Осложнения бронхоскопии и меры их профилактики

По данным большинства авторов, бронхоскопия представляет минимальный риск для пациента. Крупнейшая сводная статистика, обобщающая 24 521 бронхоскопию, свидетельствует о небольшом числе осложнений. Все осложнения авторы разделили на три группы: легкие - 68 случаев (0,2%), тяжелые - 22 случая (0,08%), потребовавших реанимационных мероприятий, и смертельные - 3 случая (0,01%).

По данным Г.И. Лукомского и соавт. (1982), на 1146 бронхофиброскопий отмечено 82 осложнения (5,41%), однако наблюдалось минимальное количество тяжелых осложнений (3 случая) и отсутствовали летальные исходы.

S. Kitamura (1990) представил результаты опроса ведущих специалистов 495 крупных госпиталей Японии. За один год было выполнено 47 744 бронхофиброскопий. Осложнения отмечены у 1381 пациента (0,49%). Основную группу осложнений составили осложнения, связанные с интрабронхиальной биопсией опухолей и трансбронхиальной биопсией легкого (32%). Характер тяжелых осложнений был следующий: 611 случаев пневмоторакса (0,219%), 169 случаев интоксикации на лидокаин (0,061%), 137 случаев кровотечения (свыше 300 мл) после биопсии (0,049%), 1 2 5 случаев лихорадки (0,045%), 57 случаев дыхательной недостаточности (0,020%), 53 случая экстрасистолии (0,019%), 41 случай шока на лидокаин (0,015%), 39 случаев снижения артериального давления (0,014%), 20 случаев пневмонии (0,007 %), 16 случаев сердечной недостаточности (0,006%), 12 случаев ларингоспазма, 7 случаев инфаркта миокарда (0,003%) и 34 летальных исхода (0,012%).

Причинами смерти были: кровотечение после взятия биопсии из опухоли (13 случаев), пневмоторакс после трансбронхиальной биопсии легкого (9 случаев), после эндоскопической лазерной операции (4 случая), шок на лидокаин (2 случая), интубация с помощью бронхоскопа (1 случай), дыхательная недостаточность, связанная с выполнением санационной бронхоскопии (3 случая), причина неизвестна (2 случая).

Из 34 больных 20 пациентов скончались сразу же после бронхоскопии, 5 человек - через 24 часа после исследования и 4 человека - через неделю после бронхоскопии.

Осложнения, возникающие во время бронхоскопии, можно условно разделить на две группы:

1. Осложнения, обусловленные премедикацией и местной анестезией.
2. Осложнения, обусловленные бронхоскопией и эндобронхиальными манипуляциями. Обычной реакцией на премедикацию и местную анестезию при бронхофиброскопий являются небольшое учащение пульса и умеренное повышение артериального давления.

Осложнения, обусловленные премедикацией и местной анестезией

• Токсическое действие местноанестезирующих веществ (при передозировке).

При передозировке лидокаина клинические симптомы обусловлены токсическим действием анестетика на сосудодвигательный центр. Возникает спазм сосудов головного мозга, что проявляется слабостью, тошнотой, головокружением, бледностью кожных покровов, холодным потом, частым пульсом слабого наполнения.

Если происходит раздражение коры головного мозга в связи с токсическим действием анестетика, у больного возникают возбуждение, судороги, потеря сознания.

При малейших признаках передозировки местноанестезирующих веществ необходимо немедленно прекратить анестезию и исследование, промыть слизистые оболочки раствором натрия гидрокарбоната или изотоническим раствором натрия хлорида, ввести под кожу 2 мл 10% раствора кофеин-бензоата натрия, уложить больного с приподнятыми нижними конечностями, дать увлажненный кислород. Остальные мероприятия проводят в зависимости от картины интоксикации.

В целях возбуждения сосудодвигательного и дыхательного центров показано введение дыхательных аналептиков внутривенно: кордиамина - 2 мл, бемегрида 0,5% - 2 мл.

При резком снижении артериального давления необходимо ввести внутривенно медленно 0,1-0,3 мл адреналина в разведении на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 1 мл 5% раствора эфедрина (лучше в разведении на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида). Внутривенно струйно вводят 400 мл полиглюкина с добавлением 30 - 125 мг преднизолона.

