Операции при артериальных аневризмах и артериовенозных мальформаций головного мозга

Хирургическое лечение артериальных аневризм

Существуют два принципиально различных подхода к хирургическому лечению аневризм:

1. Традиционный интракраниальный доступ с выделением несущих артерий и выключением аневризмы из общего кровотока путем клипирования ее шейки либо вынужденной окклюзии несущей аневризму артерии (треппинг). В редких особо сложных случаях применяется окутывание аневризматического мешка мышцей либо специальными синтетическими материалами (surgigel, tachocomb).
2. Эндоваскулярный метод, суть которого заключается в проведении всех манипуляций, направленных на выключение аневризмы, внутри сосуда под контролем рентген-изображений. Постоянная окклюзия аневризмы достигается введением либо отделяемого баллон-катетера, либо специальных микроспиралей (coils).

Интракраниальный метод выключения аневризмы технически более сложен и травматичен для больного, однако по степени надежности занимает ведущее место.

Операция заключается в проведении костнопластической трепанации черепа, широком раскрытии базальных цистерн с аспирацией ликвора, что позволяет уменьшить мозг в объеме и улучшить доступ к артериям основания мозга. Используя операционный микроскоп и микрохирургическую технику, выделяют вначале несущую артерию, затем выделяется одна или две отводящие артерии. Это делается с целью возможности в случае интраоперационного разрыва аневризмы наложения временных клипсов. Основной этап - выделение шейки аневризмы. Тело аневризмы, за исключением гигантских, как правило, не иссекается. Достаточно наложить на шейку аневризмы клипс, надежно выключающий ее из кровотока. Во всем мире используются самосжимающиеся съемные пружинные клипсы, разработанные в 70-х годах XX столетия С. Drake и M. Yasargil.

Интракраниальные операции могут быть реконструктивными и деконструктивными. Все хирурги стремятся к проведению реконструктивных операций, позволяющих выключить аневризму с сохранением всех приводящих и отводящих артерий. В случаях, когда из-за особенностей анатомического расположения и формы аневризматического мешка его невозможно выключить реконструктивно, производится треппинг, т.е. выключение аневризмы вместе с несущей артерией. Чаще всего такая операция заканчивается инфарктом мозга и развитием у больного грубого неврологического дефицита. Иногда нейрохирурги в подобных ситуациях предпочитают не выключать артерию, а окутать аневризму мышцей или специальными синтетическими материалами с целью укрепления стенки снаружи развивающимся фиброзом в ответ на инородное тело.

Эндоваскулярные операции выполняются введением отделяемого баллона-катетера в полость аневризмы через общую сонную артерию (аневризмы каротидного бассейна) либо через бедренную (аневризмы вертебро-базилярного бассейна). Для выключения аневризмы из кровотока используются специальные баллон-катетеры конструкции Ф.А. Сербиненко. Баллон заводится в полость аневризмы под рентгенконтролем, заполняется быстротвердеющей силиконовой массой. Объем вводимого силикона должен точно соответствовать объему внутренней полости аневризмы. Превышение этого объема может привести к разрыву аневризматического мешка. Введение меньшего объема не обеспечит надежную окклюзию аневризмы. В ряде случаев не удается выключить аневризму баллоном с сохранением проходимости артерий. В этих случаях приходится жертвовать несущей артерией, выключая ее вместе с аневризмой. Перед выключением аневризмы производится пробная окклюзия путем введения в баллон физиологического раствора. Если в течение 25-30 минут не углубляется неврологический дефицит, баллон заполняется силиконом и навсегда оставляется в полости несущей артерии, выключая ее вместе с аневризмой. В последнее десятилетие на смену баллонам в большинстве клиник приходят отделяемые микроспирали. Наиболее прогрессивным продуктом новых технологий стали электролитически разделяемые платиновые микроспирали. К августу 2000 года во всем мире таким методом было прооперировано более 60000 пациентов. Вероятность проведения реконструктивной операции с применением спирали значительно выше, а вероятность интраоперационного разрыва аневризмы ниже, чем с применением баллона.

Оценивая оба метода, необходимо отметить, что до настоящего времени ведущее место занимает интракраниальный. И этим методом, как более надежным и управляемым, следует проводить большинство операций. Эндоваскулярным операциям должны подвергаться лишь те аневризмы, прямое выключение которых сопряжено со значительной травматизацией мозга.

