Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Повреждения и травмы мочеиспускательного канала
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В военное время до 30% раненых имеют повреждения и травмы мочеиспускательного канала. У абсолютного большинства из них - открытые повреждения. Данный вид травмы чаще встречается у мужчин. Мочеиспускательный канал у женщин повреждается редко (не более 6%) как правило, при переломах таза. Около 70% повреждений мочеиспускательного канала возникает в результате дорожно-транспортных происшествий.
25% в результате падения с высоты и 5% - в результате других причин, в том числе ятрогенных.
Различают закрытые (подкожные) и открытые повреждения, а также изолированные и сочетанные травмы мочеиспускательного канала. У 96% пострадавших наблюдают закрытые повреждения и лишь у 4% - открытые.
Код по МКБ-10
S37.3. Повреждения мочеиспускательного канала.
Код по МКБ-10
Что вызывает повреждения и травмы мочеиспускательного канала?
Причины повреждений и травм мочеиспускательного канала
Открытые повреждения чаще возникают при огнестрельных ранениях, а закрытые - при переломе костей таза и падении на промежность. Иногда эта травма может возникнуть при форсированном введении в мочеиспускательный канал медицинских инструментов (металлического катетера, бужа, цистоскопа, резектоскопа), а также при прохождении по мочеиспускательному каналу камней, повреждении полового члена, родовой травме, операциях на простате и т.д.
С анатомической и практической точки зрения мочеиспускательный канал принято делить на две части: заднюю (фиксированный мочеиспускательный канал) и переднюю. Границей между ними служит мочеполовая диафрагма. Повреждения этих двух отделов могут существенно различаться по механизму образования, клиническому течению и тактике лечения. Именно по этой причине их. как правило. рассматривают раздельно.
Патогенез повреждений и травм мочеиспускательного канала
Механизм повреждения мочеиспускательного канала. При непосредственном воздействии травмирующей силы обычно повреждается губчатая часть мочеиспускательного канала.
В абсолютном большинстве случаев травмы мочеиспускательного канала происходят при переломах костей таза (как правило, лонных и седалищных костей). В этих случаях особенно часто повреждаются перепончатая и предстательная части мочеиспускательного канала. Разрыв простатической части мочеиспускательного канала возникает крайне редко. Повреждение мочеиспускательного канала происходит за счёт натяжения связочного аппарата и мочеполовой диафрагмы или отломками костей.
Повреждения заднего отдела мочеиспускательного канала
Повреждения заднего отдела мочеиспускательного канала обычно наблюдают при переломах костей таза (3,5-19% наблюдений переломов костей таза), которые служат основной причиной повреждений этой части мочеиспускательного канала. Чаще мочеиспускательный канал повреждается при переломах горизонтальных ветвей лобковых костей, особенно при наличии диастаза копчико-подвздошного сочленения («стабильный перелом).
Основные причины этих повреждений - транспортные аварии (75%), падение с высоты и воздействие давящей силы. Переломы костей таза по причине смещения обычно приводят к растяжению фиксированного отдела мочеиспускательного канала, вследствие чего мочеиспускательный канал может оторваться от верхушки простаты.
В 10-17% наблюдений возникает сочетанный разрыв мочевого пузыря, что может затруднить диагностику.
Силы, приводящие к перелому таза, по направлению воздействия принято делить на передне-задние, боковые и вертикальные, из которых первые две группы могут привести как к стабильному, так и к нестабильному перелому, а третья - к образованию только нестабильных переломов («перелом при смещении»).
При стабильном переломе костей таза повреждение мочеиспускательного канала может возникнуть в том случае, когда под воздействием внешней силы ломаются все четыре ветви обеих лобковых костей, образуя фрагмент в форме бабочки, который перемещается назад и приводит к отрыву мочеиспускательного канала от верхушки простаты; при этом повреждается наружный сфинктер мочеиспускательного канала.
