Лечебная эндоскопия при инородных телах

Инородные тела верхнего отдела пищеварительного тракта

Инородные тела - все тела, поступающие извне особым путём или образующиеся в организме, перевариваемые или нет, живой или неживой природы, служащие или нет продуктами питания, при наличии или отсутствии клинических проявлений.

Без насильственного проталкивания инородное тело может попасть в верхние отделы пищеварительного тракта, если длина его не превышает 15 см, а ширина - 1,5 см. Предельное растяжение пищевода в ширину - 3,5 см.

В пищеводе наиболее часто острые инородные тела (преимущественно кости) застревают в шейной части и значительно реже - в грудной, соответственно местам физиологических сужений. К последним относятся область перстневидно-глоточной мышцы (m. cricopharyngeus) в проксимальном отделе, внешнее сдавление пищевода в средней его трети дугой аорты и левым главным бронхом, а также область нижнего пищеводного сфинктера над пищеводно-желудочным переходом. Крупные тупые инородные тела, например, монеты, застревают преимущественно в грудной части, где также происходит обтурация пищевода плохо прожёванной плотной пищей. Если инородное тело имеет большую длину, один конец его может располагаться в пищеводе, а второй упираться в стенку желудка в области большой кривизны. Изредка инородное тело может находиться в пищеводе длительное время и вызывать рубцо-вые изменения его стенок.

В желудке задерживаются инородные тела, имеющие достаточно большие размеры или острые края и шипы. Чаще всего препятствием для прохождения инородного тела становится пилорический жом в области желудочно-двенадцатиперстнокишечного перехода. Относительно мелкие инородные тела, даже имеющие острые края, как правило, свободно эвакуируются в кишечник, но тяжелые металлические предметы (например, дробь) иногда инкапсулируются в стенке желудка. Острые предметы изредка внедряются в слизистую оболочку; при этом возможен сквозной прокол стенки (длинной иглой, булавкой) с развитием перитонита. Крупные инородные тела, длительно находящиеся в желудке, могут обусловить пролежень стенки с кровотечением или прободением. Инородные тела животного или растительного происхождения могут образовывать в желудке так называемые безоары. Трихобезоары образуются из клубков проглоченных волос, фитобезоары - из растительных волокон и косточек плодов. Безоары постепенно увеличиваются в размере и могут заполнять почти весь просвет желудка.

В двенадцатиперстной кишке в области фиксированных изгибов и связки Трейца нередко застревают иглы и другие длинные предметы, которые могут перфорировать кишечную стенку. Застреванию инородных тел способствуют также патологические изменения верхних отделов ЖКТ (рубцовое или опухолевое сужение, сегментарный спазм, воспалительный инфильтрат и др.).

Большинство пациентов с инородными телами желудочно-кишечного тракта составляют дети. К другим группам повышенного риска относятся люди с нарушенной психикой и люди, злоупотребляющие спиртными напитками и седативными и снотворными препаратами. Повышенный риск попадания инородных тел в желудочно-кишечный тракт существует у пожилых людей, у которых имеются некачественные зубные протезы, и у стариков с ослабленной критикой своего поведения по причине медикаментозной терапии, старческого слабоумия, а также при наличии дисфагии вследствие инсульта. Намеренное введение в желудочно-кишечный тракт инородных тел описано у людей, занимающихся контрабандой незаконных лекарств, наркотиков, ювелирных изделий или других ценных предметов.

Количество больных с инородными телами увеличивается за счёт:

1. Старения населения. Отсутствие зубов, нарушение акта глотания, чувствительности.
2. Убыстрение темпа жизни. Отсутствие рефлекса на приём пищи.
3. Увеличение количества больных с психическими заболеваниями и алкоголиков.

Методы ведения больных с инородными телами.

Выжидательная тактика: острые предметы (булавки, иглы, гвозди и зубочистки) в 70-90 % случаев проходят через желудочно-кишечный тракт без осложнений в течение нескольких дней. Существуют два фактора, которые позволяют инородным телам безопасно проходить по желудочно-кишечному тракту:

1. инородные тела обычно проходят вдоль центральной оси просвета кишки;
2. рефлекторное расслабление мышц кишечной стенки и замедление перистальтики кишки приводит к тому, что острые предметы в просвете кишки разворачиваются таким образом, что продвигаются тупым концом вперёд. Необходимо наблюдение за больным в условиях стационара с рентгенологическим контролем за продвижением инородного тела.

 Показания к проведению лечебной эндоскопии при инородных телах

Методика проведения фиброэндоскопии при инородных телах. Во всех случаях для исследования лучше брать эзофагогастродуоденоскоп с торцевой оптикой. Не следует брать новый аппарат, т.к. при удалении инородных тел аппараты часто повреждаются. При обнаружении инородного тела в двенадцатиперстной кишке после предварительного осмотра аппаратом с торцевой оптикой используют дуоденоскоп.

При инородных телах, расположенных в пищеводе, аппарат вводят только под контролем зрения, начиная осмотр с области ротоглотки, корня языка, грушевидных синусов - инородные тела застревают там часто, а рентгенодиагностика не эффективна. Большинство инородных тел пищевода застревают между I и II физиологическими сужениями, что соответствует треугольнику Ламмера, где образуется физиологический дивертикул. Стенка пищевода здесь не участвует в перистальтике и инородные тела здесь задерживаются. При растягивании пищевода воздухом они проваливаются ниже. Часто удаётся пройти аппаратом ниже инородного тела. Часто инородные тела имеют не совсем обычный вид: на кости есть остатки мяса, металл быстро темнеет, приобретая тёмный или чёрный цвет. Инородные тела часто покрыты слизью, остатками пищи, что затрудняет диагностику. Если заранее известно инородное тело - хорошо, но иногда его характер определить крайне трудно. Инородные тела пищевода обычно легко диагностируются: узкий просвет, инородные тела чаще одиночные. Инородные тела желудка чаще множественные. Надо попытаться отмыть инородные тела струёй воды.

Методика проведения фиброэндоскопии при инородных телах

[1], [2], [3], [4], [5], [6]