Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Дивертикулез кишечника
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Дивертикулез - это клиническое состояние, при котором по всему пищеварительному тракту развиваются многочисленные мешковидные выступы (дивертикулы). Хотя дивертикулы могут образовываться в слабых точках стенок как тонкого, так и толстого кишечника, большинство из них возникают в толстом кишечнике (наиболее часто в сигмовидной области).
Большинство людей с дивертикулезом бессимптомны. Болезнь дивертикула возникает, когда есть симптоматический дивертикулез (например, кровотечение из дивертикулов); дивертикулит (например, острое или хроническое воспаление, которое может быть осложнено образованием абсцессов и свищей, [1] кишечной непроходимостью или перфорацией); или ассоциированный сегментарный колит (например, воспаление в сегментах слизистой оболочки толстой кишки между дивертикулами). [2], [3]
Дивертикул Меккеля - врождённое выпячивание в терминальном отделе подвздошной кишки, остаток эмбрионального желточно-кишечного протока.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Распространенность дивертикулеза наибольшая в Западном мире. Дивертикулез затрагивает от 5% до 45% населения Западного мира. В целом, распространенность дивертикулеза увеличивается с возрастом от менее чем 20% в возрасте 40 лет до 60% в возрасте 60 лет. Примерно 95% пациентов в Западном мире с дивертикулезом имеют дивертикулы в сигмовидной области. Из всех пациентов с дивертикулезом, 24% имеют дивертикулы, в основном затрагивающие сигмовидную область, 7% имеют дивертикулы, равномерно распределенные по всей области толстой кишки, и 4% имеют дивертикулы, находящиеся только проксимально от сигмовидной области. [4], [5]
В Азии дивертикулез имеет распространенность примерно от 13% до 25%. Люди с дивертикулезом в этом регионе также имеют преимущественно правосторонние колонические дивертикулы (в отличие от Западного мира, где левосторонние дивертикулы гораздо более распространены). Примерно от 5% до 15% пациентов с дивертикулезом сталкиваются с кровотечением. Треть из них испытывает обильное кровотечение. У 50% до 60% пациентов, переживающих кровотечение из дивертикулов, источником являются правосторонние дивертикулы, возможно из-за более тонкой стенки правосторонней области толстой кишки или более широкого шейки и куполов правосторонних дивертикулов (например, увеличение поверхности, подверженной возможному повреждению, сосудов прямой кишки). [6]
Дивертикулит возникает примерно у 4% до 15% пациентов с дивертикулами, и инцидентность увеличивается с возрастом. В среднем пациенты, госпитализированные с дивертикулитом, имеют примерно 63 года. Общая инцидентность дивертикулита продолжает расти, скачок составляет 26% с 1998 по 2005 год, и самые большие приросты наблюдаются у пациентов в возрасте от 18 до 44 лет. До 50 лет дивертикулез более распространен у мужчин, тогда как в возрасте от 50 до 70 лет болезнь чуть чаще встречается у женщин. После 70 лет у женщин значительно выше инцидентность дивертикулеза. [7]
Причины дивертикулеза кишечника
Предполагается, что дивертикулез возникает из-за нарушений перистальтики (например, кишечные спазмы), дискинезии кишечника или высокого сегментального внутрилуминального давления. Хотя точная причина неизвестна, некоторые факторы риска окружающей среды и образа жизни были связаны с этим состоянием. [8] Несколько исследований показали, что диета, бедная клетчаткой и богатая красным мясом, может быть связана с повышенным риском дивертикулеза, [9] хотя диета, богатая клетчаткой, не снижает симптомы неосложненной дивертикулярной болезни. У пациентов с симптоматической осложненной дивертикулярной болезнью (например, воспалением или кровотечением) может быть полезна диета, богатая клетчаткой, поскольку она уменьшает общее воспаление и благоприятно изменяет микробиоту кишечника.
Риск дивертикулита и кровотечения значительно выше у пациентов с ожирением или большим объемом талии. Замечено, что курильщики имеют повышенную частоту образования дивертикулярных абсцессов или перфораций. Препараты, ассоциированные с увеличенным риском кровотечения из дивертикулов или дивертикулита, включают нестероидные противовоспалительные препараты, опиаты и стероиды.