Особенности хирургической техники при экстирпации артериовенозных мальформаций

Экстирпация, или удаление артериовенозной мальформации относится к наиболее сложным операциям в нейрохирургии. Она требует не только высокой оперативной техники хирурга и хорошего технического оснащения операционной (микроскоп, микроинструментарий), но и знания особенностей экстерпации. К АВМ нельзя относиться как к опухоли, ее нельзя удалять по частям, нужно точно отличать приводящие артериальные сосуды от дренирующих вен, уметь их последовательно выделить, коагулировать и пересечь. Кровотечение, возникающее в ходе операции из сосудов АВМ, неподготовленного хирурга может привести в замешательство, а любая паника при такой операции чревата серьезными последствиями, вплоть до летального исхода. Поэтому хирургу, идущему на такую сложную операцию, нужно знать о всех ее особенностях, возможных осложнениях и методах борьбы с ними.

Первое условие - нельзя идти на операцию, не имея полного представления о размерах мальформации, ее локализации и всех источниках кровоснабжения. Ошибка может привести к тому, что хирург во время операции неизбежно наталкивается на стенки АВМ и повреждает их. Недостаточное по размерам трепанационное окно резко затрудняет действия хирурга и позволяет атравматично провести операцию. Трепанационное окно должно быть в 1,5-2 раза больше максимального размера АВМ.

Твердая мозговая оболочка вскрывается дугообразным разрезом, окаймляющим со всех сторон АВМ и превышающим его размеры на 1,5-2 см. При конвекситальном расположении АВМ очень важно не повредить дренирующие вены, которые чаще контурируют и просвечиваются через истонченную оболочку. Отворачивание твердой мозговой оболочки - также важный и ответственный момент. С одной стороны, оболочка может быть припаяна к дренирующим венам и сосудам АВМ, а с другой - сосуды оболочки могут участвовать в кровоснабжении АВМ. Этап этот следует выполнить с использованием оптики и, если не удается легко отделить оболочку от сосудов АВМ, ее следует окаймляющим разрезом отсечь и оставить.

Важно правильно оценить границы мальформации и над предполагаемой границей по периметру коагулируется и рассекается арахноидальная и мягкая оболочки. Дренирующие вены сохраняются. Основные питающие артерии расположены в субарахноидальных цистернах или в глубине борозд, поэтому их можно выделить с минимальной травматичностью.

Определяя источники кровоснабжения, нужно выделить из них главные и второстепенные. Начинать выделение артериовенозной мальформации следует вблизи основных источников кровоснабжения, но при этом нельзя повреждать и выключать дренирующие вены. В АВМ существует определенный баланс между притекающей и оттекающей кровью, малейшее затруднение оттока крови неизбежно приводит к резкому увеличению объема АВМ, перерастяжению ее венозных сосудов и одновременному разрыву нескольких из них. Если повреждаются не поверхностные сосуды, а внутримозговые, то кровь устремляется в мозг и субарахноидальные пространства, вызывая резкое пролабирование мозга. Во избежание этого следует знать следующие правила:

