Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Мочекишечные свищи
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Мочекишечный свищ - патологическое сообщение между мочевыводящими путями и кишечником.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Число новых случаев заболевания у пациентов с дивертикулёзом сигмовидной кишки в США достигает 2%. Специализированные медицинские центры приводят более высокие цифры. Злокачественные новообразования толстой кишки сопровождаются образованием мочекишечных свищей в 0,6% случаев.
В то же время за последние десятилетия число больных с почечно-кишечными и мочеточниково-кишечными свищами значительно уменьшилось, что связано с ранней диагностикой и эффективным лечением гнойно-воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей. По данным B.C. Рябинского и В.Н. Степанова, только шесть (6,7%) из девяноста наблюдаемых больных с мочекишечными свищами страдали почечно- и мочеточниково-кишечными фистулами. У остальных пациентов диагностировали пузырно-кишечные и уретроректальные свищи. Мочекишечные свищи в 3 раза реже обнаруживают у женщин, чем у мужчин, что можно объяснить более частыми заболеваниями и повреждениями толстого кишечника и мочевого пузыря у последних.
[1],
Причины мочекишечных свищей
Мочекишечные свищи могут быть врождёнными и приобретёнными. Врождённые пузырно-кишечные свищи встречают крайне редко. Обычно они возникают между прямой кишкой и областью мочепузырного треугольника, иногда сочетаясь с атрезией заднего прохода. Чаще всего обнаруживают приобретённые мочекишечные свищи. Их подразделяют на посттравматические и самопроизвольно возникающие (в результате различных патологических состояний). Причинами первых считают одновременные ранения мочевыводящих путей и кишечника вследствие ятрогенных повреждений, лучевой терапии, а также оперативных вмешательств (троакарная эпицистостомия, ТУР простаты и шейки мочевого пузыря, РПЭ).
Спонтанные мочекишечные свищи обычно формируются в результате различных воспалительных процессов, новообразований, перфорации инородными телами стенки кишечника и мочевого пузыря. Почечно-кишечные свищи чаще всего возникают в результате гнойно-воспалительных, в том числе и специфических, заболеваний почки и околопочечной клетчатки. Мочеточниково-кишечные свищи преимущественно носят ятрогенный характер и образуются при сочетанном повреждении мочеточника и кишки во время операций на органах брюшной полости и мочевыводящих путях. Таким образом, почечно- и мочеточниково-кишечные фистулы, как правило, возникают в результате воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей с вторичным вовлечением в процесс различных отделов кишечника, а пузырно-кишечные свищи - вследствие первичных заболеваний и повреждений кишечника, распространяющихся на мочевой пузырь.
Дивертикулёз и хронический колит наиболее частая причина развития кишечно-пузырных свищей. Эти заболевания приводят к образованию внутренних сообщений между кишечником и мочевым пузырем у 50-70% больных. В 10% случаев свищи возникают в результате болезни Крона, при этом они обычно формируются между мочевым пузырём и подвздошной кишкой. Более редко кишечно-пузырные соустья образуются вследствие меккелева дивертикула, аппендицита, мочеполового кокцидиомикоза и тазового актиномикоза.
Вторая по значимости (20% случаев) причина образования кишечно-пузырных свищей - злокачественные новообразования (чаще всего - колоректальный рак). При опухолях мочевого пузыря формирование пузырно-кишечных фистул наблюдают крайне редко, что можно объяснить ранней диагностикой заболевания.
Дистанционная лучевая терапия или брахитерапии может принести к образованию патологических сообщений между кишечником и мочевыводящими путями даже спустя несколько лет. Описано возникновение свища вследствие лучевого поражения и перфорации кишечника с формированием тазового абсцесса, прорвавшегося в мочевой пузырь. Существует множество публикаций, посвященных образованию кишечно-пузырных свищей вследствие присутствия инородных тел в организме. Последние могут находиться в кишечнике (кости, зубочистки и др.), брюшной полости (камни, попавшие в неё из жёлчного пузыря во время лапароскопической холецистэктомии). мочевом пузыре (длительная катетеризация органа). Причиной возникновения уретроректальных фистул может быть ятрогенное повреждение мочеиспускательного канала и кишечника во время трансуретральных манипуляций.
