Методика проведения фиброэндоскопии при инородных телах

Методика проведения фиброэндоскопии при инородных телах. Во всех случаях для исследования лучше брать эзофагогастродуоденоскоп с торцевой оптикой. Не следует брать новый аппарат, т.к. при удалении инородных тел аппараты часто повреждаются. При обнаружении инородного тела в двенадцатиперстной кишке после предварительного осмотра аппаратом с торцевой оптикой используют дуоденоскоп.

При инородных телах, расположенных в пищеводе, аппарат вводят только под контролем зрения, начиная осмотр с области ротоглотки, корня языка, грушевидных синусов - инородные тела застревают там часто, а рентгенодиагностика не эффективна. Большинство инородных тел пищевода застревают между I и II физиологическими сужениями, что соответствует треугольнику Ламмера, где образуется физиологический дивертикул. Стенка пищевода здесь не участвует в перистальтике и инородные тела здесь задерживаются. При растягивании пищевода воздухом они проваливаются ниже. Часто удаётся пройти аппаратом ниже инородного тела. Часто инородные тела имеют не совсем обычный вид: на кости есть остатки мяса, металл быстро темнеет, приобретая тёмный или чёрный цвет. Инородные тела часто покрыты слизью, остатками пищи, что затрудняет диагностику. Если заранее известно инородное тело - хорошо, но иногда его характер определить крайне трудно. Инородные тела пищевода обычно легко диагностируются: узкий просвет, инородные тела чаще одиночные. Инородные тела желудка чаще множественные. Надо попытаться отмыть инородные тела струёй воды.

Затем производят сортировку инородных тел при помощи инструмента - инородные тела чаще находятся на большой кривизне. Сложна диагностика инородных тел двенадцатиперстной кишки. Здесь застревают инородные тела с острыми концами и гранями. При осмотре двенадцатиперстной кишки используют приём «гофрирования». Инородные тела из тонкой кишки извлечь, как правило, не удаётся.

Методики извлечения инородных тел

Извлечение инородных тел из пищевода. Удалять инородные тела из пищевода можно с помощью жёстких и гибких эзофагоскопов. Каждый из приборов имеет свои показания к применению. При наличии крупных инородных тел, которые невозможно надёжно захватить мелкими инструментами, проводимыми через инструментальный канал фиброскопа, преимущество отдают жёстким эндоскопам. Просвет жёсткого эзофагоскопа довольно большой, и через него можно провести самые разнообразные инструменты необходимого размера.

Выбор вида эндоскопа для удаления инородного тела зависит от:

1. характера, размера, формы и структуры инородного тела;
2. его локализации и развившихся осложнений;
3. состояния и возраста больного;
4. наличия соответствующих инструментов;
5. опыта эндоскописта.

Последние конструкции гибких эндоскопов, специальные манипуляторы и детально разработанная техника исследования позволяют удалить большинство инородных тел из пищевода во время фиброэзофагоскопии. В зависимости от вида инородного тела применяют различные приёмы. Общие технические требования при удалении инородных тел следующие:

1. все манипуляции следует производить под постоянным визуальным контролем;
2. извлекать инородное тело безопаснее при постоянной подаче воздуха для расправления складок и увеличения просвета органа;
3. захватывание инородного тела должно быть прочным, а извлечение плавным, без насилия и форсирования, особенно в местах физиологических сужений и крикофарингеальной области, где легко повредить стенки пищевода;
4. после извлечения инородного тела необходимо немедленно произвести диагностическую эзофагоскопию, чтобы исключить повреждения пищевода и уточнить состояние стенок пищевода в зоне, где находилось инородное тело.

Значительные трудности возникают при извлечении острых предметов (иглы, булавки): при неточных движениях эндоскопом или захватывающим инструментом они могут внедриться в стенку пищевода и исчезнуть из поля зрения. Если инородное тело расположено так, что его невозможно извлечь из пищевода, применяют следующий прием: проводят тело в желудок, поворачивают его и извлекают в выгодном положении. Острый предмет, внедрившийся в стенку, извлекают из неё с помощью щипцов, а удаляют с помощью петли.