1. Выделяется АВМ и приводящие артерии на отдалении от основных дренирующих вен.
2. Если приводящие артерии и дренирующие вены расположены близко, используя микротехнику, выделяется дренирующая вена и отгораживается ватными полосками.
3. Если во время выделения повреждается стенка вены и возникает сильное кровотечение, нельзя клинировать или коагулировать ее. Нужно приложить к месту разрыва ватную полоску, смоченную перекисью водорода и прижать шпателем так, чтобы кровотечение уменьшилось, но кровоток по вене сохранился.
4. Коагуляция или клипирование вены приведет к уменьшению оттока крови и к уже описанным осложнениям, поэтому лучше дольше подождать и добиться полного гемостаза без выключения вены. Даже если первое время кровь просачивается мимо ватника, не следует торопиться. Через 5-10 минут кровотечение, как правило, останавливается. Еще лучше гемостаз осуществлять гемостатической губкой типа “Спонгостан”.
5. Перед коагуляцией приводящей артерии нужно убедиться в том, что это не вена, т.к. и по вене течет алая кровь. Но поскольку венозная стенка тоньше артериальной, то и по цвету она бывает более красного цвета, чем артерия. Иногда в микроскоп виден турбулентный поток крови по ней. Артерии имеют более тусклый розовый цвет. При коагуляции слабым током венозная стенка легко сокращается, а крупная артерия плохо поддается коагуляции. Но этого бывает недостаточно, чтобы точно идентифицировать артерию и вену. В случае сомнения можно на предполагаемую артерию положить съемный сосудистый клипс. Если вслед за этим не последовало никакой реакции, значит это артериальный сосуд. Если же буквально на глазах АВМ начинает увеличиваться в объеме и усиливается пульсация, значит была клипирована вена, и клипс следует немедленно снять.
6. Выделять мальформацию нужно со всех сторон, но прежде всего со стороны источников кровоснабжения. При этом тонким отсосом резецируется мозговая ткань, предлежащая к телу мальформации, но так, чтобы не травмировать ее сосуды. Все второстепенные артерии и вены, встречающиеся на пути, последовательно коагулируются и пересекаются. Таких сосудов может быть несколько десятков. При возникновении кровотечения не из тела мальформации, а из приводящих или отводящих сосудов до 1,5-2 мм в диаметре, их следует коагулировать биполярным пинцетом.
7. По мере выключения основных питающих артерий объем мальформации может уменьшаться и цвет ее становится более темным. Однако не следует успокаиваться до полного удаления АВМ, т.к. еще не выключены второстепенные артерии, которые могут вызвать серьезное кровотечение при повреждении стенки мальформации.
8. Удаляя АВМ, хирург может оставить незамеченным ее участки в мозговом веществе. Особенно это опасно, если артериальный приток к ним сохранен, а отток нарушен. В этих случаях сразу после удаления артериовенозной мальформации может начаться “вспучивание” мозга и кровотечение из стенок мозговой раны. Источников кровотечения может быть несколько. Кровоточащие участки нужно прикрыть ватными полосками, слегка прижать шпателем и быстро начинать последовательно, вокруг каждого источника кровотечения, резецировать отсосом мозговое вещество и, найдя приводящий артери-альный сосуд, коагулировать или клипировать его.
9. Перед закрытием раны необходимо убедиться в надежности гемостаза, для чего анестезиолог искусственно создает умеренную артериальную гипертензию. Нельзя зашивать оболочку на фоне низкого артериального давления. Ряд авторов пытаются объяснить острое вспучивание мозга после удаления АВМ его острой гиперемией, вследствие устранения источника “обрадывания”. Особенно это опасно в тех случаях, когда основные приводящие артерии имеют длину более 8 см. Однако Яшаргил убежден, что острое “вспучивание” является лишь следствием нерадикальной экстирпации АВМ.
10. Если, несмотря на все предосторожности, вы все же преждевременно выключили дренирующую вену и АВМ увеличилась в объеме, следует срочно снизить артериальное давление до 70-80 мм рт.ст. Это может предотвратить множественные разрывы ее сосудов и позволить вам найти питающие артерии и последовательно их выключить.
11. Если все же множественные разрывы сосудов АВМ произошли, не спешите их коагулировать, это только усилит кровотечение. Прижмите их ватными полосками, смоченными перекисью водорода, и по возможности быстрее ищите питающие артерии и выключайте их. Только такая тактика позволит сохранить жизнь больного.
12. Если хирург переоценил свои способности и в ходе операции осознал, что не сможет произвести радикальную экстирпацию, он может остановить операцию если:
    • а) не нарушен отток от АВМ;
    • б) уменьшен артериальный приток к ней;
    • в) гемостаз идеальный даже на фоне искусственной артериальной гипертензии.
13. Нельзя умышленно идти на частичное удаление артериовенозной мальформации.
14. Идя на операцию, нужно всегда думать о возможной гемотрансфузии. Чем больше размер АВМ, тем большее количество крови потребуется в ходе операции.
15. Кровопотеря до 1 литра может компенсироваться плазмозаменяющими растворами, однако большая кровопотеря нуждается в проведении гемотрансфузии. Мы рекомендуем до операции 1-2 раза производить забор крови по 200 мл у самого больного, и в ходе операции проводить реинфузию. Это позволяет в большинстве случаев обойтись без донорской крови.
16. О радикальности экстирпации АВМ свидетельствует изменение окраски всех дренирующих вен: они становятся темно-вишневого цвета. Сохранение хоть одной ярко-красной вены говорит о нерадикальности операции.

Наряду с радикальной экстирпацией артериовенозной мальформации в последние годы внедряется эндоваскулярный метод окклюзии АВМ. С этой целью применяют введение в сосуды мальформации разнообразных тромбирующих веществ. Раньше это были композиции на основе клеевых соединений - цианокрилатов. Сейчас наиболее перспективным считается эмболин, представляющий собой 10% раствор низкомолекулярного линейного полиуретана в безводном диметилсульфоксиде. Эмболин во время контакта с кровью вызывает быстрое развитие тромба фибрилярно-эластической консистенции. В большинстве случаев АВМ удается выключить субтотально (90-95%), этого достаточно для предотвращения ее повторного разрыва. Эндоваскулярная окклюзия наиболее показана больным с АВМ подкорковых ганглиев и моста, а также при гигантских АВМ любой локализации. В ряде случаев эндоваскулярная эмболизация АВМ производится как первый этап перед ее радикальной экстирпацией. Этим достигается уменьшение кровопотери в ходе открытой операции.

Мальформации малого и среднего объема можно также коагулировать направленным протоновым пучком, однако применение этого метода возможное лишь в клиниках, которые оборудованные линейным ускорителем. В связи с этим метод пока не находит широкого применения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]