Плацентарная недостаточность - Лечение

Терапия должна быть направлена на улучшение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, интенсификацию газообмена, коррекцию реологических и коагуляционных свойств крови, устранение гиповолемии и гипопротеинемии, нормализацию сосудистого тонуса и сократительной активности матки, усиление антиоксидантной защиты, оптимизацию метаболических и обменных процессов.

Показания к госпитализации при плацентарной недостаточности и синдрома внутриутробной задержки роста плода

Субкомпенсированная и декомпенсированная плацентарная недостаточность, сочетание плацентарной недостаточности и СЗРП с экстрагенитальной патологией, гестозом, угрожающими преждевременными родами.

Медикаментозное лечение плацентарной недостаточности и синдрома внутриутробной задержки роста плода

Учитывая, что среди причин плацентарной недостаточности большое значение имеют повреждающее воздействие химических агентов, несбалансированное питание, экстрагенитальные и инфекционные заболевания, гестоз, длительная угроза прерывания беременности и другие осложнения беременности, методически верно начинать лечение с ликвидации неблагоприятного влияния этих этиологических факторов. Нормализация пищевого рациона в группе беременных с низким уровнем качества жизни за счет повышения содержания белка и основных минералов при уменьшении доли жиров и углеводов до сбалансированного содержания позволяет снизить частоту развития СЗРП на 19%.

Большое значение в лечении плацентарной недостаточности уделяют нормализации тонуса матки, так как его повышение способствует нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве вследствие снижения венозного оттока. С этой целью применяют препараты спазмолитического действия и токолитики (фенотерол и гексопреналин). Как показали проведенные нами исследования, при адекватном лечении плацентарной недостаточности на фоне угрозы прерывания беременности в 90% наблюдений удается получить положительный эффект. Эффективность терапии компенсированной и субкомпенсированной форм плацентарной недостаточности на фоне анемии беременных приближается к 100%. Также достаточно эффективно лечение плацентарной недостаточности с использованием антибактериальных препаратов при внутриутробном инфицировании (положительный эффект в 71,4% наблюдений). Вместе с тем у беременных с гестозом лечение плацентарной недостаточности эффективно только в 28,1% при начальных нарушениях кровообращения в системе мать–плацента–плод, что, вероятно, связано с морфологическими нарушениями в процессе формирования плаценты.

К наиболее распространенным медикаментозным средствам при лечении плацентарной недостаточности относят антиагреганты и антикоагулянты. Из этой группы препаратов обычно применяют ацетилсалициловую кислоту, дипиридамол (курантил), пентоксифиллин (трентал), никошпан, ксантинол никотинат, гепарин натрия. Уменьшение проявлений плацентарной недостаточности при лечении антиагрегантами и антикоагулянтами обусловлено усилением активности периферического цитотрофобласта, уменьшением объема межворсинчатого фибриноида, склеенных ворсин, межворсинчатых кровоизлияний, инфарктов плаценты. Применение антиагрегантов наиболее эффективно при чрезмерной активации сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза; при более тяжелых нарушениях, включающих также патологическое усиление плазменного звена, целесообразно дополнение лечения гепарином. Данный препарат оказывает антигипоксическое действие, участвует в регуляции тканевого гемостаза и ферментных процессах. Гепарин не проникает через плацентарный барьер и не оказывает повреждающего действия на плод. В последние годы при лечении плацентарной недостаточности применяют низкомолекулярные гепарины, обладающие более выраженной противотромботической активностью и дающие меньше побочных эффектов (надропарин кальция, далтепарин натрия).