Нестабильный перелом таза включает переломы переднего или бокового отрезков тазового кольца и крестцово-седалищного сочленения. В этом случае задняя часть мочеиспускательного канала повреждается как непосредственно костными осколками, так и при перемещении какого-либо фрагмента кости, к которому фиксирован мочеиспускательный канал или же по причине растяжения мочеиспускательного канала.
Как показали Siegel и соавт. при действии повреждающей силы в переднезаднем направлении (по сравнению с боковым) возникают более тяжёлые повреждения костей таза, нижних мочевыводящих путей и увеличивается риск развития ретро-перитонеального кровотечения, шока и смертности.
Несмотря на распространённое мнение о том, что при травмах таза чаще всего повреждение мочеиспускательного канала происходит выше мочеполовой диафрагмы и ниже верхушки простаты, исследования некоторых авторов доказывают диаметриально противоположное. По данным Mouraviev и Santucci, из 10 трупов мужчин с травмами таза и разрывом мочеиспускательного канала в 7 случаях были обнаружены повреждения мочеиспускательного канала ниже мочеполовой диафрагмы. Исследование также показало, что при полном отрыве мочеиспускательного канала дефект слизистой всегда больше (в среднем 3.5±0.5 см) дефекта наружного слоя (в среднем 2,0±0.2 см). Кроме того, протяжённость дефекта в Дорзальном направлении больше, чем в вентральном. В связи с выраженностью повреждения мочеиспускательного канала и костей таза авторы выделяют две разновидности её повреждений:
- простая с небольшой дислокацией симфиза, общей сохранностью мочеиспускательного канала и относительно небольшой дистракцией слизистой оболочки - до 3,3 см;
- комплексная, при которой отмечают значительную дислокацию симфиза. полное расхождение культей мочеиспускательного канала часто с интерпозицией других тканей и более выраженной дистракцией слизистой - до 3,8 см и более;
В редких случаях возможно повреждение мочеиспускательного канала без перелома костей таза. Причиной такого повреждения может быть тупая травма промежности.
Повреждения заднего отдела мочеиспускательного канала возможно также при эндоскопических и открытых влагалищных операциях. Описаны также ишемические повреждения мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря при затяжных родах.
У женщин обычно наблюдают неполный отрыв мочеиспускательного канала в области передней стенки. Полный отрыв переднего либо заднего отдела мочеиспускательного канала возникает чрезвычайно редко.
Экстравазация или перфорация мочеиспускательного канала встречается в 2% во время ТУР простаты.
Классификация повреждений мочеиспускательного канала
Урологи используют классификацию повреждений мочеиспускательного канала в зависимости от целостности кожных покровов, подразделяя эти травмы на закрытые и открытые.
По локализации повреждений различают повреждения губчатой (пенильной), перенончатой и простатической части мочеиспускательного канала.
В последнее время в Европе используют классификацию закрытых (тупы повреждений мочеиспускательного канала, основанную на данных ретроградной уретрографии. Кроме того, их также подразделяют в зависимости от локализации на повреждения переднего и заднего отделов мочеиспускательного капала, из-за некоторых различий их диагностики и лечения.
Классификация тупых повреждении заднего и переднего отделов мочеиспускательного окала
|
Стадия |
Описание патологических изменений |
|
l |
Повреждение, образовавшееся в результате растяжения. Отрыв мочеиспускательного канала без зкстравазации по данным ретроградной уретрографии |
|
II |
Сотрясение. Уретроррагия без экстравазации по данным ретроградной уретрографии |
|
III |
Частичный разрыв переднего или заднего отдела мочеиспускательного канала. Экстравазация контраста в месте повреждения, но с контрастированием проксимального отдела мочеиспускательного канала и мочевого пузыря |
|
IV |
Полный разрыв переднего отдела мочеиспускательного канала. Экстравазация контрастного вещества. Проксимальный отдел мочеиспускательного канала и мочевой пузырь не контрастируете |
|
V |
Полный разрыв заднего отдела мочеиспускательного канала. Экстравазация контрастного вещества. Мочевой пузырь не контрастируется |
|
VI |
Подали или частичный разрыв заднего отдела мочеиспускательного канала с сопутствующим повреждением шейки мочевого пузыря и/или влагалища. |
Мочеиспускательный канал может быть повреждён как со стороны просвета. так и извне. Основными видами закрытых повреждений мочеиспускательного канала считают:
- ушиб;
- неполный разрыв стенки мочеиспускательного канала;
- полный разрыв стенки мочеиспускательного канала;
- перерыв мочеиспускательного канала;
- размозжение.