При остановке сердца выполняют закрытый массаж, внутрисердечное введение 1 мл адреналина с 10 мл хлористого кальция и гормонами, больного интубируют и переводят на искусственную вентиляцию легких.

При симптомах раздражения коры головного мозга вводят одномоментно внутривенно барбитураты, 90 мг преднизолона, 10-20 мг реланиума. В тяжелых случаях при неэффективности указанных мероприятий больного интубируют и переводят на искусственную вентиляцию легких.

• Аллергическая реакция при повышенной чувствительности (непереносимости) к местноанестезирующим веществам - анафилактический шок.

Необходимо немедленно прекратить исследование, уложить больного, наладить ингаляцию увлажненного кислорода. Внутривенно струйно вводят 400 мл полиглюкина, в него добавляют 1 мл 0,1% раствора адреналина, антигистаминные препараты (супрастин 2 мл 2% раствора или димедрол 2 мл 1% раствора, или тавегил 2 мл 0,1% раствора). Необходимо применять кортикостероидные препараты - 90 мг преднизолона или 120 мг гидрокортизона ацетата.

При явлениях бронхоспазма внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина на 10 мл 40% раствора глюкозы, препараты кальция (10 мл хлористого кальция или глюконата кальция), гормоны, антигистаминные препараты, адреналин.

При выраженном стридорозном дыхании (отек гортани) через маску наркозного аппарата производят ингаляцию смеси закиси азота с фторотаном и кислородом, а также выполняют все то, что и при явлениях бронхоспазма. Если эти мероприятия неэффективны, необходимы введение релаксантов и интубация больного с продолжением всей указанной терапии. Необходим постоянный контроль пульса, артериального давления, частоты дыхания и ЭКГ.

• Спастические вагусные реакции при недостаточной анестезии слизистой оболочки дыхательных путей - ларингоспазм, бронхоспазм, нарушение сердечного ритма.

При выполнении бронхоскопии на фоне недостаточной анестезии слизистой оболочки дыхательных путей развиваются спастические вагусные реакции в результате раздражения периферических окончаний блуждающего нерва, особенно в области рефлексогенных зон (карина, шпоры долевых и сегментарных бронхов), с развитием ларинго- и бронхоспазма, а также нарушений сердечного ритма.

Ларингоспазм обычно развивается при проведении бронхофиброскопа через голосовую щель.

Причины ларингоспазма:

• введение холодных анестетиков;
• недостаточная анестезия голосовых складок;
• грубое, насильственное проведение эндоскопа через голосовую щель;
• токсическое действие местноанестезирующих веществ (при передозировке).

Клинические проявления ларингоспазма:

• инспираторная одышка;
• цианоз;
• возбуждение.

В этом случае необходимо извлечь бронхоскоп из гортани, вновь установить его дистальный конец над голосовой щелью и ввести на голосовые складки дополнительное количество анестетика (при недостаточной анестезии). Как правило, ларингоспазм быстро купируется. Однако если через 1-2 мин усиливается одышка и нарастает гипоксия, исследование прекращают и удаляют бронхоскоп. Бронхоспазм развивается при:

• неадекватной анестезии рефлексогенных зон;
• передозировке анестетиков (токсическое действие местноанестезирующих веществ);
• непереносимости местноанестезирующих веществ;
• введении холодных растворов. Клинические проявления бронхоспазма:
• экспираторная одышка (удлиненный выдох);
• свистящее дыхание;
• цианоз;
• возбуждение;
• тахикардия;
• гипертензия.

При развитии бронхоспазма необходимо:

1. Исследование прекратить, больного уложить и наладить ингаляцию увлажненного кислорода.
2. Дать больному вдохнуть две дозы бронхолитика бета-стимулирующего действия (симпатомиметики: беротек, астмопент, алупент, салбутамол, беродуал).
3. Внутривенно ввести 10 мл 2,4% раствора эуфиллина на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и 60 мг преднизолона.

При развитии астматического статуса необходимо интубировать больного, перевести его на искусственную вентиляцию легких и провести реанимационные мероприятия.

