Острый бактериальный менингит

Диагностика острого бактериального менингита

Лихорадка, заторможенность или раздражительность, пронзительный крик, выбухание теменного родничка, менингеальные знаки или гипотермия у детей в возрасте до 2 лет являются основанием заподозрить острый бактериальный менингит. Аналогично, у детей старшего возраста и взрослых о бактериальном менингите следует думать при наличии у них менингеальных симптомов, нарушении сознания неясного генеза, особенно если имеются лихорадка и факторы риска.

Поскольку острый бактериальный менингит, особенно менингококковый, может привести к смерти уже через несколько часов, он требует экстренной диагностики и лечения. Показаны экстренные люмбальная пункция и начало лечения антибиотиками и глюкокортикоидами, не дожидаясь результатов лабораторных исследований.

Давление ЦСЖ может быть повышенным. В окрашенном по Граму мазке микроорганизмы в ЦСЖ определяются у 80 % пациентов. Количество нейтрофилов в ЦСЖ обычно превышает 2000/мкл. Концентрация глюкозы снижена до менее 40 мг/дл вследствие нарушенного транспорта глюкозы в ЦНС и ее поглощения нейтрофилами и бактериями. Уровень белка обычно более 100 мг/дл. Результаты посева положительны в 90 % случаев; у частично пролеченных они могут быть ложноотрицательными. Для выявления антигенов менингококков, гемофильной палочки типа В, пневмококков, стрептококков группы В и штамма Kl Е. coli используют реакцию латекс-агглютинации. С помощью лизата амебоцитов мечехвоста выявляют наличие в крови эндотоксина грамотрицательных бактерий (ЛАЛ-тест). ЛАЛ-тест и реакция латекс агглютинации помогают выявить возбудителей в случаях частично пролеченного менингита и менингита на фоне иммунодефицита, а также в случаях, когда из ликвора возбудитель не выделен. ПЦР помогает установить возбудителя в аналогичных ситуациях.

Картина КТ либо нормальная, либо показывает уменьшение размеров желудочков, сглаживание борозд и увеличение плотности над конвекситальными поверхностями полушарий. МРТ с гадолинием - лучший метод диагностики субарахноидального воспаления. Полученные изображения следует внимательно изучить для выявления признаков абсцесса мозга, инфекции придаточных пазух и сосцевидного отростка, переломов костей черепа и врожденных мальформаций. Позднее - через несколько дней или недель - могут выявляться венозные инфаркты или сообщающаяся гидроцефалия.

Целый ряд инфекционных и неинфекционных заболеваний может напоминать бактериальный менингит, дифференцировать их помогает клиническая картина заболевания в совокупности с результатами КТ и анализа ликвора. Несмотря на лихорадку, головную боль и ригидность шейных мышц, вирусный менингит, тем не менее, протекает значительно легче и с другими изменениями ликвора. Бурное и внезапное начало заболевания, сильная головная боль и ригидность шейных мышц характерны и для субарахноидального кровоизлияния, однако отсутствует лихорадка, на КТ выявляется кровоизлияние, ЦСЖ содержит большое количество эритроцитов или имеет ксантохромную окраску. Абсцесс мозга сопровождается повышением температуры тела, головной болью и нарушением сознания, однако ригидность шейных мышц не характерна, если только содержимое абсцесса не прорывается в ликворосодержащее пространство с молниеносным развитием вторичного менингита. Тяжелые генерализованные инфекционные заболевания (например, сепсис, инфекционный эндокардит) могут протекать с нарушением сознания, повышением температуры тела, снижением тканевой перфузии, но при этом ригидности затылочных мышц не бывает, а ЦСЖ либо без патологических изменений, либо с небольшим лейкоцитозом. Вклинивание миндалин мозжечка может вызвать вторичное нарушение сознания (вследствие обструктивной гидроцефалии) и ригидность шейных мышц, но при этом не бывает лихорадки, а истинная причина легко диагностируется по результатам КТ или МРТ. Умеренные лихорадку и головную боль, изменение психического статуса и воспаление оболочек мозга наблюдают при церебральном васкулите (например, волчаночном) и венозном тромбозе, однако изменения ликвора при этих заболеваниях схожи с таковыми при вирусном энцефалите.

Острое начало заболевания, молниеносное течение, клинические проявления и результаты исследований ЦСЖ при грибковом менингите или амебном (Naegleria) менингоэнцефалите практически неотличимы от картины бактериального менингита. При окраске по Граму и в стандартных посевах бактерии не определяются. Исследование ликвора под микроскопом и посев на селективные питательные среды позволяет обнаружить грибок. Характерные движения амеб можно увидеть при исследовании нецентрифугированной ЦСЖ методом толстой капли; кроме этого, проводят посев на селективные среды. Для туберкулезного менингита характерно подострое или хроническое течение за редкими исключениями; по характеру изменений ЦСЖ при туберкулезе занимает промежуточное место между острым бактериальным и асептическим менингитом; для подтверждения диагноза используют специальные методы окрашивания (для кислотоустойчивых бактерий или иммунофлуоресцентное).

Анализы крови включают посев (положительную гемокультуру получают в 50 % случаев), общий клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, биохимический анализ крови (электролиты, сывороточная глюкоза, остаточный азот и мочевина), а также коагулограмму. Мониторинг содержания Na в плазме крови проводится с целью выявления СНАДГ, мониторинг параметров коагулограммы позволяет не пропустить начало развития ДВС. Проводятся посевы мочи, выделений из носоглотки, секрета дыхательных путей и отделяемого из очагов поражения на коже.

Синдрома Уотерхауза-Фридериксена можно заподозрить в случаях, когда больной с высокой лихорадкой не выходит из шокового состояния, несмотря на адекватное лечение, или когда у больного внезапно появляются геморрагическая сыпь и признаки ДВС-синдрома. Определяют уровень кортизола и проводят КТ, МРТ или УЗИ надпочечников.

[7], [8], [9], [10], [11],