Симптомы мочекишечных свищей
Жалобы больных с мочекишечными свищами обычно обусловлены изменениями со стороны мочевой системы. При почечно- и мочеточниково-кишечных фистулах на фоне уростаза возникают боли в поясничной области, повышение температуры тела, озноб. Пациенты с пузырно-кишечными свищами отмечают дискомфорт или умеренные боли внизу живота, частое болезненное мочеиспускание, тенезмы. Моча больных приобретает зловонный запах. Повышение температуры обусловлено острым пиелонефритом или формированием межкишечного абсцесса, предшествующего образованию пузырно-кишечного свища.
Специфические симптомы кишечно-пузырного свища в ряде случаев отсутствуют, и заболевание мочекишечный свищ протекает под маской рецидивирующей инфекции мочевых путей. Фекалурия и пневматурия могут возникать эпизодически, в связи с чем особое внимание следует уделять сбору анамнеза. Пневматурию обнаруживают у 60% больных, но её не считают специфичным признаком заболевания. Её также наблюдают при наличии газообразующих микроорганизмов (клостридий), грибов в мочевом пузыре у пациентов с сахарным диабетом, после инструментального обследования. Пневматурию чаще обнаруживают при дивертикулёзе сигмовидной кишки или болезни Крона, чем при новообразованиях кишечника.
При уретро-ректальных свищах больные предъявляют жалобы на пневматурию, выделение кишечных газов из наружного отверстия мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания. Фекалурия - патогномоничный симптом мочекишечных свищей, наблюдаемый у 40% больных. Весьма характерны симптомы мочекишечного свища - отхождение мелких бесформенных фекальных частиц с мочой. Заброс содержимого происходит в большинстве случаев из кишечника в мочевой пузырь, а не наоборот. Больные нечасто замечают примесь мочи в кишечном содержимом.
При сочетании стриктур задней мочеиспускательного канала (её плохой проходимости) с уретроректальным свищом вся моча или её большая часть может поступать в прямую кишку, в результате чего больные мочатся через неё, как это бывает после пересадки мочеточников в сигмовидную кишку. При почечно- и мочеточниково-тонкокишечных свищах в моче определяют примесь жёлчи и кусочков пищи.
Часто возникает метеоризм, поносы или запоры. В некоторых случаях наблюдают примесь крови в кале. Клиническая картина во многом зависит от заболевания, ставшего причиной образования свища. Именно поэтому почечно-кишечный свищ манифестирует симптомами гнойного пиело- и паранефрита. Поступление гнойной мочи в кишечник может сопровождаться диареей, тошнотой и рвотой. При проникновении каловых масс в почку возможно выделение мочи с примесью жёлчи, частиц пищи, газов и кала.
При наружном мочекишечном свище обнаруживают кожное отверстие последнего. через которое выделяется моча с примесью кишечного содержимого и газа, при пальпации живота у больных с дивертикулезом и хроническим колитом пределяют болезненность по ходу сигмовидной кишки. Формирование межкишечного инфильтрата и его абсцедирование сопровождают симптомы раздражения брюшины. Можно определить объемное образование в брюшной полости, что также характерно для болезни Крона и злокачественных новообразований.
Диагностика мочекишечных свищей
При исследовании мочи обнаруживают лейкоциты, эритроциты, бактерии и примесь фекалии. Рекомендовано проведение теста на обнаружение угля (после приема внутрь) в осадке мочи. При бактериологическом анализе мочи обычно обнаруживают рост нескольких разновидностей микроорганизмов с преобладанием E. coli. У больных с онкологическими заболеваниями отмечают анемию, увеличение СОЭ. Лейкоцитоз может быть следствием инфекции мочевых путей признаком формирующегося абсцесса. Обязательно проведение биохимического исследования крови (определение креатимина, электролитов и др.).
Инструментальная диагностика мочекишечных свищей
УЗИ недостаточно информативно, поэтому не получило широкого распространения в диагностике мочекишечных свищей.
