Непроходимость слезных канальцев: причины, симптомы, диагностика, лечение

Лечение непроходимости слезных канальцев

Лечение непроходимости слезных канальцев зависит от места и степени непроходимости.

• частичную обструкцию общих, отдельных канальцев или по ходу посослезного канала можно разрешить интубацией. Два конца длинной силиконовой трубки вводят в верхнюю и нижнюю слезные точки через слезный мешок вниз к носу, где их закрепляют специальным рукавом Watzke и оставляют на месте в течение 3-6 мес;
• при полной обструкции канальца с минимальной протяженностью проходимого участка в 8 мм между слезной точкой и местом блокады накладывают анастомоз между проходимой частью канальца и слезным мешком (каналикулодакриоцисториностомия) и интубируют. Если блок находится на расстоянии менее 8 мм от слезной точки, лечение включает коиъюнктиводакриоцисториностомию и установку специальных трубочек Lester Jones;
• полная обструкция латерального отдела общих канальцев обычно встречается при идиопатическом перикаиаликулярном фиброзе, когда непроходим весь общий каналец. На дакриоцистографии видны места нарушения наполнения общего слезного канальца. Лечение: резекция непроходимого общего канальца и наложение каналикулодакриоцисториноанастомоза. Продолжительность интубации слезных путей составляет 3-6 мес;
• полная обструкция медиального отдела общих канальцев часто вызывается тонкой мембраной в месте соединения со слезным мешком как следствие хронического дакриоцистита. Дакриоцистография показывает заполнение общего канальца. Лечение: лакрмоцисториностомия и иссечение мембраны из участка, относящегося к слезному мешку. При этом слезную систему интубируют на 3-6 мес.

Непроходимость носослезного канала

Причины

• Идиопатический стеноз.
• Назоорбитальная травма.
• Гранулематоз Wegener.
• Прорастание носоглоточных опухолей.

Лечение зависит от степени обструкции:

• при полной обструкции выполняют дакриоцисториностомию.
• частичная обструкция разрешается интубацией слезоотводящей системы силиконовой трубкой или стентом, если трубка или стент проходят легко. Если при интубации возникают трудности, выполняют дакриоцисториностомию. В некоторых случаях применяют баллонную дилатацию.

Принципы хирургии слезных путей

Традиционная дакриоцисториностомия

Проводят при непроходимости, локализованной после медиального хода общего слезного канальца (т.е. система канальцев доступна). Эта операция заключается в создании анастомоза между слезным мешком и средним носовым ходом. Процедуру выполняют под общей анестезией с гипотеизией.

Техника выполнения традиционной дакриоцисториностомии

• слизистую оболочку средненосового хода тампонируют марлевым тампоном с 2% раствором лигдокаина с 1 : 200000 адреналина для достижения сужения сосудов слизистой оболочки;
• прямой вертикальный разрез выполняют на 10 мм медиальнее внутреннего угла глазной щели, избегая повреждения угловой вены;
• производят диссекцию переднего слезного гребня тупым способом и выделяют поверхностную часть средней пальпебральной связки;
• надкостницу отводят от хребта на переднем слезном гребне ко дну мешка и выводят вперед. Мешок отводят латеральнее слезной ямки;
• передний слезный гребень и кость от слезной ямки удалены;
• через нижний каналец вводят зонд в слезный мешок. в котором делают Н-образный разрез для создания двух створок;
• в слизистой оболочке носа также производят вертикальны и разрез для форм пропан и я передней и задней створок;
• сшивают задние створки;
• сшивают передние створки;
• медиальную часть сухожилия внутренней спайки подшивают к надкостнице, на кожу накладывают узловые швы.

Результаты, как правило удовлетворительные более чем а 90% случаев.

Причины неудачи: неадекватный размер и положение слезной кости, нераспознанная непроходимость общего канальца, рубцевание и застойный синдром, при котором хирургическое отверстие в слезной кости является слишком маленьким и высоким. В этом случае в расширенном и расположенном медиальнее и ниже уровня нижнего края кости слезном мешке скапливается секрет, не находя доступа к носовой полости.

Возможные осложнения: кожный рубец, повреждение внутренней связки, кровотечение, целлюлит и ринорея цереброспинальной жидкости, если случайно вскрыто субарахноилальное пространство.

Эндоскопическая дакриоцисториностомия

Может применяться при непроходимости ниже медиального отверстия общего канальца особенно после неудавшейся традиционной дакриоцисториностомии. Процедура может быть выполнена под местной или общей анестезией (без гипотонии). Преимущества перед обычной дакриоцисториностомии заключаются в небольшом разрезе кожи, уменьшении времени хирургического вмешательства п риска нарушения физиологического механизма слезоотведения, минимальной потере крови, отсутствии риска цереброспинальной ринореи.

Техника выполнения эндоскопической дакриоцисториностомии

Прямую легкую трубку проводят через слезную точку и канальцы в слезный мешок, осматривают изнутри носовую полость эндоскопом. Остальные манипуляции выполняют со стороны носовой полости.

• производят отделение слизистой оболочки по лобному отростку верхней челюсти;
• удаляют часть носового отростка верхней челюсти;
• вскрывают слезную кость;
• вскрывают слезный мешок;
• затем проводят силиконовые трубки через верхние и нижние слезные точки, выводят черед отверстие в кости и фиксируют в носовой полости.

Результат положительный приблизительно в 85% случаев.

Эндолазерная дакриоцисториностомия

Эндолазерную дакриоцисториностомию выполняют, используя гольмиевый YAG-лазер. Это быстрая процедура, которая может быть выполнена под местной анестезией, что является предпочтительным, особенно у пожилых пациентов. Положительного результата достигают приблизительно в 70% случаев, Сохранение нормальной анатомии в случае неудачи позволяет в последующем выполнить хирургическое вмешательство.

Трубка Lester Jones

Установка трубки Lester Jones показана при отсутствии функции канальцев из-за непроходимости на расстоянии менее 8 мм от слезной точки или нарушения механизма присасывания слезы.

• выполняют дакриоцисториностомию до сшивания задних створок;
• частично иссекают слезное мясцо;
• выполняют сквозной разрез ножом Graefe от точки приблизительно на 2 мм позади внутреннего угла глазной щели (на месте удаленного мясца) в медиальном направлении так, чтобы кончик ножа появился только позади передней створки слезного мешка;
• расширяют микротрепаном ход для свободного введения полиэтиленовой трубки;
• накладывают швы, как при дакриоцисториностомии:
• через 2 нед полиэтиленовую трубку заменяют на стеклянную.

Баллонная дакриоцистопластика

Может быть эффективной у взрослых в качестве первого этапа лечения частичной непроходимости носослезного канала, протекающей без признаков хронической инфекции.