Нома: причины, симптомы, диагностика, лечение

Номой (cancrum oris) называют заболевание, при котором в результате некроза возникают обширные дефекты мягких и костных тканей орофациальной области - своеобразная влажная гангрена, встречающаяся в настоящее время практически лишь в слаборазвитых и развивающихся странах.

Обычно наблюдаются лишь единичные случаи номы, но иногда при ухудшении социально-бытовых условий, после тяжелых инфекционных заболеваний число заболеваний увеличивается. Так, в начале 20-х годов прошлого века в связи с бедственным положением населения России (интервенция, Гражданская война, неурожай, голод) в некоторых областях (Пермской, Астраханской и др.) число случаев номы значительно возросло. При номе первично чаще всего поражается слизистая оболочка полости рта. Стоматологи идентифицируют ному с язенно-некротическим гингивитом, приобретшим по тем или иным причинам злокачественную форму течения. В настоящее время язвенно-некротический гингивит можно считать заболеванием-предшественником номы.

Номой болеют главным образом дети в возрасте от 2 до 15 лет. По данным А.И.Макаренко (1933), И.М.Соболя (1936), А.Т.Пулатова (1956) и др., нома развивается обычно у ослабленных детей, истощенных во время или после инфекционных заболеваний, таких как корь, коклюш, дизентерия, скарлатина, дифтерия, пневмония, тиф, лейшманиоз, грипп и др. У взрослых нома встречается значительно реже, несмотря на то, что именно взрослые намного чаще болеют язвенно-некротическим гингивитом.

Причина номы. С учетом отмеченных выше условий и факторов риска большинство авторов связывают ному с инфекционным началом. Так, при номе были выделены различные бактерии, спирохеты, кокки, грибы, анаэробы.

По данным некоторых авторов, важную роль в этиологии номы играет В. perfringens, обусловливающая развитие местных некротических процессов. Однако большинство авторов считают, что при номе имеется ассоциация фузоспирохетозной микробиоты (симбиоз Плаута - Венсана). Некоторые авторы придают этиологическое значение таким факторам, как особое ферментативное действие слюны и авитаминоз. В настоящее время предполагается действие других микроорганизмов и вирусов, например Prevotella intermtdia, Fusobacterium spirochetae, гемолитического стрептококка, и вирусов из семейства Herpes. Контагиозность номы остается под вопросом, несмотря на то, что имеются наблюдения заболеваний номой в одной семье или в одном очаге. Тем не менее возникновение номы следует связывать не с определенным возбудителем, а главным образом с неблагоприятными бытовыми, социальными, санитарными условиями, последствиями инфекционных заболеваний, резко снижающих иммунобиологичекую устойчивость организма, с авитаминозом и другими факторами риска.

Патологическая анатомия и клиническое течение. При номе чаще всего поражается слизистая оболочка полости рта, развивается тяжелая форма гангренозного стоматита (гингивита, пародонтита) при быстром, в течение первых 3-5 дней, распространении некротического процесса вширь и вглубь. В результате разрушаются и отпадают значительные участки пораженных тканей. Нома может возникать также на ушной раковине, шее, половых органах, в области заднего прохода и др. Начинаясь, как правило, на дистальном отделе альвеолярного отростка в виде язвенно-некротического гингивита, нома может быстро распространиться на губы, щеки и нос. За несколько дней вся костная ткань в области щек может полностью обнажиться вследствие разрушения мягких тканей.

Болезнь начинается с появления на коже или слизистой оболочке синевато-красного пузырька, а затем пятна темно-синего цвета, кожа вокруг которого приобретает восковую окраску с перламутровым оттенком - так называемая восковидная зона. Окружающие эту зону ткани приобретают вид стекловидного отека, плотны на ощупь и быстро подвергаются некротическому распаду, издавая неприятный гнилостный запах. Пораженные участки при номе безболезненны (сходство с лепрой), кровотечение почти отсутствует. Зона поражения со стороны полости рта быстро увеличивается, пришеечные зоны зубов некротизируются, причем расшатываются и выпадают зубы (сверхмолниеносная форма пародонтита). В наиболее тяжелых случаях процесс переходит на язык, небо, губу и на противоположную сторону. Гангренозный процесс распространяется также и на кожу лица, поражая всю щеку, пирамиду носа, и может распространяться до глазницы и, как ползучая, не знающая преград язва, распространяться на глазное яблоко и костные образования верхней челюсти. А.И.Макаренко (1961) так описывает процесс разрушения номой лицевой области.

Распад тканей прогрессирует, образовавшийся дефект щеки увеличивается, обнажаются челюсти, зубы, язык; отмечается выделение гнилостного экссудата, обильная саливация.

Общее состояние больного тяжелое, обусловленное сильной интоксикацией. Больные обычно безучастны к окружающему, нередко отмечается помрачение сознания, температура тела - типа continua, достигает 39-40°С.

Заглатывание продуктов гнилостного распада тканей вызывает желудочно-кишечные расстройства, аспирация их ведет к возникновению легочных осложнений (пневмония, гангрена легкого). Однако нома может протекать и доброкачественно. При доброкачественном течении процесс может ограничиться изъязвлением участка слизистой оболочки полости рта или образованием дефекта щеки и крыла носа большей или меньшей величины с последующим рубцеванием. Однако процесс очищения раневой поверхности и рубцевания раны протекает медленно, напоминая аналогичный процесс при поражении ионизирующим излучением. На месте погибших тканей образуются глубокие дефекты. Рубцы после номы обезображивают лицо, обусловливают возникновение контрактуры височно-нижнечелюстного сустава. Эти органические дефекты в последующем, по мере возможности, устраняют при помощи пластических операций.

При злокачественном течении некротический процесс быстро прогрессирует и приводит к быстрой гибели больного. За счет осложнений и сопутствующих заболеваний в настоящее время летальность составляет от 70 до 90%.

Диагностика номы при развившемся процессе не представляет затруднений. В некоторых случаях у маленьких детей в начальном периоде номы, поразившей слизистую оболочку полости рта, болезнь остается незамеченной и обнаруживается окружающими только по необычному гнилостному запаху изо рта. Дифференциальная диагностика затруднительна в начальной стадии заболевания. По мнению Г.М.Бабияк (2004), клиническая картина в этом периоде номы настолько стертая (особенно в последние годы), что отличить ее от многих других номоподобных заболеваний можно лишь но признаку отсутствия у последних специфичного для номы стекловидного отека вокруг очага воспаления.

Лечение номы проводят в стационаре с определенными мерами противоинфекционной защиты медперсонала и других пациентов, с учетом возраста, распространенности местного процесса и тяжести общего состояния больного.

Оно включает в себя назначение антибиотиков широкого спектра действия с учетом вида микробиоты и ее чувствительности к применяемому лечению. Большое внимание следует уделять местному некротическому процессу, своевременному удалению некротизированных тканей, применению протеолитических ферментов, местных антисептиков и тщательному туалету пораженных анатомических образований. Одновременно назначают препараты, укрепляющие иммунитет, общее состояние организма, витамины. Проводят детоксикационную терапию вплоть до плазмафереза и УФО- или лазеро-аутогемотерапии. Симптоматическое лечение - по показаниям.

Профилактика номы заключается в гигиеническом уходе за полостью рта у детей при инфекционных заболеваниях, особенно сопровождающихся истощением, проведении общеукрепляющего и иммунокорригирующего лечения.

[1], [2], [3]