Нарушения сердечного ритма характеризуются появлением групповых экстрасистол, брадикардии и других аритмий (желудочкового происхождения). В этих случаях необходимо прекратить исследование, уложить больного, сделать ЭКГ, вызвать кардиолога. Одновременно пациенту следует внутривенно струйно медленно ввести глюкозу с антиаритмическими препаратами (изоптин 5-10 мл, сердечные гликозиды - строфантин или коргликон 1 мл).

С целью профилактики осложнений, возникающих на фоне вагусных спастических реакций, следует:

1. Обязательно включить в премедикацию атропин, оказывающий ваголитическое действие.
2. Использовать подогретые растворы.
3. Тщательно выполнять анестезию слизистой оболочки, особенно рефлексогенных зон, с учетом оптимальных сроков наступления анестезии (экспозиция 1-2 мин).
4. У больных со склонностью к бронхоспазму включить в премедикацию внутривенное введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, а непосредственно перед началом исследования дать вдохнуть 1-2 дозы любого аэрозоля, которым пользуется больной.

Для профилактики осложнений, вызванных премедикацией и местной анестезией, необходимо соблюдать следующие правила:

• проверять индивидуальную чувствительность к анестезирующим препаратам: анамнестические данные, проба под язык;
• заранее отмерять дозу анестетика: доза лидокаина не должна превышать 300 мг;
• если в анамнезе имеются указания на непереносимость лидокаина, следует выполнить бронхоскопию под общим обезболиванием;
• для уменьшения всасывания анестетика лучше использовать аппликационный (или инсталляционный) метод нанесения анестетика, чем аэрозольный (ингаляционный, особенно ультразвуковой), так как всасываемость местноанестезирующих веществ увеличивается в дистальном направлении;
• уменьшению дозы анестетика способствуют адекватная премедикация, спокойное состояние больного, правильная методика анестезии;
• для предупреждения развития тяжелых осложнений необходимо внимательное наблюдение за состоянием больного во время выполнения анестезии и бронхоскопии, немедленное прекращение исследования при первых признаках системной реакции.

Осложнения, обусловленные бронхофиброскопней и эндобронхиальными манипуляциями

К осложнениям, обусловленным непосредственным выполнением бронхоскопии и эндобронхиальных манипуляций, относятся:

1. Гипоксические осложнения, вызванные механической обструкцией дыхательных путей в результате введения бронхоскопа и в связи с этим неадекватной вентиляцией.
2. Кровотечение.
3. Пневмоторакс.
4. Перфорация стенки бронха.
5. Лихорадочное состояние и обострение воспалительного процесса в бронхах после бронхофиброскопии.
6. Бактериемия.

В результате механической обструкции дыхательных путей при введении бронхоскопа происходит снижение давления кислорода на 10-20 мм рт. ст., что приводит к гипоксическим нарушениям, которые у больных с исходной гипоксемией (давление кислорода 70 мм рт. ст.) могут уменьшить парциальное давление кислорода в крови до критической цифры и вызвать гипоксию миокарда с повышенной чувствительностью к циркулирующим катехоламинам.

Гипоксические нарушения особенно опасны при их сочетанном развитии на фоне таких осложнений, как ларинго- и бронхоспазм, при передозировке местных анестетиков или на фоне спастических вагусных реакций.

Гипоксия миокарда чрезвычайно опасна для больных ишемической болезнью сердца, хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой.

При развитии у больного ларинго- и бронхоспазма проводят комплекс мероприятий, описанных выше.

Если у больного возникли судороги, то необходимо вводить внутривенно медленно капельно барбитураты (тиопентал натрия или гексенал - до 2 г препарата на изотоническом растворе натрия хлорида) в течение нескольких часов; постоянно проводить ингаляцию кислорода и форсированный диурез (капельное введение 4-5% раствора соды 200-400 мл и эуфиллин для усиления диуреза); назначить гормональные препараты для борьбы с отеком мозга на фоне гипоксии.

Для профилактики гипоксических нарушений необходимо соблюдать следующие правила:

• Сократить по возможности время исследования у больных с исходной гипоксией (давление кислорода меньше 70 мм рт. ст.).
• Проводить тщательную анестезию.
• Осуществлять постоянную инсуффляцию увлажненного кислорода.