Учитывая связь показателей маточно-плацентарного кровотока и активности ферментов крови у беременных с высоким риском перинатальной патологии, целесообразно проводить метаболическую терапию с использованием АТФ, препарата инозин, кокарбоксилазы, витаминов и антиоксидантов, а также гипербарическую оксигенацию для профилактики и лечения гипоксии плода. Метаболическую терапию считают обязательным компонентом в лечении плацентарной недостаточности. С целью снижения интенсивности липидной пероксидации, стабилизации структурно-функциональных свойств клеточных мембран, улучшения трофики плода используют мембраностабилизаторы - витамин Е и фосфолипиды + поливитамины (эссенциале). В настоящее время метаболическая терапия плацентарной недостаточности как в амбулаторных, так и в стационарных условиях включает применение актовегина (высокоочищенный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и дериватами нуклеиновых кислот). Основа фармакологического действия актовегина заключается во влиянии на процессы внутриклеточного метаболизма, улучшении транспорта глюкозы и поглощении кислорода в тканях. Включение в клетку большого количества кислорода приводит к активизации процессов аэробного гликолиза, возрастанию энергетического потенциала клетки. При лечении ПН актовегин активирует клеточный метаболизм путем увеличения транспорта, накопления и усиления внутриклеточной утилизации глюкозы и кислорода. Эти процессы приводят к ускорению метаболизма АТФ и повышению энергетических ресурсов клетки. Также актовегин усиливает кровоснабжение. Основой противоишемического действия актовегина считают также антиоксидантное действие (активация фермента супероксиддисмутазы). Актовегин применяют в виде внутривенных инфузий по 80–200 мг (2–5 мл) в 200 мл 5% раствора декстрозы (№ 10) или в драже (1 драже 3 раза в сутки в течение 3 нед). Доказан нейропротективный эффект актовегина в отношении головного мозга плода, находящегося в условиях гипоксии. Он также обладает анаболическим действием, что играет положительную роль при СЗРП.

При субкомпенсированных и декомпенсированных формах плацентарной недостаточности также возможно сочетанное применение актовегина и гексобендин + этамивин + этофиллина (инстенона), комбинированного препарата, сочетающего в себе ноотропный, сосудистый и нейротонический компоненты.

Достаточное снабжение кислородом плода играет большую роль в его жизнеобеспечении. В связи с этим при плацентарной недостаточности показана оксигенотерапия.

Однако следует учитывать развитие защитных реакций при вдыхании избытка 100% кислорода. Поэтому используют 30–60-минутные ингаляции газовой смеси с концентрацией кислорода не более 50%.

Важный компонент лечения плацентарной недостаточности на фоне экстрагенитальной патологии и осложнений беременности - инфузионная терапия. Одной из наиболее важных составляющих комплекса лечебных мероприятий при плацентарной недостаточности является обеспечение энергетических потребностей плода за счет введения декстрозы в форме внутривенных инфузий в сочетании с адекватным количеством инсулина.

Не утратила своего терапевтического значения инфузия глюкозо-новокаиновой смеси как средства уменьшения сосудистого спазма, улучшения микроциркуляции и кровотока в артериальных сосудах плаценты. Внутривенное введение озонированного изотонического раствора натрия хлорида способствует нормализации состояния плода при наличии лабораторно-инструментальных признаков гипоксии.

С целью коррекции гиповолемии, улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции в плаценте эффективно введение декстрана [ср. мол. масса 30 000–40 000] и растворов на основе гидроксиэтилкрахмала. Инфузии 10% раствора гидроксиэтилкрахмала при лечении плацентарной недостаточности на фоне гестоза позволяют добиться достоверного снижения показателей сосудистой резистентности в маточных артериях, а перинатальная смертность уменьшается с 14 до 4‰. При выявлении гипопротеинемии у беременных, а также наличии нарушений в плазменном звене системы гемостаза осуществляют инфузии свежезамороженной плазмы в количестве 100–200 мл 2–3 раза в нед. При белковой недостаточности, выраженной потере или повышенной потребности в белках, в частности при СЗРП, возможно применение инфузионной терапии препаратами, содержащими раствор аминокислот (аминосол, аминостерил КЕ 10% безуглеводный, инфезол 40). Вместе с тем следует учитывать, что увеличение концентрации аминокислот в крови матери не всегда приводит к увеличению их содержания у плода.