При открытых повреждениях (ранениях) мочеиспускательного канала различают
- ушиб;
- касательные и слепые ранения без повреждения всех слоев стенки;
- касательные, слепые и сквозные ранения с повреждением всех слоев стен
- перерывы мочеиспускательного канала;
- размозжение.
Кроме того, перерывы мочеиспускательного канала делят на: на
- простые - концы разорванного мочеиспускательного канала расположены по одной оси и разделены небольшим промежутком;
- сложные - при наличии значительного диастаза между смещёнными по отношению друг к другу концами разорванного мочеиспускательного канала.
Выраженность патологоанатомических изменений, развивающихся после повреждения мочеиспускательного канала, зависит от характера повреждения и интенсивности мочевой инфильтрации. Если разорваны все слои канала, кровь И моча при мочеиспускании попадают в ткани, окружающие мочеиспускательный канал. Это становится причиной мочевой инфильтрации. Даже стерильная моча, попадая в окружающие ткани, вызывает воспалительный процесс, который нередко приводит к обширному некрозу тканей. Интенсивность инфильтрации во многом зависит от размера повреждения, степени размозжения тканей и защитных реакций организма больного.
При повреждении губчатой части мочеиспускательного канала не возникает мочевой инфильтрации клетчатки таза даже при значительном размозжении тканей.
При отрыве мочеиспускательного канала от мочевого пузыря внутренний сфинктер отходит кверху. Моча держится в мочевом пузыре и периодически при переполнении его вытекает и скапливается в полости таза, постепенно инфильтрируя околопузырную и тазовую клетчатку.
Кроме того, при переломе костей таза в полости малого таза скапливается большое количество крови. Тяжесть этих изменений зависит от времени образования урогематомы.
При мочевой инфильтрации даже после операции рана может осложняться нагноением с последующим образованием массивных рубцов, суживающих просвет мочеиспускательного канала.
В зависимости от целостности кожных покровов повреждения мочеиспускательного канала делят на закрытые и открытые.
По локализации различают повреждения губчатой (пенильной), перепончатой и простатической части мочеиспускательного канала.
Закрытые повреждения мочеиспускательного канала в 40-60% случаев сочетаются с переломами костей таза.
Осложнения травм мочеиспускательного канала
Различают ранние и поздние осложнения повреждений мочеиспускательного канала. Наиболее частые ранние осложнения - мочевая инфильтрация и инфекционно-воспалительные осложнения (цистит, уретрит, пиелонефрит, флегмона тазовой клетчатки, уросепсис, остеомиелит костей таза). Эта осложнения часто становятся непосредственной причиной смерти, особенно при огнестрельных ранениях.
Мочевая инфильтрация
Мочевая инфильтрация в области таза с последующим образованием флегмоны тазовой клетчатки чаше всего развивалась через 2-3 нед после травмы. Клиника мочевой инфильтрации зависит от локализации повреждения. При повреждении мочеиспускательного канала нал мочеполовой диафрагмой моча инфильтрирует глубокое пространство промежности, иногда она поднимается к подвздошным ямкам и направляется к позвоночному столбу, отслаивая подбрюшинную клетчатку. Реже моча проходит в поверхностное пространство промежности. Чаше моча просачивается сквозь истончения прямокишечно-пузырной перегородки и проходит по бокам прямой кишки в fossа ischiorectalis. При повреждении мочеиспускательного канала под мочеполовой диафрагмой моча проникает в клетчатку поверхностного пространства промежности, область мошонки, полового члена лобка, боковых частей живота.
При мочевой инфильтрации у больных немедленно вскрывают зону мочевой инфильтрации, отводят мочу путём наложения надлобкового свища, назначают интенсивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.
