Обезвоживание у детей и токсикоз с эксикозом в раннем возрасте

Лечение обезвоживания у ребенка

Для успешного лечения обезвоживания у ребенка важно раннее начало этиотропной терапии. Поскольку одна из главных причин токсикоза с эксикозом - кишечные инфекции, то при тяжёлых бактериальных формах заболевания показаны антибиотики, обладающие активностью в отношении грамотрицательной микрофлоры. В большинстве случаев используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин), защищённые пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота) и цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в возрастных дозах, путь введения - парентеральный. При среднетяжёлом и лёгком течении заболевания предпочтение следует отдавать таким препаратам, как пробиотики (бифидобактерии бифидум), препараты нитрофуранового ряда (фуразолидон), специфические бактериофаги (сальмонелезный, колипротейный и др.).

Следующий важный компонент терапии токсикоза с эксикозом - устранение диареи и рвоты. Детям проводят промывание желудка (используют р-р Рингера из расчёта 100 мл на 1 мес жизни до 1 года и 1,5-2 л от 1 года до 3 лет), назначают разгрузочную диету. Состав и количество пищи, а также кратность её приёма зависят от возраста и тяжести его состояния. Общее правило для младенцев раннего возраста - «омоложение» диеты, когда из рациона младенцаисключают прикорм, используют грудное молоко, жидкие кисломолочные продукты («Агуша 1», «Агуша 2», детский кефир и т.д.) и адаптированные кисломолочные смеси («НАН», «Нутрилон» и др.). Увеличение объёма пищи и расширение диеты проводят постепенно по мере улучшения состояния малыша и исчезновения симптомов. Кроме того, для нормализации перистальтики используют метоклопрамид (церукал*) и др.

Основа лечения обезвоживания у ребенка - регидратация, основная цель которой - восстановление нормального количества и состава жидкостей организма. Для правильного проведения регидратации необходимо определить объём воды, её состав и способ введения. В педиатрии используют в основном два способа введения жидкости - внутрь и парентерально.

Метод регидратации, при котором препараты (р-ры электролитов) вводят внутрь, применяют, как правило, у младенцев с I степенью эксикоза и в некоторых случаях при II степени. Предпочтение отдают именно введению жидкости внутрь, так как этот способ практически безопасен для больного, его можно проводить в амбулаторных условиях (эффективность во многом будет зависеть от того, насколько рано начата регидратационная терапия). Существуют специальные регидратационные р-ры для приёма внутрь (регидрон, глюкосолан и др.). Для лечения острых диарей рекомендуют р-ры (для приёма внутрь) со сниженной осмолярностью, так как снижение осмолярности растворов ведёт к уменьшению объёма стула и частоты рвоты; кроме того, реже возникает необходимость перехода на инфузионную терапию (ИТ).

В педиатрической практике для оральной регидратации используют также «Морковно-рисовый отвар ORS 200» производства Hipp на основе улучшенного электролитного р-ра с оптимальной осмолярностью.

Состав стандартных регидратационных растворов с обычной (регидрон, глкжосолан) и со сниженной осмолярностью (гастролит)

Младенца также можно выпаивать 5% раствором глюкозы, отваром сухофруктов, чаем, минеральной и кипячёной водой (часто малыш отдаёт предпочтение тому или иному напитку, что обусловлено видом дегидратации). Использование для регидратации стандартного р-ра (для приёма внутрь) необходимо сочетать с введением бессолевых растворов, при использовании р-ров со сниженной осмолярностью такой необходимости нет. Жидкость должна быть комнатной температуры (чтобы не провоцировать рвоту), давать её следует дробно (из ложки или пипетки каждые 5-10 мин).

Показание к проведению инфузионной терапии - тяжёлая степень ТЭ с выраженными электролитными и метаболическими нарушениями. Для её проведения используют коллоидные и кристаллоидные р-ры. Действие коллоидных кровезаменителей основано на повышении коллоидно-осмотического давления внутрисосудистой жидкости и удержании вследствие этого части воды в сосудистом русле. Чаще других используют альбумин 5 и 10% концентрации и реополиглюкин*. Разовая доза 5% альбумина и реополиглюкина обычно не превышает 10 мг/кг (максимальная суточная доза 20 мг/кг), для 10% раствора альбумина - 5 мг/кг и 10 мг/кг. Однако в большинстве случаев этих объёмов недостаточно, поэтому остальной объём жидкости восполняют 5 или 10% глюкозы и солевыми растворами (р-р Рингера*, трисоль* и др.). Таким образом, регидратационную терапию проводят с использованием нескольких р-ров, причём в разном количественном соотношении. Выбор стартового р-ра и соотношение количества растворов зависят от вида дегидратации и тяжести состояния.

При гипертоническом обезвоживании у ребенка и удовлетворительном состоянии гемодинамики терапию следует начинать с 5% раствора глюкозы, который сразу, практически не задерживаясь в сосудистом русле, поступает в интерстиций, а затем в клетки (что и требуется при этом виде эксикоза). Использование коллоидов как стартового р-ра при этом виде ТЭ противопоказано в связи с опасностью усиления внутриклеточной дегидратации на фоне повышения онкотического давления.

Выбор растворов для регидратационной терапии: соотношение объёмов р-ра глюкозы и натрийсодержащего раствора (коллоидного или кристаллоидного) для младенцев разного возраста

При изотонической дегидратации также в качестве стартового раствора используют р-р глюкозы, однако в большей концентрации (10%). В этом случае гиперосмолярность раствора позволяет некоторое время поддерживать ОЦК, а также восполнить внутриклеточный дефицит после того, как р-р покинет сосудистое русло.