Немедикаментозное лечение плацентарной недостаточности и синдрома внутриутробной задержки роста плода

В лечении плацентарной недостаточности большое значение имеют физические методы воздействия (электрорелаксация матки, электрофорез магния, назначение тепловых процедур на околопочечную область), расслабляющие миометрий и приводящие к расширению сосудов.

Новый метод в лечении беременных с плацентарной недостаточностью - проведение сеансов лечебного плазмафереза. Применение дискретного плазмафереза при отсутствии эффекта от лечения плацентарной недостаточности медикаментозными препаратами позволяет улучшить метаболическую, гормонпродуцирующую функции плаценты и способствует нормализации фетои маточно-плацентарного кровотока.

Лечение плацентарной недостаточности эффективно, если первый курс начинается до 26 нед беременности, а повторный в 32–34 нед. Лечение в более поздние сроки улучшает состояние плода и повышает устойчивость к гипоксии, однако не позволяет нормализовать его состояние и обеспечить адекватный рост. Высокая частота неблагоприятных перинатальных исходов при СЗРП во многом обусловлена необходимостью досрочного родоразрешения в срок, когда новорожденный плохо адаптируется к внешней среде (в среднем 31–33 нед). При решении вопроса о досрочном родоразрешении в комплекс подготовки к родам включают глюкокортикоиды для профилактики осложнений в неонатальном периоде [44]. Эти препараты не только ускоряют процесс созревания легких плода, но и снижают частоту некоторых осложнений. По данным Американского национального института здоровья (1995), частота внутрижелудочковых кровоизлияний и энтероколитов у новорожденных с СЗРП ниже в наблюдениях пренатального назначения глюкокортикоидов. Дексаметазон назначают внутрь в дозе 8–12–16 мг в течение 3 дней или внутримышечно по 4 мг каждые 12 ч 4 раза.

Обучение пациента

Обязательно разъяснять женщине о необходимости соблюдения рационального режима питания, сна и отдыха во время беременности. Следует обучить пациентку контролю за массой тела, артериальным давлением. Для диагностики гипоксии следует научить женщину подсчету шевелений плода на протяжении суток и обговорить ситуации, при которых она должна немедленно обратиться за медицинской помощью.

Дальнейшее ведение при плацентарной недостаточности и синдрома внутриутробной задержки роста плода

Для компенсированной плацентарной недостаточности характерны благоприятные перинатальные исходы. При этом самопроизвольные роды через естественные родовые пути происходят в 75,82% наблюдений, без осложнений - в 69,57%. Наиболее часто течение родового акта при компенсированной плацентарной недостаточности осложняется патологическим прелиминарным периодом, прогрессированием хронической внутриутробной гипоксии плода, несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью и дискоординацией родовой деятельности. Возникновение данных осложнений беременности - показание для экстренного родоразрешения путем операции в 38,1% наблюдений. Показания к плановой операции кесарева сечения в большинстве наблюдений: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (в том числе рубец на матке после предыдущей операции кесарева сечения, бесплодие, синдром потери беременности) в сочетании с компенсированной плацентарной недостаточности, а также осложненным течением беременности, а также наличие признаков нарушения состояния плода (СЗРП I степени, нарушения гемодинамики в системе мать–плацента–плод IA или Istrong степени, начальные признаки гипоксии плода) у женщин старшей возрастной группы при наличии перенашивания беременности. По мере усугубления степени тяжести плацентарной недостаточности частота благоприятного исхода самопроизвольных родов снижается, в связи с чем при субкомпенсированной плацентарной недостаточности методом выбора считают плановое родоразрешение путем операции кесарева сечения в сроки, близкие к доношенным.