Носовое кровотечение возникает при трансназальном введении бронхоскопа. Кровотечение осложняет проведение анестезии, однако исследование не прекращают. Как правило, специальных мер по остановке кровотечения проводить не следует. Введенный бронхоскоп обтурирует просвет носового хода, что способствует остановке кровотечения. Если же кровотечение продолжается и после извлечения бронхоскопа по окончании исследования, его останавливают с помощью перекиси водорода.

Для профилактики носового кровотечения необходимо осторожно вводить бронхоскоп через нижний носовой ход, не травмируя слизистую оболочку носового хода. Если последний узкий, не следует с усилием проводить прибор, а лучше попытаться ввести эндоскоп через другой носовой ход. Если и эта попытка не увенчается успехом, бронхоскоп вводят через рот.

Кровотечение после взятия биопсии встречается в 1,3% случаев. Кровотечением называется одномоментное выделение свыше 50 мл крови в просвет бронхиального дерева. Наиболее сильное кровотечение бывает при взятии биопсии из аденомы бронха.

Тактика эндоскописта зависит от источника кровотечения и его интенсивности. При развитии небольшого кровотечения после взятия биопсии из опухоли бронха необходимо тщательно аспирировать кровь через эндоскоп, промыть бронх «ледяным» изотоническим раствором натрия хлорида. В качестве гемостатических препаратов можно использовать 5% раствор аминокапроновой кислоты, местное введение адроксона, дицинона.

Адроксон (0,025% раствор) эффективен при капиллярных кровотечениях, характеризующихся повышенной проницаемостью стенок капилляров. При массивных кровотечениях, особенно артериальных, адроксон не действует. Препарат не вызывает повышения артериального давления, не влияет на сердечную деятельность и свертывание крови.

Адроксон следует вводить по катетеру, проведенному через биопсийный канал эндоскопа непосредственно к очагу кровотечения, предварительно разведя его в 1-2 мл «ледяного» изотонического раствора натрия хлорида.

Дицинон (12,5% раствор) эффективен для остановки капиллярных кровотечений. Препарат нормализует проницаемость сосудистой стенки, улучшает микроциркуляцию, оказывает гемостатическое действие. Гемостатический эффект связан с активирующим действием на формирование тромбопластина. Препарат не влияет на протромбиновое время, не обладает гиперкоагуляционными свойствами и не способствует образованию тромбов.

При развитии массивного кровотечения действия эндоскописта должны быть следующие:

• необходимо извлечь бронхоскоп и положить больного на сторону кровоточащего легкого;
• если у пациента возникло расстройство дыхания, показана интубация и аспирация содержимого трахеи и бронхов через широкий катетер на фоне искусственной вентиляции легких;
• может возникнуть необходимость в проведении жесткой бронхоскопии и тампонады места кровотечения под контролем зрения;
• при продолжающемся кровотечении показано оперативное вмешательство.

Основным осложнением при чрезбронхиальной биопсии легкого, как и при прямой биопсии, является кровотечение. При возникшем кровотечении после чрезбронхиальной биопсии легкого проводят следующие мероприятия:

• выполняют тщательную аспирацию крови;
• промывают бронх «ледяным» изотоническим раствором натрия хлорида, 5% раствором аминокапроновой кислоты;
• местно вводят адроксон и лидицинон;
• применяют метод «заклинивания» дистальным концом бронхоскопа устья бронха, из которого отмечается поступление крови.

Кровотечение может возникнуть и при пункционной биопсии. Если игла при пункции бифуркационных лимфатических узлов идет не строго сагиттально, она может проникнуть в легочную артерию, вену, левое предсердие и вызвать, помимо кровотечения, и воздушную эмболию. Непродолжительное кровотечение из места пункции удается легко остановить.

Во избежание кровотечения во время взятия биопсии необходимо соблюдать следующие правила:

• Никогда не брать биопсию из кровоточащих образований.
• Не сдвигать тромбы биопсийными щипцами или концом эндоскопа.
• Не брать биопсию из сосудистых опухолей.
• При взятии биопсии из аденомы необходимо выбирать бессосудистые участки.
• Нельзя выполнять биопсию при нарушениях свертывающей системы крови.
• Необходимо соблюдать осторожность при выполнении чрезбронхиальной биопсии легкого у больных, длительное время получающих кортикостероидные препараты и иммунодепрессанты.
• Опасность возникновения кровотечения при пункционной биопсии значительно снижается, если применять иглы небольшого диаметра.