При гипотоническом виде с гемодинамическими нарушениями лечение следует начинать с коллоидного или кристаллоидного раствора. В большинстве случаев используют 5% р-р альбумина, реже - другие плазмозаменители. Однако применение реополиглюкина (гиперонкотического препарата) может усилить дегидратацию вследствие перехода интерстициальной жидкости в сосудистое русло.

Соотношение количества растворов глюкозы и натрийсодержащих р-ров зависит как от вида ТЭ, так и от возраста. У новорождённых (ввиду физиологической гипернатриемии) и у младенцев раннего возраста (из-за склонности к гипернатриемии) вводят меньше натрийсодержащих р-ров. Чрезмерное введение солевых р-ров опасно из-за угрозы развития гиперосмолярных состояний.

Объём жидкости, необходимой для проведения регидратационной терапии, можно рассчитать несколькими способами. При расчёте одним из способов учитывают: потребность в воде (соответственно возрасту), объём дефицита воды (разница массы тела до заболевания и на момент осмотра) и объём патологических утрат.

Физиологическая потребность в воде у младенцев разного возраста

Объём патологических потерь рассчитывают так: 10 мл/(кгхсут) на каждый градус повышения температуры тела выше 37 °С, 10-20мл/(кгхсут) при продолжающейся рвоте и столько же при диарее (в зависимости от выраженности симптомов). Другой способ, наиболее удобный для практического применения, - расчёт суточного объёма жидкости по таблице Дениса, в которой учтена степень обезвоживания у ребёнка и его возраст. Чем меньше возраст, тем большее количество жидкости на килограмм массы тела требуется при одной и той же степени экс и коза.

Суточный объём жидкости для регидратационной терапии в зависимости от возраста и степени дегидратации (по Денису), мл/кг

Соотношение количества жидкости, вводимой внутрь, и количества, вводимой парентерально, может увеличиваться или уменьшаться (при недостаточном получении жидкости путём введения внутрь необходимо увеличить количество, вводимой парентерально; при улучшении состояния и увеличении приёма жидкости внутрь объём, вводимой парентерально, можно сократить).

При регидратационной терапии, которую необходимо проводить с первых часов развития токсикоза с эксикозом, эффективность лечения во многом зависит от скорости введения жидкости больному. Если у пациента нет признаков гиповолемического шока, то в первые 6-8 ч проводят восполнение объёма жидкости для купирования гиповолемии, а в последующие 16-18 ч - проводят окончательное устранение токсикоза с эксикозом. Со 2-х сут лечения объём жидкости зависит в первую очередь от текущих утрат.

Если у больного диагностируют гиповолемический шок, то лечение начинают с коллоидных растворов: 5% альбумин или реополиглюкин. В течение 1-2 ч коллоидные р-ры вводят в дозе 15-20 мл/кг под контролем артериального давления. Затем после его повышения проводят инфузионную терапию, руководствуясь общими принципами.

Помимо восполнения потери воды, при ТЭ необходимо проводить коррекцию электролитных нарушений.

Дефицит натрия (ммоль) определяют по формуле:

Д(Na+) = (Na+норм. - Na+б.) х МТ х К,

где: Д(Na+) - дефицит (ммоль); Na+норм. - нормальная концентрация натрия (обычно нормальной считают концентрацию 140 ммоль/л); Na+б. - содержание натрия в плазме больного (ммоль/л); МТ - масса тела (кг); К - коэффициент внеклеточной жидкости (0,5 - для новорождённых, 0,3 - для младенцев, 0,2 - для взрослых). (1 мл 10% раствора хлористого натрия содержит 1,7 ммоль натрия.)

Гипонатриемия часто не требует дополнительного введения и её можно устранить при применении глюкозо-инсулино-калиевой смеси, особенно у младенцев раннего возраста.

Суточная физиологическая потребность в калии составляет 1,5-2,0 ммоль/кг (при массе тела до 15 кг - 2,0 ммоль/кг, при массе тела больше 15 кг - 1,5 ммоль/кг), при развитии гипокалиемии расчёт дефицита калия проводят по формуле:

ДК+= (К+норм. - К+б.) х МТ х К,

где ДК+ - дефицита калия, ммоль; К+норм. - обычно нормальным показателем принято считать уровень калия 5 ммоль/л; К+б. - содержание калия в плазме больного, ммоль/л; МТ - масса тела, кг; К - коэффициент внеклеточной жидкости. (1 мл 7,5% р-ра хлорида калия содержит 1 ммоль калия.)

Для устранения дефицита калия в организме используют растворы хлорида калия (4, 7, 5 и 10%). Р-ры хлорида калия разводят в растворе глюкозы до концентрации 0,5% (максимально допустимая концентрация хлорида калия в глюкозе - 1%). Вводят р-ры хлорида калия только капельно, со скоростью, не превышающей 0,4 мл/мин. При введении калия необходимо следить за диурезом.

Коррекцию метаболического ацидоза обычно проводят в процессе лечения основного заболевания (ИТ с восполнением ОЦК, коррекции электролитных нарушений). Использование гидрокарбоната натрия целесообразно только в том случае, если выражен ацидоз (декомпенсированный), а показатели КОС достигают критических значений (pH <7,25; ВЕ <10 ммоль/л; НСО3 <18 ммоль/л). При применении в других случаях есть риск развития алкалоза.

Эффективность проводимой терапии оценивают по уменьшению и ликвидации клинических проявлений дегидратации, улучшению общего состояния малыша, прибавке массы тела не менее 1-2% в сутки от исходных данных, положительной динамике лабораторных показателей (гематокрита, уровня гемоглобина, белка и электролитов, КОС крови).