Флегмона тазовой клетчатки
При развитии флегмоны тазовой клетчатки и без того тяжёлое состояние пострадавшего быстро ухудшается, резко повышается температура тела, появляются сухость языка, жажда, озноб, понос, больной теряет аппетит. При открытых повреждениях из раневых отверстий выделяется гной с резким запахом. Если больного своевременно не прооперировать, состояние его ухудшается: черты лица заостряются, больной бредит, кожа становится землистого цвета, покрывается холодным липким потом, возникают метастатические гнойные очаги в других органах, наступает анурия и больной погибает от уросепсиса.
Цистит, уретрит и пиелонефрит
Наблюдают практически у всех пострадавших. Однако только у 20% больных (как правило, с тяжёлыми повреждениями мочеиспускательного канала и длительным нахождением дренажных трубок в мочевыводящих путях, а также при мочевой инфильтрации) пиелонефрит осложняется почечной недостаточностью различной стадии.
Остеомиелит костей таза
При повреждениях мочеиспускательного канала остеомиелит костей таза развивается под влиянием мочевых затёков, флегмон и абсцессов, расположенных вблизи от костей. Развитию остеомиелита может способствовать и затекание мочи в предпузырное пространство при низконаложенном надлобковом свище и плохом дренировании.
Стриктура и облитерация мочеиспускательного канала
Среди поздних осложнений повреждений мочеиспускательного канала наиболее часто возникают стриктура и облитерация мочеиспускательного канала и мочевые свищи.
В результате рубцового замещения стенок мочеиспускательного канала в окружающих тканей после повреждения, когда пластические операции откладывают на более позднее время, возникают стриктуры, облитерации и свищи мочеиспускательного канала Нередко такое осложнение наблюдают и после восстановительных операций на мочеиспускательном канале, выполненных сразу после травмы Для диагностики этих стриктур применяют нисходящую и восходящую уретрографии. На уретрограммах видны изображения суженных или облитерированных участков мочеиспускательного канала, их размеры, характер и локализация, а также состояние отрезка мочеиспускательного канала, расположенного за стриктурой. Со временем в силу затрудненного мочеиспускания мочеиспускательный канал расширяется выше места рубцового сужения, тонус мочевого пузыря и верхних мочевыводящих путей снижается, развивается воспаление слизистой оболочки канала, мочевого пузыря, присоединяется пиелонефрит.
Мочевые свищи
Свищи мочеиспускательного канала образуются чаще всего после открытых повреждений губчатой его части, особенно если своевременно не был наложен надлобковый свищ. Как правило, свищи образуются в месте входного или выходного раневого отверстия, в местах разрезов, предпринятых по поводу мочевых затёков и гематом, на месте самопроизвольно вскрывшихся затёков и гематом или на месте самопроизвольно вскрывшихся затёков и абсцессов.
Диагностика свищей мочеиспускательного канала
Диагностика свищей мочеиспускательного канала основана на данных анамнеза, осмотра и не представляет особых трудностей. При помощи восходящей или нисходящей уретрографии можно определить состояние канала, локализацию свища При свищах на уретрограммах от тени мочеиспускательного канала как бы отходит тень свищевого хода в виде узкого канала, заканчивающегося слепо Бывают одиночные и множественные свищевые ходы.
При уретроректальных свищах на уретрограмме определяют заполнение прямой кишки. Если свищевые ходы открываются на коже полового члена, промежности или в других доступных для исследования местах, то всегда необходимо делать уретрографию в сочетании с фистулографией.
Закрывают свищи мочеиспускательного канала, как правило, оперативным путём. При гнойных свищах полностью иссекают рубцово-изменённые ткани вместе со свищом, а дефект тканей ушивают над введённым в мочеиспускательный канал катетером. Губовидный свищ закрывают различными способами. При самом простом способе свищ иссекают окаймляющим разрезом. В мочевой пузырь вводят катетер, на котором узловыми швами закрывают дефект мочеиспускательного канала. Рану кожи зашивают наглухо. В остальных случаях при небольших свищах переднего отдела мочеиспускательного канала применяют следующие пластические операции.