Патогенез
Дивертикулы возникают в слабых участках колониальной стенки, где васа ректа проникают в кольцевую мускульную слой. Подавляющее большинство колонических дивертикулов обычно являются "ложными" дивертикулами, которые представляют собой мукозу и подслизистый слой, выступающие через дефект или слабость мышечного слоя, внешне покрытые только серозой. Истинные дивертикулы гораздо менее распространены (например, дивертикул Меккеля) и включают выступание всех слоев кишечной стенки (например, мукоза, мускулатура и сероза). [10]
Основным предрасполагающим фактором для образования колонических дивертикулов является аномальная моторика толстого кишечника (например, кишечные спазмы или дискинезия), приводящая к усиленным сокращениям сегментальных мышц, повышенным внутрилуминальным давлениям и разделению кишечного просвета на отдельные камеры. Поскольку сигмовидная область кишки имеет наименьший диаметр, она также является сегментом с наивысшими внутрилуминальными давлениями. Тканевые нарушения связок, такие как синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса или наследственное поликистозное заболевание почек, также могут предрасполагать к образованию колонических дивертикулов, поскольку эти заболевания часто включают структурные изменения (например, слабость) в кишечной стенке.
Дивертикулы склонны к кровотечениям из-за близости vasa recta к кишечному просвету вследствие выступления слизистой и подслизистой через мышечный слой. С образованием дивертикулов vasa recta отделяются от кишечного просвета только слоем слизистой оболочки и подвергаются большему риску повреждения. Это приводит к эксцентричному утолщению интимы, разжижению медии и, в конечном итоге, сегментарным ослаблениям вдоль этих артерий, что предрасполагает vasa recta к разрыву и кровотечению в кишечный просвет. Дивертикулярные кровотечения обычно возникают при отсутствии воспаления или инфекции дивертикулов (т.е. дивертикулита).
Дивертикулит обычно возникает вследствие микро- или макроскопической перфорации дивертикула, которая может быть обусловлена или не обусловлена обструкцией (например, фекалитом). Повышенные внутрикишечные давления или инсписсированный (утолщенный и сгущенный) пищевой материал, с последующим воспалением и фокальной некрозом, в конечном итоге приводят к перфорации дивертикул. Сопутствующее воспаление обычно умеренное, и периколическая жировая ткань и сальник тенденциально разделяют перфорации дивертикулов. Это может или не может привести к образованию абсцесса или свища, или кишечной непроходимости. В редких случаях перфорации могут быть большими и неограниченными и привести к перитониту.
Гистопатология. Слизистая оболочка дивертикула и окружающей области колона проявляют изменения на гистологическом и тканевом уровнях. Слизистая оболочка дивертикула подвергается расширению пластинки собственной из-за накопления лимфоплазматических инфильтратов. Гистологические изменения также включают истощение слизи, развитие лимфогландулярных комплексов и фокальную метаплазию клеток Панета. Острое воспаление проявляется в форме криптита и криптовых абсцессов. Кровотечение может наблюдаться в дивертикулах и окружающей ткани. В области слизистой оболочки, окружающей отверстия дивертикулов, мы видим дополнительные изменения, включая псевдогипертрофию кольцевой мышцы, приводящую к увеличению складок слизистой и мускуляризации пластинки собственной, гиперплазию желез и отложения гемосидерина, которые видны в подслизистой. Эти признаки обычно неотличимы от признаков воспалительного кишечного заболевания.
Симптомы дивертикулеза кишечника
Большинство людей с дивертикулезом не имеют никаких симптомов, и само состояние не опасно. Однако некоторые пациенты могут испытывать необъяснимые боли или спазмы в животе, изменения в кишечной функции или обнаруживать кровь в кале. Любое кровотечение, связанное с дивертикулезом, бессимптомно. Подозрение на дивертикулез возникает при появлении у пациента анамнеза беспрецедентного ректального кровотечения или необъяснимых болей или спазмов в животе, или изменений в кишечной функции.
Острый дивертикулит (например, воспаление, инфекция или перфорация) обычно подозревается при появлении у пациента боли в нижней части живота (особенно слева). Пациенты также могут представиться с болезненностью при пальпации живота и повышением количества лейкоцитов в крови (лейкоцитозом). Обследование КТ живота поможет различить осложненное состояние от неосложненного в этом случае.
Формы
Классификация дивертикулов кишки
- Врождённые (например, дивертикул Меккеля) и приобретённые дивертикулы.
- Истинные и ложные дивертикулы.
- По локализации: дивертикулы тонкой кишки; дивертикулы толстой кишки.
Осложнения и последствия
- острый (хронический) дивертикулит возникает вследствие микроперфорации стенки дивертикула и присоединения инфекционного процесса, развивается у 10-25% больных с дивертикулярной болезнью;
- перидивертикулит - локализованный воспалительный процесс, промежуточная стадия между диверти кул итом и формированием абсцесса; [11]
- абсцесс (возможен внутристеночный микроабсцесс); стеноз кишки и кишечная непроходимость (спаечный процесс вокруг дивертикула в отличие от других осложнений развивается постепенно);
- перфорация дивертикула с развитием перитонита; кишечное кровотечение; свищи; синдром избыточного бактериального роста.
