Пороки развития перегородки носа: причины, симптомы, диагностика, лечение

Пороки развития перегородки носа проявляются ее искривлениями.

Практически у всех здоровых людей имеются те или иные девиации перегородки носа, которые, однако, не причиняют им каких-либо беспокойств. Патологическими являются лишь те искривления перегородки носа, которые препятствуют нормальному носовому дыханию и влекут за собой те или иные заболевания носа, околоносовых пазух и ушей. Деформации перегородки носа бывают чрезвычайно разнообразными; среди них различают утолщения, разного рода искривления, шиповидные и гребневидные деформации, искривления в виде буквы С или S и различные комбинации этих деформаций.

Искривления могут локализоваться во всех отделах перегородки носа, хотя значительно реже они наблюдаются в задних отделах перегородки носа. Иногда наблюдаются искривления в виде надлома, когда верхняя часть изогнута под углом по отношению к нижней части. Утолщения в виде шипов и гребней обычно бывают на выпуклой части перегородки носа, преимущественно на месте соединения хряща с верхним краем сошника. У детей до 7 лет искривление перегородки носа встречается редко, хотя французский ринолог М.Шателье утверждал, что искривления перегородки носа он наблюдал даже у эмбриона. Развитие искривления перегородки носа начинается приблизительно с 5-7-легнего возраста и продолжается до 20-летнего возраста, когда заканчивается развитие костного скелета челюстно-лицевой области.

Возникновение искривления перегородки носа объясняют неравномерным ростом хряща перегородки носа и ее костной «рамы», образованной сводом н дном полости носа: в то время как костный остов развиваегся довольно медленно, хрящ опережает его в развитии и в силу замкнутости пространства искривляется в процессе роста. Другой причиной искривления перегородки носа может быть родовая травма носа или его ушиб в постнатальном периоде, при которых возникает перелом ее хрящей.

Наиболее частым видом деформации перегородки носа является так называемое эссенциальное искривление перегородки носа, по поводу возникновения которого существуют различные теории.

Ринологическая теория объясняет искривления перегородки носа у детей с нарушенным носовым дыханием, в результате чего развивается готический свод твердого неба, давящего снизу на перегородку носа и искривляющего ее. Доказательство этому авторы указанной теории видят в том, что при своевременном восстановлении носового дыхания (аденотомия) искривления перегородки носа не наступает.

Теория врожденных искривлений перегородки носа объясняет эту дисгенезию наследственной предрасположенностью к деформациям перегородки носа. Эта теория находит доказательства в соответствующих клинических наблюдениях.

Биологическая теория, согласно которой искривление перегородки носа возникает только у человека в связи с принятием им в процессе эволюции вертикального положения и увеличением массы головного мозга, давление которого на основание черепа, и в частности на дно передней черепной ямки, приводит к деформации перегородки носа. Подтверждение этой теории ее авторы видят в том, что у 90% обезьян наблюдаются нормальные, не искривленные, перегородки носа.

Теория рахитического генеза искривлений перегородки носа объясняет этот порок первичными нарушениями процесса остеогенеза и соответствующими этому заболеванию морфологическими дисплазиями.

Стоматологическая теория видит причину искривления перегородки носа в нарушениях развития челюстно-лицевой области (недоразвитие верхней челюсти, высокое твердое небо, наличие сверхкомплектных зубов, что в итоге приводит и к деформации эндоназальных структур).

Симптомы и клиническое течение. Основным первичным проявлением патологического искривления перегородки носа является нарушение носового дыхания с одной или обеих сторон, которое может вызывать и нарушение обонятельной функции. Нарушение нормальной аэрации носовой полости приводит к вторичным изменениям кровообращения в носовых раковинах, застойным явлениям, их отеку, трофическим нарушениям, вплоть до возникновения различных видов невоспалительных, а затем и воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух (гипертрофия носовых раковин, полипы носа, синуситы). При риноскопии отмечаются различные формы искривления перегородки носа. Обычно на вогнутой стороне искривленной перегородки носа наблюдается компенсаторная гипертрофия нижней или средней носовой раковины, соответствующей этой вогнутости. Контактные гребни и шипы перегородки носа, упирающиеся в носовые раковины, являются причиной раздражения чувствительных и вегетативных нервных волокон, богато представленных в слизистой оболочке носа, что является причиной возникновения вазомоторных расстройств в полости носа, а затем и трофических нарушений ее анатомических образований. Клиническое течение искривления перегородки носа может развиваться в двух направлениях - адаптации к этому дефекту при умеренно компенсированных искривлениях, когда возможен смешанный тип дыхания - ротовой и носовой, и дезадаптации к этому дефекту, когда носовое дыхание отсутствует и когда искривление перегородки носа провоцирует рефлекторные местные и общие реакции. При дезадаптации велика вероятность развития многих осложнений.