[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]
Операция Алиота
Четырёхугольным разрезом иссекают свищ. От обоих углов дефекта в поперечном направлении делают два параллельных разреза кожи задней стенки полового члена на расстоянии, равном длине дефекта. Образовавшийся лоскут кожи натягивают на освежённые края свища и узловыми швами подшивают к краям дефекта. После заживления раны катетер удаляют.
Операция Альбаррана
Окаймляющим разрезом иссекают свищ, затем над верхним и нижним концами раны делают дополнительные поперечные разрезы. Мобилизуют кожные края раны, формируя два прямоугольных лоскута. Дефект мочеиспускательного канала ушивают узловыми швами. Рану кожи закрывают отдельными швами, наложенными на кожные лоскуты. В мочевой пузырь на 5-7 дней вводят катетер.
Операция Гюйона
В мочевой пузырь предварительно вводят катетер. Над свищом и под ним в поперечном направлении параллельно друг другу проводят два одинаковых разреза кожи и соединяют их срединным разрезом. Лоскуты мобилизуют и края их освежают. У нижнего края раны выкраивают четырёхугольный кожный лоскут основанием к свищевому ходу. Лоскут заворачивают кверху и эпидермальной поверхностью закрывают свищевое отверстие в стенке мочеиспускательного канала. Избыток лоскута подводят под кожу верхнего края раны и фиксируют. Раневую поверхность лоскута закрывают боковыми кожными лоскутами и сшивают. Оставшуюся после мобилизации четырёхугольного лоскута рану стягивают и ушивают. Оставляют постоянный катетер на 7-10 дней
Операция Хольцова
При операции свищи средней части мочеиспускательного канала закрывают кожными лоскутами, выкроенными из мошонки. С этой целью, отступая от окружности свища в обе стороны на 0.5 см. проводят два параллельных друг другу разреза с переходом на мошонку. У верхнего конца разрезов иссекают свищ. Отступая книзу на расстояние, равное длине дефекта, между продольными разрезами делают поперечный разрез. Края раны отсепаровывают кверху и книзу, образуя два кожных лоскута: внутренний и наружный. Внутренний лоскут заворачивают кверху эпидермисом внутрь и закрывают им дефект мочеиспускательного канала. Наружный дефект надвигают на внутренний таким образом, чтобы их раневые поверхности соприкасались друг с другом. Отдельными швами наружный лоскут подшивают к коже полового члена, захватывая в шов и внутренний лоскут.
При сочетанных травмах нередко формируются уретроректальные свищи лечить которые очень тяжело. При оперативном лечении уретроректальных свищей недостаточно разъединить соустье и закрыть дефект прямой кишки и мочеиспускательного канала. Чтобы избежать рецидива, необходимо свищевые отверстия сместить по отношению друг к другу. Для этого прибегают к различным пластическим операциям.
Операция Юнга
Больного укладывают на спину с раздвинутыми и приведенными к животу бёдрами. Продольным и окружающим анальное отверстие разрезом обнажают мочеиспускательный канал, переднюю и боковые стенки прямой кишки до свищевого хода. Соустье рассекают и мобилизуют прямую кишку. Каллёзные края свищевого отверстия канала иссекают и свищ ушивают кетгутовыми швами После этого отделяют от наружного сфинктера прямую кишку, низводят её книзу и резецируют выше свищевого отверстия. Проксимальный отрезок резецированной прямой кишки фиксируют к анальному отверстию. К месту швов на свище мочеиспускательного канала подводят резиновый выпускник. Мочу отводят через надлобковый мочепузырный свищ.