При извлечении кости её захватывают инструментом и производят тракцию на себя, если это легко осуществляется - инородное тело извлекают вместе с эндоскопом. Если при тракции определяется упругое сопротивление - кость фиксирована: если при тракции образуется складка - кость внедрена на уровне слизистой оболочки, если складки не образуется - кость внедрена в мышечный слой. Надо попытаться отвести стенку от одного из краёв, для этого захватывают инородное тело вблизи слизистой оболочки. Если это не удаётся - надо ввести жёсткий эндоскоп и раздробить кость в средней её части. Куски мяса в пищеводе захватывают петлёй и пытаются извлечь за счёт тракции. Если они проскальзывают в желудок - их не извлекают.

Большинство больных после удаления инородного тела могут находиться под наблюдением участкового врача. При подозрении на перфорацию пищевода при неудачных попытках извлечь инородное тело и необходимости проводить наблюдение больных следует госпитализировать в хирургическое отделение.

Неудачи эндоскопических удалений инородных тел обусловлены нарушением технических приёмов, отсутствием необходимого инструментария, неправильным выбором типа эндоскопа и вида обезболивания и др. В среднем частота неудач составляет от 1 до 3,5%. В этих случаях для удаления инородных тел используют различные виды эзофаготомий.

Извлечение инородных тел из желудка и двенадцатиперстной кишки. До создания фиброскопов для удаления инородных тел, застрявших в желудке или в двенадцатиперстной кишке, в основном использовали хирургический метод - лапаротомию и гастротомию. Создание современных эндоскопов коренным образом изменило это положение. В настоящее время основным методом удаления инородных тел, как случайно проглоченных, так и образовавшихся в полости желудка, является эндоскопический.

Большинство проглоченных мелких предметов выходят естественным путем. Значительную часть (до 85%) застрявших инородных тел, образовавшихся в полости желудка (безоары) или оставленных во время операции (шёлковые лигатуры, «потерянные» дренажи, металлические скрепки и др.), удаляют с помощью эндоскопов и лишь 12-15% инородных тел извлекают хирургическим путем. Оперативное вмешательство рекомендуется предпринимать лишь после эндоскопической диагностики при невозможности извлечь инородное тело во время эндоскопии. Наиболее часто неудачи наблюдаются при эндоскопическом удалении крупных безоаров, не поддающихся дроблению, плоских инородных тел (стекло, пластины) и крупных предметов, при извлечении которых возможно травмирование кардии и пищевода.

Успех эндоскопического удаления инородных тел из желудка во многом зависит от того, как подготовлен желудок. Пища, жидкость и слизь затрудняют обнаружение инородного тела и прочное его захватывание инструментом. В ряде случаев при наличии содержимого в желудке инородное тело можно обнаружить, изменяя положение больного, но лучше провести промывание желудка с тщательным отсасыванием содержимого. Захватывание предметов намного облегчается при использовании эндоскопов с двумя манипуляционными каналами. При этом одним инструментом фиксируют и удерживают инородное тело, а вторым прочно захватывают его. Чаще всего используют петли, применяемые для полипэктомии, и корзинки. Захваченный предмет подтягивают к объективу эндоскопа и извлекают вместе с ним под постоянным визуальным контролем. Острые предметы необходимо захватывать ближе к тупому концу, что позволяет предотвратить травму слизистой оболочки в момент извлечения. Этому же способствует максимальное приближение предмета к эндоскопу.

В двенадцатиперстной кишке наиболее часто застревают мелкие и острые инородные тела. Захватывают и извлекают их так же, как инородные тела из желудка.