Осложнения. Искривления перегородки носа могут вызывать и поддерживать воспалительные процессы местной локализации, по соседству и на расстоянии. Препятствуя аэрации и дренажной функции носа и околоносовых пазух, деформации перегородки носа способствуют хронизации острых насморков, создают условия для возникновения синуситов и их хронического течения, дисфункций слуховой трубы и воспалительных заболеваний среднего уха. Из-за постоянства ротового дыхания становятся частыми фарингиты и острые тонзиллиты, переходящие в хронические формы. Нарушение носового дыхания исключает важные функции внутреннего носа, такие как обеззараживающая, увлажняющая и согревающая вдыхаемый воздух, что способствует возникновению острых и хронических ларингитов, трахеитов и воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей.

Лечение искривлений перегородки носа только хирургическое и в тех случаях, когда оно декомпенсирует дыхательную функцию носа, особенно тогда, когда уже возникли те или иные перечисленные выше осложнения этой декомпенсации. Однако при осложнениях, характеризующихся гнойными воспалительными процессами (хронический гнойный синусит, хронический тонзиллит, сальпингоотит и гнойное воспаление среднего уха и др.), прежде чем приступать к хирургической коррекции деформаций перегородки носа, необходимо санировать все указанные очаги инфекции Противопоказанием к оперативным вмешательствам на перегородке носа являются и стоматологические заболевания (кариес зубов, гингивальная пиорея, пародонтит и др.), также подлежащие предоперационной санации.

Способ и объем хирургического вмешательства зависит от вида деформации перегородки носа. При наличии шипов, шпор, небольших гребней ограничиваются лишь их поднадхрящничным удалением (кристотомия). При значительных искривлениях (С- или S-образных или угловых), распространяющихся на большую часть перегородки носа, прибегают к резекции перегородки носа по Киллиану, при которой удаляется практически весь ее хрящ. Этот вид операции отличается радикализмом и нередко приводит к последующей атрофии слизистой оболочки перегородки носа, вплоть до ее спонтанной перфорации, причиной чему служит отсутствие хряща, выполняющего, по-видимому, не только опорную, но и определенную трофическую функцию.

По этому поводу В.И.Воячек (1953) писал: «Зарубежные авторы предлагали, наоборот, удалять все скелетные части перегородки, что во многих отношениях было невыгодно (перегородка часто делалась флотирующей, образовывались сквозные перфорации, исключалась возможность дополнительного вмешательства в случаях неполного успеха и т. д.). Кроме того, при необходимости только простой мобилизации перегородки резекция скелетных ее частей вообще ничем не оправдывается». С последним утверждением нельзя не согласиться, поскольку оно, хотя и касается частного случая, отражает универсальную концепцию выдающегося ученого о щадящем принципе в ЛОР-хирургии.

Чтобы исключить это осложнение, В.И.Воячек предложил «подслизистую редрессацию, или подслизистую мобилизацию скелета перегородки», заключающуюся в односторонней отсепаровке слизистой оболочки с надхрящницей от хряща и рассечении его с отсспарованной стороны на несколько дисков, без разрезания слизистой оболочки и надхрящницы противоположной стороны. Эта манипуляция делает перегородку носа подвижной и податливой к исправлению (редрессации), которое производится «давлением носового расширителя» на ставшие подвижными искривленные части перегородки носа. Фиксация выпрямленной таким образом перегородки носа осуществляется при помощи тугой петлевой тампонады на 48 ч, затем она сменяется более легкой, сменяемой ежедневно в течение 3-4 дней. Отмечая положительные стороны способа мобилизации хряща перегородки носа, предложенного В.И.Воячеком, следует отметить, что он эффективен лишь при «тонких» искривлениях, когда деформируется лишь средняя (хрящевая) часть перегородки носа, легко поддающаяся мобилизации и редрессации. Когда хрящ резко утолщен, имеются массивные хрящевые и костные гребни, этот способ, в принципе, неприменим и требуются другие оперативные подходы, основанные на принципах эндоназальной ринопластики, разумеется, при оптимальном щажении тех структур, которые могут быть использованы для реконструкции перегородки носа.

В арсенале ринологического инструментария необходимо иметь также остроконечный скальпель, прямые долота, носовые ножницы, носовой и ушной корнцанги, а также заготовленные заранее петлевые и вставочные тампоны, пропитанные вазелиновым маслом с суспензией антибиотика или сульфаниламида, для петлевой тампонады по В.И.Воячеку.

Оперативная техника. При шпорах, шипах и гребнях, расположенных в передних отделах перегородки носа, причиняющих беспокойство пациенту, они могут быть снесены прямым долотом после отсепаровки с их поверхности слизисто-надхрящничного лоскута. Лоскут отслаивается после проведенного разреза над этими деформациями. После удаления дефекта листки слизисто-надхрящничного лоскута укдадывают на место и фиксируют марлевыми тампонами на 48 ч. Если указанные деформации захватывают и костную часть, то ту же операцию проделывают и с костными гребнями, сглаживая их прямым или желобоватым долотом легкими ударами хирургического молотка.