Ликвидировать уретроректальный свищ можно также путём разъединения соустьев, закрытия свищевых отверстий с последующим подведением между прямой кишкой и мочеиспускательным каналом мышечного лоскута. Для этой цели можно использовать луковично-губчатую мышцу, мышцу, поднимающую задний проход. нежную мышцу бедра или же лоскут из большой ягодичной мышцы. Удобнее всего использовать лоскут из большой ягодичной мышцы. При такой операции мочу отводят через надлобковый мочепузырный свищ. На промежности делают дугообразный разрез, который удлиняют по направлению к седалищно-прямокишечной ямке и проводят под седалищным бугром к крестцово-копчиковому сочленению. Отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой и обнажают большую ягодичную мышцу.
Уретроректальное соустье освобождают и расщепляют. Свищ прямой кишки и мочеиспускательного канала ушивают. Мобилизуют мышечный лоскут из большой ягодичной мышцы и узловыми кетгутовыми швами фиксируют к передней стенке прямой кишки, прикрывая им свищевое отверстие. В рану вводят резиновый выпускник и зашивают.
Диагностика травм мочеиспускательного канала
Клиническая диагностика травм мочеиспускательного канала
Симптомы повреждений мочеиспускательного канала:
- уретроррагия;
- болезненное мочеиспускание или невозможность мочеиспускания;
- гематурия;
- пальпаторно - заполненный мочевой пузырь:
- гематома и припухлость.
При отсутствии уретроррагии и/или гематурии вероятность повреждения мочеиспускательного канала очень низкая, и её с лёгкостью можно исключить при помощи катетеризации мочевого пузыря, которую так или иначе проводят пациентам с политравмами.
Тем не менее, по мнению Lowe и соавт., при физикальном обследовании уретроррагию, гематому промежности и высокое стояние простаты не обнаруживают в 57% наблюдений. Это можно объяснить тем, что при быстрой госпитализации пациента указанные симптомы не успевают развиться. Именно поэтому отсутствие явных признаков повреждения мочеиспускательного канала при физикальном обследовании нельзя считать основанием для отказа от дальнейшего обследования пациента, если подозрение на такое повреждение всё же есть (нестабильный перелом таза и т.д.)
Следующий шаг - сбор анамнеза. Переломы таза, любые повреждения полового члена я промежности всегда должны вызывать подозрения на возможное повреждение мочеиспускательного канала. При проникающих ранениях необходимо выяснить параметры применяемого оружия (калибр, скорость снаряда). У пациентов, которые находятся в сознании, необходимо собрать данные о последнем мочеиспускании (интенсивность струи, болезненное мочеиспускание), и экстравазации мочи после ТУР простаты отмечают следующие симптомы:
- беспокойство;
- тошнота и рвота;
- боль в животе, несмотря на спинальную анестезию, боль обычно локализуется в нижней половине живота или в спине. локализует
Уретроррагия при повреждениях заднего отдела мочеиспускательного канала отмечают в 37-93%. а переднего - 75% наблюдений. В этой ситуации надо исключить любые инструментальные процедуры до проведения полноценного обследования
Гематурия только при первом мочеиспускании после травмы может свидетельствовать о повреждении мочеиспускательного канала. Нужно помнить, что интенсивность гематурии и уретроррагии очень слабо коррелирует с тяжестью травмы мочеиспускательного канала Fallon и соавт. из 200 пациентов с травмой таза у 77 обнаружили микрогематурию, из них только у одного было выявлено значительной повреждение мочеиспускательного канала
Боль и невозможность мочеиспускания также могут свидетельствовать о возможном повреждении мочеиспускательного канала
Гематома и припухлость
При травмах переднего отдела мочеиспускательного канала расположение гематом может помочь в определении уровня её повреждения. Если гематома расположена по длине полового члена, она ограничена фасцией Бука. При разрыве этой фасции лимитирующей становится фасция Колиса, и гематома может распространяться вверх до торакоклавикулярной фасции, а вниз - по fascia lata. В области промежности возникает припухлость, по форме напоминающая бабочку. У женщин с травмой таза припухлость половых губ может свидетельствовать о повреждении мочеиспускательного канала
Высокое стояние простаты, выявляемое при пальцевом ректальном исследовании, свидетельствует о полном отрыве мочеиспускательного канала.