Чрезбронхиальная биопсия легкого может осложниться пневмотораксом. Причиной пневмоторакса является повреждение висцеральной плевры при слишком глубоком проведении биопсийных щипцов. При развитии осложнения у пациента возникают боль в грудной клетке, затрудненное дыхание, одышка, кашель.

При ограниченном пристеночном пневмотораксе (спадение легкого менее чем на 1/3) показан покой и строгий постельный режим в течение 3-4 дней. За это время происходит рассасывание воздуха. Если в плевральной полости находится значительное количество воздуха, выполняют пункцию плевральной полости и отсасывание воздуха. При наличии клапанного пневмоторакса и дыхательной недостаточности требуется обязательное дренирование плевральной полости.

Для профилактики пневмоторакса необходимо:

1. Неукоснительное соблюдение методических особенностей при выполнении чрезбронхиальной биопсии легкого.
2. Обязательный двухпроекционный контроль за положением биопсийных щипцов, рентгенологический контроль после выполнения биопсии.
3. Не следует выполнять чрезбронхиальную биопсию легкого у больных с эмфиземой, поликистозом легкого.
4. Не следует выполнять чрезбронхиальную биопсию легкого с двух сторон.

Перфорация стенки бронха является редким осложнением и может возникнуть при удалении острых инородных тел, таких как гвозди, булавки, иголки, проволока.

Предварительно необходимо изучить рентгенограммы, выполненные обязательно в прямой и боковой проекциях. Если во время извлечения инородного тела произошла перфорация стенки бронха, показано оперативное лечение.

С целью профилактики данного осложнения при удалении острых инородных тел обязательно защищают стенку бронха от острого конца инородного тела. Для этого надавливают дистальным концом бронхоскопа на стенку бронха, отодвигая ее от острого конца инородного тела. Можно повернуть тупой конец инородного тела таким образом, чтобы острый конец вышел из слизистой оболочки.

После выполнения бронхоскопии может повыситься температура, ухудшиться общее состояние, т. е. может развиться «резорбтивная лихорадка» как ответная реакция на эндобронхиальные манипуляции и всасывание продуктов распада или аллергическая реакция на растворы, которые применяют при санации бронхов (антисептики, муколитики, антибиотики).

Клинические симптомы: ухудшение общего состояния, увеличение количества мокроты.

При рентгенологическом исследовании выявляют очаговую или сливную инфильтрацию легочной ткани.

Необходимо проведение дезинтоксикационной терапии, применение антибактериальных препаратов.

Бактериемия - это тяжелое осложнение, наступающее в результате нарушения целостности слизистой оболочки бронхов при эндобронхиальных манипуляциях в инфицированных дыхательных путях (особенно при наличии грамотрицательных микроорганизмов и синегнойной палочки). Происходит инвазия микрофлоры из дыхательных путей в кровь.

Клиническую картину характеризует септическое состояние. Лечение то же, что и при сепсисе.

Для профилактики бактериемии следует тщательно дезинфицировать и стерилизовать бронхоскоп и подсобные инструменты, а также атравматично манипулировать в бронхиальном дереве.

Кроме всех перечисленных мер необходимо соблюдать дополнительные меры предосторожности во избежание осложнений, особенно при выполнении бронхоскопии в амбулаторных условиях.

При определении показаний к бронхоскопии следует учитывать объем предполагаемой диагностической информации и риск исследования, который не должен превышать опасности самой болезни.

Риск исследования тем выше, чем старше возраст больного. Особенно необходимо учитывать фактор возраста при выполнении исследования в амбулаторных условиях, когда врач не располагает возможностями исследовать многие функции организма, что позволило бы объективно оценить состояние больного и степень риска бронхоскопии.

Перед исследованием врач должен объяснить больному, как следует вести себя во время бронхоскопии. Основная задача беседы - установить контакт с пациентом, снять у него чувство напряжения. Необходимо сокращать время ожидания предстоящего исследования.

В присутствии больного исключаются любые посторонние разговоры, особенно информация негативного характера. Как при выполнении бронхоскопии, так и после нее не должно быть проявления эмоций со стороны врача-эндоскописта.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],