Удаление лигатур. Современные эндоскопы позволяют устранить некоторые последствия перенесенных оперативных вмешательств. После резекции желудка, ушивания перфоративной язвы, наложения обходных билиодигестивных анастомозов в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки нередко остаются шёлковые лигатуры, которые вызывают различные болезненные состояния. Кроме того, удаление лигатур ведёт к прекращению воспаления в зоне анастомозов. Удаление лигатур - технически несложная манипуляция, выполнить её можно без дополнительных анестезиологических пособий как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Извлекают лигатуры с помощью биопсийных щипцов или цапок с прочным захватом. Если лигатура имеет форму петли (чаще при наложении непрерывного обвивного шва), прочно фиксирована к тканям, не отделяется при значительном усилии и тракции за неё вызывают боль, то лигатуру следует пересечь ножницами или электрокоагулятором. Выдергивать нить из тканей следует осторожно, иногда в несколько этапов. После удаления прочно фиксированной лигатуры почти всегда наблюдается умеренное кровотечение, которое обычно останавливается самостоятельно и не требует проведения дополнительных лечебных манипуляций.

Извлечение дренажей из жёлчных путей. Во время оперативных вмешательств в просвете жёлчных путей могут оставлять резиновые или пластмассовые дренажи, которые, выполнив свою функцию в ближайшем послеоперационном периоде, в дальнейшем являются причиной развития тяжёлых заболеваний (механическая желтуха, гнойный холангит, папиллит, хронический панкреатит, выраженный дуоденит и др.). До создания эндоскопического метода в подобных случаях предпринимали повторное хирургическое вмешательство. Удаление «потерянного» дренажа с помощью эндоскопа - высокоэффективная лечебная манипуляция, которая должна полностью заменить хирургический метод удаления дренажей из жёлчных путей.

При транспапиллярном расположении дренажа захватывание его и удаление не вызывают затруднений. Под контролем зрения на выступающий из БДС конец дренажа набрасывают и затягивают полипэктомическую петлю. Захваченный дренаж подтягивают вплотную к эндоскопу и, извлекая эндоскоп, выводят инородное тело в просвет двенадцатиперстной кишки и далее в желудок. Здесь, определив уровень захвата и убедившись, что передний (захваченный) конец дренажной трубки не будет травмировать пищевод, извлекают эндоскоп вместе с дренажем.

После извлечения дренажа целесообразно провести ревизию двенадцатиперстной кишки, а в ряде случаев - и жёлчных путей. Для ревизии жёлчных путей используют катетеризацию БДС и ретроградную холангиографию.

Извлечение безоаров. Мелкие безоары обычно фиксированы к слизистой оболочке желудка непрочно, они могут быть легко отделены и смещены из тех зон, где они образовались. Это можно осуществить с помощью биопсийных щипцов и экстракторов. Нет необходимости обязательно извлекать безоар, размеры которого не превышают 1,5-2,0 см. Если безоар плотной консистенции и его не удается захватить щипцами или другими приспособлениями (корзинкой), то безоар можно оставить в желудке или перевести его концом эндоскопа в двенадцатиперстную кишку. Будучи нефиксированным, безоар выйдет самостоятельно естественным путем.

Крупные безоары, диаметр которых более 5 см, извлечь с помощью эндоскопа обычно не удается. Их удаляют после дробления на несколько частей. Наиболее легко разрушаются фито- и трихобезоары. Для этой цели применяют полипэктомические петли, иногда в сочетании с электротермокоагуляцией. Безоары можно разрушать с помощью мощных щипцов, последовательно откусывая от них кусочки. Фрагменты безоара удаляют с помощью петель, захватывающих корзинок или проведя их (в основном небольшого размера) в двенадцатиперстную кишку. Дробление и удаление безоаров - довольно длительная процедура, требующая большого терпения как эндоскописта, так и больного.

Оставленные в желудочно-кишечном тракте крупные фрагменты могут стать причиной развития осложнений, например, острой обтурационной кишечной непроходимости. После удаления безоара из желудка или двенадцатиперстной кишки необходимо тщательно исследовать место, где он был фиксирован, вплоть до выполнения прицельной биопсии.

[1], [2], [3], [4],