Однако при переломе костей таза и наличии большой гематомы, в особенности у молодых пациентов, произвести пальпацию простаты удаётся не всегда. Аномальное положение простаты определяют при пальцевом ректальном исследовании во время отрыва мочеиспускательного канала в 34% наблюдений.
Инструментальная диагностика повреждений и травм мочеиспускательного канала
Радиологическое исследование. «Золотым стандартом» диагностики повреждения мочеиспускательного канала считают ретроградную уретрографию. Катетер Фолея 12-14 СН устанавливают в ладьевидную ямку, баллон заполняют 2-3 мл, медленно вводят 20,0 мл водорастворимого контрастного вещества, рентгеновский снимок выполняют при наклоне тела в 30. Это дает возможность выявить переломы костей таза, наличие инородного тела, костного осколка в проекции мочеиспускательного канала или мочевого пузыря. Если диагностировано повреждение мочеиспускательного канала, обычно устанавливают цистостому, с помощью которой в дальнейшем производят цистографию и нисходящую уретрографию. Последнюю выполняют через нед. если планируют первичную отсроченную уретропластику, или через 3 мес. если планируют отсроченную уретропластику.
Если при помощи ретроградной уретрографии невозможно визуализировать проксимальный отдел мочеиспускательного канала, информативны могут быть МРТ и эндоскопия, выполненная через надлобковый свищ. Можно сочетать эндоскопию с ретроградной уретрографией.
На данных ретроградной уретрографии основана классификация повреждений мочеиспускательного канала, хотя она в какой-то степени носит относительный характер, так как наличие экстравазации в области повреждения без визуализации проксимальных отделов не говорит о том. что мочеиспускательный канал полностью пересечён. В этом случае возможно сохранение мостовидного участка, состоящего из стенки мочеиспускательного канала, который препятствует образованию большого диастаза между концами.
УЗИ не считают рутинным методом диагностики повреждений мочеиспускательного канала, однако оно может быть очень полезно для диагностики тазовой гематомы или высокого расположения мочевого пузыря, когда планируют установить цистостому.
КТ и МРТ не применяют при первичном обследовании пациентов с повреждением мочеиспускательного канала, так как эти исследования не обладают большой информативностью. Их в основном применяют для диагностики сопутствующих травм мочевого пузыря, почек, внутрибрюшинных органов.
Перед отсроченной реконструкцией мочеиспускательного канала по поводу тяжёлого её повреждения МРТ используют для уточнения анатомии таза, направления и выраженности дислокации простатического и мембранозного отделов мочеиспускательного канала, протяжённости её дефекта и характера сочетанных повреждений (ножки полового члена, кавернозные тела).
Эндоскопическое исследование. Эндоскопическое исследование может быть использовано у женщин после предварительного проведения ретроградной уретрографии.
Что нужно обследовать?
Какие анализы необходимы?
К кому обратиться?
Лечение повреждений и травм мочеиспускательного канала
Задняя часть мочеиспускательного канала
Важно различать сужение заднего отдела мочеиспускательного канала от его полного разрыва, при котором между проксимальным и дистальным концами мочеиспускательного канала существует некоторый участок, заполненный рубцовой тканью (стенки мочеиспускательного канала в этом участке полностью отсутствуют).
Частичный разрыв заднего отдела мочеиспускательного канала, в этом случае показано установление цистостомы или уретрального катетера, после чего спустя 2 нед проводят повторную ретроградную уретрографию. Обычно подобные повреждения излечиваются без образования стриктуры или с образованием непротяжённой стриктуры, которую можно устранить при помощи оптической уретротомии или дилатации. По мнению Glassberg и соавт., у детей предпочтительно проведение надлобкового дренирования мочевого пузыря, а не трансуретральной катетеризации.
Одна из распространённых причин частичного повреждения мочеиспускательного канала - перфорация простатической капсулы во время ТУР простаты. При подозрении на перфорацию операция должна быть завершена как можно быстрее, однако при этом необходимо обеспечить гемостаз. Кровотечение должно быть остановлено, даже если экстравазация нарастает. Более 90% таких пациентов излечивают прекращением операции и одной только трансуретральной установкой катетера в мочевой пузырь. Если экстравазация обширная и подозревают инфицирование перивезикальной клетчатки, должно быть проведено надлобковое дренирование мочевого пузыря.