Субкомпенсированная плацентарная недостаточность

Показания к плановому родоразрешению путем операции кесарева сечения:

• умеренно выраженная гипоксия плода (снижение вариабельности базального ритма, числа акцелераций, их амплитуды и продолжительности);
• гемодинамические нарушения в системе мать–плацента–плод II степени при наличии двусторонних изменений и дикротической выемки в маточных артериях;
• сочетание с другой акушерской патологией;
• СЗРП в сочетании с гестозом или перенашиванием беременности. Критерии пролонгирования беременности:
  • СЗРП I–II степени при наличии адекватного прироста фетометри-ческих показателей при контрольном УЗИ с интервалами 7 дней;
  • СЗРП III степени без нарастания отставания фетометрических показателей на фоне непрогрессирующих нарушений плодово-плацентарного кровообращения и/или начальных признаков централизации кровотока (СДО в аорте плода более 8,0 при значения СДО в СМА 2,8–9,0 в срок 33–37 нед);
  • отсутствие выраженных нарушений маточно-плацентарного кровотока (односторонние, без нарушения спектра кровотока в маточных артериях, СДО более 2,4) при гестозе средней степени тяжести;
  • отсутствие клинического прогрессирования сочетанного гестоза;
  • начальные признаки гипоксии по данным кардиотокографии при отсутствии или начальной централизации артериального плодового кровообращения, нормальные показатели органного (почечного) кровотока плода (СДО не более 5,2 в срок до 32 нед, и не более 4,5 в срок 33–37 нед);
  • эукинетический и гиперкинетический тип центральной гемодинамики плода при отсутствии нарушений внутрисердечной гемодинамики. Комплексное исследование гемодинамики плода и анализ перинаталь ных исходов при плацентарной недостаточности позволили разработать показания к срочному родоразрешению путем операции кесарева сечения при данной патологии. К ним относят:
• кардиотокографические признаки тяжелой гипоксии плода (спонтанные децелерации на фоне монотонного ритма и низкой вариабельности, поздние децелерации при окситоциновом тесте);
• критическое состояние плодово-плацентарного кровотока при сроке беременности более 34 нед;
• выраженные нарушения кровотока в венозном протоке и нижней полой вене.

Показания к экстренному родоразрешению - начало родовой деятельности у беременных с субкомпенсированной плацентарной недостаточности, а также преждевременное излитие околоплодных вод. Показание для перевода новорожденного в отделение интенсивной терапии - недоношенность, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС различной степени тяжести.

Декомпенсированная плацентарная недостаточность

Показания к срочному родоразрешению путем операции кесарева сечения:

• СЗРП тяжелой степени с признаками выраженной централизации артериального кровотока плода с нарушениями внутрисердечного кровотока и с признаками среднетяжелой гипоксии плода по данным КТГ;
• прогрессирование гестоза на фоне комплексной терапии с выраженными нарушениями маточно-плацентарного кровотока (двусторонние нарушения с дикротической выемкой на спектре);
• срок беременности при наличии признаков декомпенсированной плацентарной недостаточности более 36 нед.

Показания к экстренному родоразрешению:

• нарушения венозного кровотока плода (ретроградный кровоток в венозном протоке, возрастание реверсного потока крови в нижней полой вене плода), наличие пульсаций в вене пуповины;
• преэклампсия и эклампсия.

При недоношенной беременности (32–36 нед) и отсутствии нулевых и ретроградных значений кровотока в венозном протоке в течение предсердной систолы и пульсационном индексе до 0,74, при проценте реверсного кровотока в нижней полой вене до 43,2% в срок до 32 нед и до 34,1% в срок 32–37 нед) беременность следует пролонгировать. Одновременно проводят комплексное лечение плацентарной недостаточности с обязательным внутривенным введением раствора гексобендин + этамивин + этофиллин при ежедневном допплерометрическом и кардиотокографическом контроле. В комплекс лечения включают глюкокортикоиды для ускорения созревания легких плода.

Родоразрешение осуществляют путем операции кесарева сечения при появлении признаков прогрессирования нарушений венозного кровотока или появлении спонтанных децелераций, гипокинетического типа гемодинамики и «взрослый» тип чрезклапанного кровотока плода. Продолжительность пролонгирования беременности составила от 4 (в срок 35–36 нед) до 16 дней (в срок 32–34 нед).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]