Диагностика дивертикулеза кишечника
Подозрение на дивертикулез возникает на основе клинической картины (например, анамнеза ректального кровотечения или необъяснимых болей и спазмов в животе, изменения в кишечной функции) и может быть подтверждено колоноскопией [12] или рентгеном после бариевой клизмы. [13] Однако, если у пациента есть сильные боли в животе, предпочтительнее всего провести КТ живота, чтобы избежать риска перфорации кишечника в условиях кишечной инфекции или воспаления.
Колоноскопия в подготовленной кишке остается лучшим исследованием для выявления источника кровотечения при наличии крови в кале. Если колоноскопия не дает определенных результатов, как в случае острой или тяжелой кровопотери, ангиография, КТА или радионуклидное сканирование могут быть рассмотрены для выявления источника. [14]
Пациенты с острым дивертикулитом, могут потребовать дополнительного лечения. Некомплицированный дивертикулит лечится консервативно, с использованием интравенозных или пероральных антибиотиков. Осложненный дивертикулит (например, с связанным свищем, абсцессом, обструкцией или перфорацией) может, помимо антибиотикотерапии, потребовать госпитализации и/или операции для лечения осложнений. Аналогично пациенты с сепсисом, иммунодепрессией, старческим возрастом, значительными сопутствующими заболеваниями, высокой температурой (выше 39,2 °C), значительным лейкоцитозом, неспособностью переносить пероральный прием, невыполнением рекомендаций или неудачным амбулаторным лечением, могут потребовать госпитализации для правильного лечения. [15]
Что нужно обследовать?
Какие анализы необходимы?
Дифференциальная диагностика
Дивертикулез проявляется кровотечением из прямой кишки, и большую часть времени это единственный симптом. Дифференциальный диагноз включает:
- Геморрой.
- Язвы в стенке кишки.
- Воспалительные заболевания кишечника.
- Анальная трещина.
- Анальный абсцесс или свищ.
- Колонические полипы.
- Рак толстой кишки.
- Запоры.
- Лучевая терапия.
- Ангиодисплазии.
- Колит.
- Проктит.
К кому обратиться?
Лечение дивертикулеза кишечника
Лечение обычно направлено на снижение кишечных спазмов, что вполне достижимо путем увеличения клетчатки и жидкости в рационе. Большой объем кишечной массы снижает количество спазмов и, следовательно, снижает кишечное давление. Исследования не выявили ни положительной, ни отрицательной связи между дивертикулярной болезнью и потреблением орехов, зерен, калия, β-каротина, витамина С и магния. Данные, касающиеся связи между дивертикулярной болезнью и употреблением алкоголя и красного мяса, спорны. Большинство кровотечений, связанных с дивертикулезом, самоограничиваются и не требуют вмешательства. Однако в некоторых случаях может потребоваться эндоскопическое, радиологическое или хирургическое вмешательство для прекращения продолжительного кровотечения (например, инъекция, коагуляция (каутеризация, аргоновая плазменная коагуляция) или механические устройства (зажимы, ободки, петли)). Если источник не может быть определен в случае рецидивирующего кровотечения, может рассматриваться хирургическое вмешательство для удаления участков пораженного кишечника (например, коектомия). Аналогично, в случае гигантского дивертикула, с повышенным риском инфекции и руптуры, хирургическое вмешательство более вероятно. [16], [17]
Профилактика
Дивертикулез кишечника можно предотвратить, если проводить профилактику запора: достаточное содержание в рационе пищевых волокон, лечебная физкультура, массаж.
Прогноз
Дивертикулез кишечника в большинстве случаев имеет благоприятный прогноз, однако в некоторых ситуациях она может привести к развитию тяжёлых и угрожающих жизни осложнений. Это можно объяснить не только тяжестью самих осложнений, но и преимущественным поражением пожилых людей, часто уже имеющих сопутствующие заболевания.
Острый дивертикулит возникает у 10-25% больных с дивертикулярной болезнью. Вероятность успеха консервативной терапии острого дивертикулита составляет 70% при первом эпизоде и только 6% - при третьем эпизоде.
В среднем у 20-30% пациентов с дивертикулярной болезнью, осложнённой кровотечением, возникают повторные кровотечения через несколько месяцев или лет. Профилактическое симптоматическое лечение несложнённого заболевания с увеличением потребления пищевых волокон в ряде случаев (5-10%) уменьшает частоту осложнений и улучшает течение заболевания.