При наружном мочекишечном свище может быть выполнена фистулография, при которой отмечают контрастирование свищевого хода кишечника и мочевых путей.
При обзорной и экскреторной урографии можно обнаружить конкременты и инородные тела в просвете мочевыводящих путей или кишечника, оценить функцию почек и тонус верхних мочевыводящих путей. При почечно- и мочеточниково-кишечных свищах на стороне поражения отмечают эктазию и деформацию чашечек и лоханки, снижение функции почки. При нисходящей цистографии в результате попадания контрастного вещества в сигмовидную и прямую кишку можно определить контуры последних (при пузырно-кишечных фистулах). При почечно- и мочеточниково-кишечных свищах информативна ретроградная уретеропиелография.
При ретроградной цистографии, которую следует выполнять в двух проекциях и при тугом заполнении мочевого пузыря, можно обнаружить затекание контрастного вещества в кишечник.
КТ с контрастированием - наиболее чувствительный метод диагностики кишечно-пузырных свищей, который должен входить в стандарт обследования при этом заболевании.
MPT эффективна для диагностики глубоких промежностных фистул (применять по показаниям).
Рентгеноконтрастное исследование кишечника не всегда позволяет обнаружить мочекишечный свищ, но помогает в дифференциальной диагностике дивертикулёза и новообразований кишечника.
Введение окрашенного раствора в мочевой пузырь улучшает визуализацию свищевого отверстия при ректороманоскопии и колоноскопии. С их помощью можно определить заболевание кишечника, вызвавшее образование свища, локализацию и размеры последнего, степень перифокального воспаления, выполнить прицельную биопсию.
Цистоскопия один из наиболее информативных методов исследований, позволяющий не только визуально определить наличие свища, но и произвести биопсию для исключения онкологического процесса. Ограниченная гиперемия, папиллярные или буллёзные изменения слизистой оболочки, слизь или частицы фекалий в мочевом пузыре обнаруживают у 80-90% больных. В связи с развитием буллёзного отёка слизистой оболочки не всегда удаётся определить свищевой ход. В таком случае целесообразно попытаться катетеризировать и контрастировать последний. Следует помнить, что фистулы наиболее часто расположены в области верхушки мочевого пузыря.
Учитывая, что кишечно-пузырные свищи (встречают наиболее часто) возникают в результате первичного заболевания кишечника, в диагностическом процессе и определении лечебной тактики должен принимать участие хирург.
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
К кому обратиться?
Лечение мочекишечных свищей
Консервативное лечение при почечно- и мочеточниково-кишечных свищах неэффективно. Постоянное поступление кишечного содержимого, сопровождающееся обострением пиелонефрита, способствует развитию его гнойных форм и сепсиса, который считают показанием к раннему оперативному лечению.
В ряде случаев целесообразно проводить консервативное лечение при небольших пузырно-кишечных свищах, вызванных дивертикулёзом сигмовидной кишки или болезнью Крона, у ослабленных, тяжёлых соматических больных качестве подготовки к оперативному вмешательству. Назначают сульфаниламиды, метронидазол, антибиотики широкого спектра действия, глюкокортикоиды, меркаптопурин и др.
Оперативное вмешательство, цель которого закрытие мочекишечного свища и устранение заболевания, вызвавшего его основной и радикальный метод лечения.
Оперативное лечение мочекишечных свищей
Радикальное оперативное лечение мочекишечных свищей. Показание - мочекишечный свищ. Стандартным методом оперативного лечения считают выполнение одноэтапной или многоэтапной фистулопластики с удалением патологического очага, вызвавшего образование свища.
Многоэтапная фистулопластика предусматривает предварительную деривацию мочи и кала. При почечно- и мочекишечных свищах может возникать необходимость в санации гнойного очага и дренировании забрюшинной клетчатки. Нарушение уродинамики требует выполнения нефростомии. Многоэтапное вмешательство, легче переносимое пациентами, вызывает меньшее количество послеоперационных осложнений.
Одноэтапную операцию выполняют вне обострения воспалительного процесса (пиелонефрит, цистит, колит) и при сохранной функции почек, мочевыводящих путей и кишечника. Она значительно сокращает сроки лечения и реабилитации больных.