При более значительных искривлениях перегородки носа и наличии больших костно-хрящевых гребней, особенно контактных, которые вызывают выраженные функциональные нарушения, прибегают к операции, предложенной Киллианом и получившей название «подслизистая резекция перегородки носа», или «септум-операция». По сути, это не подслизистая резекция, а поднадхрящичная и поднадкостничная (если речь идет и о костных деформациях) резекция, поскольку правильно сделанная операция предусматривает отсепаровку слизистой оболочки вместе с надхрящницей и надкостницей. При оперции по Киллиану предусматривалось тотальное удаление перегородки носа, что в большинстве случаев является функционально и патогенетически неоправданным. В настоящее время ринохирурги при септум-операции стараются сохранить те фрагменты хряща, которые не препятствуют носовому дыханию, а даже, наоборот, способствуют ему, обеспечивая ригидность перегородки носа.

Анестезия местная или интратрахеальный наркоз. При местной анестезии до операции проводят премедикацию, направленную на устранение предоперационного психоэмоционального стресса, снижение рефлекторной возбудимости, болевой чувствительности, секреции слюнных, а при интратрахеальном общем обезболивании с ИВЛ - и бронхиальных желез, потенцирование местных и общих анестетиков. Для обеспечения полноценного сна перед операцией на ночь назначают per os транквилизатор (седуксен или феназепам) и снотворное из группы барбитуратов (фенобарбитал). Утром за 30-40 мин до операции вводят седуксен, промедол и атропин в соответствующих массе тела и возрасту больного дозах. Больным, склонным к аллергическим реакциям, в премедикацию включают антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол, супрастин). Непосредственно перед операцией проводят аппликационную (дикаин, кокаин) и инфильтрационную анестезию (1% раствор новокаина с адреналином).

При наличии костных гребней в нижних отделах перегородки и в области ее перехода в дно полости носа целесообразно дополнить данную локализацию введения анестетика и инфильтрацией его в область дна полости носа. В некоторых случаях нри больших костных гребнях, распространяющихся на дно полости носа, поднадкостнично в области уздечки верхней губы со стороны гребня вводят 1-2 мл ультракаина для предотвращения резких болевых ощущений, возникающих в резцах при снесении этих костных гребней. При правильном поднадхрящничном введении новокаина с адреналином слизистой оболочки перегородки носа становится белой, при этом новокаин под давлением шприца производит гидравлическую отслойку надхрящницы, что в последующем облегчает проведение операции.

Дугообразный разрез вогнутостью вовнутрь длиною 2 см производят в преддверии носа со стороны вогнутой части искривления у места соединения слизистой оболочки с кожистой частью до хряща, стараясь не повредить его и не перфорировать. Затем отсепаровывают слизистую оболочку с надхрящницей со стороны разреза на глубину деформированной части перегородки носа, прижимаясь все время к хрящу, чтобы не перфорировать слизисто-надхрящичный лоскут. После этого разрезают четырехугольный хрящ в преддверии носа, не раня надхрящницу противоположной стороны, оставляя полоску в 2-3 мм для сохранения опоры кончика носа; вводят тупой распатор между ним и надхрящницей противоположной стороны, и производят ее отслойку на необходимую глубину. При наличии рубцов между надхрящницей и хрящом их осторожно рассекают удобным для этого режущим инструментом, стараясь не перфорировать слизисто-надхрящничный лоскут. Аналогичную отслойку производят над костными гребнями. Следует подчеркнуть, что от успеха отслойки слизистой оболочки зависит благоприятное течение послеоперационного периода. Нередко даже у опытных хирургов случаются перфорации лепестков слизистой оболочки, однако важно, чтобы эти перфорации не были сквозными, т. с. не располагались друг против друга, в противном случае в послеоперационном периоде неминуемо разовьется хроническая перфорация перегородки носа с возможными известными последствиями (атрофия слизистой оболочки, свистящее носовое дыхание и др.). Далее с использованием соответствующих режущих инструментов - прямого долота, ножа Беланжера или в виде ласточкиного хвоста или остроконечного скальпеля - удаляют только искривленную часть перегородки носа, сохраняя на операционном столике для инструментария удаленные ее части для возможной пластики сквозной перфорации перегородки носа. При удалении хряща перегородки носа сверху, вдоль его спинки, сохраняют полоску хряща шириной 2-3 мм для предотвращения западения спинки носа. Сбивают долотом костные гребни, мешающие укладке лоскутов слизистой оболочки. Фрагменты хряща и кости удаляют щипцами Люка или Брюнингса. Костные поверхности, оставшиеся после удаления гребней и шипов, сглаживают стамеской. Перед укладыванием и наложением швов на рану проверяют наличие хрящевых и костных стружек между лепестками слизистой оболочки, полость между ними промывают изотоническим раствором натрия хлорида с антибиотиком, затем лепестки слизистой оболочки укладывают на место и накладывают 1-2 шелковых или кстгутовых шва на края разреза. Операцию завершают плотной петлевой тампонадой по В.И.Воячеку тампонами, пропитанными вазелиновым маслом с суспензией антибиотика. Накладывают горизонтальную пращевидную повязку, которую целесообразно заменить на свежую перед сном. Тампоны удаляют через 2-3 дня.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]