабления.

Парастернальная плоскость по короткой оси

Для получения изображения в парастернальной плоскости по короткой оси датчик снова устанавливается в 3-е или 4-е межреберье кпереди от сердца. Плоскость сканирования перпендикулярна длинной оси и отображается, как показано ниже. Датчик следует наклонять для получения различных анатомических плоскостей.

В сосудистой плоскости в центре изображения визуализируется аортальный клапан, где его три створки образуют звездчатую картину. Искривленная область кпереди от клапана является выносящим трактом правого желудочка, связывающим путь притока и трикуспидальный клапан с клапаном легочной артерии и основным стволом легочной артерии. Ниже аорты расположено левое предсердие.

В плоскости митрального клапана определяются передняя и задняя створки митрального клапана и выносящий тракт левого желудочка. Во время сердечного цикла створки митрального клапана движутся наподобие «рыбьего рта».

В плоскости сосочковых мышц правый желудочекобразует слева вверху кпереди от почти круглого левого желудочка внизу справа область в виде скорлупы. Сзади с обеих сторон визуализируются две сосочковые мышцы.

В этой плоскости можно наблюдать концентрическое сокращение левого желудочка во время сердечного цикла. На изображении в диастолу виден округлый левый желудочек с межжелудочковой перегородкой и задней стенкой. Во время систолы полость левого желудочка уменьшается, что сопровождается утолщением перегородки и задней стенки.

Апикальная четырехкамерная плоскость

Изображения в четырехкамерной плоскости при нахождении датчика в 5-м или 6-м межреберье в положении пациента на левом боку можно получить даже у тучных больных с плохим акустическим окном. Луч направляется на левое плечо, пересекая сердце от верхушки к основанию. Задержка дыхания на полном выдохе позволяет расширить акустическое окно. Четырехкамерная плоскость перпендикулярна плоскостям и по длинной, и по короткой оси. Врач видит сердце снизу, поэтому правая и левая стороны на изображении видны в обратном расположении.

Верхушка сердца на изображении располагается сверху (вблизи от датчика). Правые предсердиеи желудочек находятся слева. Эта плоскость позволяет отобразить и предсердия, и желудочки в дополнение к межпредсердной и межжелудочковой перегородкам и обоим предсердно-желудочковым клапанам. Датчик должен быть точно установлен над верхушкой, а затем повернут и наклонен, чтобы получить подходящее сечение, на котором будут видны все четыре камеры.

Пятикамерная плоскость

Изображения в этой плоскости получаются при наклоне датчика кпереди и вращении его по часовой стрелке из апикальной четырехкамерной плоскости. Этим достигается визуализация выносящего тракта левого желудочка и аортального клапана. Плоскость сканирования располагается параллельно кровотоку к аорте, создавая оптимальные условия для допплерографического обследования выносящего тракта левого желудочка (аортального клапана и восходящей аорты). Определить все структуры правых отделов сердца и получить их изображения в этой плоскости не всегда бывает просто.

Чреспищеводная эхокардиография

Плохое акустическое окно вследствие тучности или эмфиземы пациента может при трансторакальной эхокардиографии не обеспечить адекватной визуализации всех структур сердца. В таких случаях проводится чреспищеводная эхокардиография, обеспечивающее превосходное изображение предсердий, желудочков и предсердно-желудочковых клапанов. Она особенно полезна в операционной и в палате интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде после вмешательств на сердце. Через глотку в пищевод вводится специальный эндоскоп с двухплоскостным или многоплоскостным датчиком и продвигается до достижения вузуализации сердца. Хорошее качество изображения левого предсердия, расположенного рядом с датчиком позволяет визуализировать тромбы в нем или на митральном клапане и определять любые дефекты межпредсердной перегородки.

[1], [2], [3], [4], [5]