Одномоментную операцию при почечно-кишечных свищах выполняют, как правило, через поясничный доступ. Сначала производят операцию на почке (в большинстве случаев показана нефрэктомия), далее осуществляют тщательное иссечение свищевого хода. Следующий этап - операция на кишечнике, объём которой зависит от характера первичного заболевания, состояния пациента, локализации свищевого отверстия. Завершают операцию дренированием забрюшинной клетчатки.
Наиболее распространённое оперативное вмешательство при кишечно-мочеточниковых свищах с гнойным поражением и утратой функции почки нефроуретерэктомия. Свищевое отверстие кишки ушивают, реже осуществляют её резекцию. При хорошей функции почек выполняют органосохраняющие операции: резекцию мочеточника с наложением уретероцистоанастомоза, операцию Боари или кишечную пластику мочеточника.
Одноэтапную операцию при пузырно-кишечных свищах выполняют через нижнесрединный чрезбрюшинный доступ. При ревизии брюшной полости определяют состояние её органов, прежде всего тех. которые вовлечены в образование свища. Тупо и остро мобилизуют петли кишечника, стенку мочевого пузыря и область свищевого хода. При дальнейшем выделении целесообразно обойти вокруг зону последнего, после чего вскрывают стенку мочевого пузыря на расстоянии 1.5-2 см от свищевого отверстия и окаймляющим разрезом отделяют мочевой пузырь от свищевого конгломерата и кишки.
При необходимости определения этиологии заболевания кишечника и мочевого пузыря выполняют экстренную биопсию, а затем - ревизию мочевого пузыря. При отсутствии других патологических изменений, требующих оперативной коррекции. ушивают его наглухо двухрядным непрерывно узловым викриловым швом с дренированием по мочеиспускательному каналу катетером Фолея. В ряде случаев (выраженный цистит, ИВО, гипотония m. detrusor urinae и др.) выполняют эпицистостомию. В дальнейшем проводят операцию на кишечнике, объём которой зависит от особенностей обнаруженного заболевания, степени распространённости патологического процесса и состояния ЖКТ.
При сообщении мочевого пузыря с червеобразным отростком выполняют аппендэктомию. Метод выбора при тонкокишечном свище резекция кишки с восстановлением проходимости кишечника по типу «конец в конец» или «бок в бок». Пузырно-кишечный свищ, возникший вследствие дивертикулёза кишечника, требует тщательной ревизии мобилизованной кишки для обнаружения участков с дивертикулами. При единичных дивертикулах на ограниченном участке кишки допустимо иссечение свищевого хода в пределах здоровых тканей с ушиванием дефекта сигмовидной кишки в поперечном направлении двухрядным викриловым швом.
При множественных дивертикулилах, приводящих к деструктивным изменениям стенки сигмовидной кишки образованию долихосигмы или опухолевым поражениям органа необходимо удаление сигмовидной кишки в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза "конец в конец" и двухрядного непрерывно узлового викрилового шва.
Брюшную полость дренируют силиконовыми трубками и послойно ушивают.
Выполнение многоэтапных операции рекомендуют при остром начале заболевания, воспалительном инфильтрате, крупных тазовых абсцессах, лучевых поражениях, интоксикации, а также тяжёлым онкологическим больным. На первом этапе необходимо выполнить колостомию и отвести мочу. После улучшения общего состояния больного (в среднем через 3-4 мес) может быть выполнена фистулопластика.
Оперативное лечение больных группы высокого риска состоит в полноценном дренировании мочевого пузыря с помощью катетера Фолея или эпицистостомы. Отведение кала осуществляют с помощью наложения колостомы.
Профилактика
Мочекишечные свищи можно предотвратить. Эта профилактика состоит в своевременной диагностике и лечении воспалительных заболевании и новообразований почек, мочевыводящих путей и кишечника. При выполнении таких распространённых оперативных вмешательств, как ТУР простаты и шейки мочевого пузыря, РПЭ, лапароскопические операции, а также при брахиотерапии рака простаты следует помнить и избегать возможности сочетанного ранения стенки мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и кишечника.