Закрытые повреждения мочеиспускательного канала
Лечебную тактику частичных повреждений переднего отдела мочеиспускательного канала можно свести к установлению надлобковой стомы или уретрального катетера. Позже это даёт возможность также произвести исследование мочеиспускательного канала. Цистостому сохраняют около 4 нед. обеспечивая восстановление мочеиспускательного канала. Перед удалением цистостомы показано проведение функционной цистоуретрографии.
Возможные ранние осложнения - стриктура и инфекция, вплоть до образованна абсцесса, периуретрального дивертикула и редко некротического фасциита.
Закрытые повреждения переднего отдела мочеиспускательного канала сопровождаются сотрясением губчатого тела, что затрудняет дифференцировку жизнеспособных отрезков мочеиспускательного канала на участке повреждения, именно по этой причине в подобных наблюдениях проведение срочной уретропластики не показано.
Нежные стриктуры, образующиеся после травм, можно рассекать эндоскопическим путем. При грубых стриктурах длиною до 1 см можно проводить уретропластику а виде анастомоза.
При стриктурах большей длины спустя 3-6 мес после травмы производят лоскутную уретропластику. Как исключение первичное восстановление мочеиспускательного канала производят при разрыве кавернозного тела, когда повреждение мочеиспускательного канала обычно бывает частичным.
Проникающие ранения мочеиспускательного канала
При ранениях переднего отдела мочеиспускательного канала, полученных из огнестрельного оружия низкой скорости, от холодного оружия или укуса животных, которые часто сопровождаются повреждениями полового члена и яичек, показано первичное оперативное восстановление (образование невыраженных стриктур отмечают в 15% наблюдений и менее). Анастомоз устанавливают без натяжения водонепроницаемыми швами. Непрерывность мочеиспускательного канала можно восстановить также без прошивания одним только установлением уретрального катетера, однако при этом вероятность возникновения стриктуры возрастает (78%).
При полном отрыве в области повреждения мочеиспускательного канала мобилизуют губчатое тело в дистальном и проксимальном направлениях, культю освежают и формируют анастомоз конец в конец на катетере 14 Fr. Небольшие разрывы можно ушивать рассасывающимися швами. Проводят периоперационную профилактику. Спустя 10-14 дней проводят цистоуретрографию в условиях уретрального катетера in situ, после чего (при отсутствии экстравазации) катетер удаляют. Если после мобилизации дефект мочеиспускательного канала составляет более 1 см, выполнение первичного его восстановления невозможно. Производят марсупилизацию концов мочеиспускательного канала водонепроницаемыми двухрядными швами и накладывают надлобковый мочевой свищ. Далее восстановительную операцию выполняют через 3 мес
При повреждениях переднего отдела мочеиспускательного канала с успехом можно применять также метод надлобкового дренирования мочевого пузыря без восстановления поврежденного участка. Положительный результат отмечают в 80% наблюдений.
При повреждениях переднего отдела мочеиспускательного канала из огнестрельного оружия, особенно при потере большого участка мочеиспускательного канала и обширном размозжении окружающих тканей, в качестве первого этапа лечения показано надлобковое дренирование мочевого пузыря.
Santucci и соавт. представили результаты одного из самых крупных исследований лечения стриктур переднего отдела мочеиспускательного канала методом уретропластики в виде анастомоза. В исследование были включены 168 пациентов. Средняя протяжённость стриктур составила 1.7 см. Наблюдение после лечения составило в среднем полгода, в течение которого рецидив стриктуры наблюдался у 8 пациентов (5 пациентам была произведена оптическая уретротомия, у 3 повторная уретропластика по типу анастомоза конец в конец). В редких случаях отмечены осложнения - затяжное рубцевание небольшого участка раны, гематома мошонки и ЭД (каждое из этих осложнений встречалось в 1-2% наблюдений). Pansadoro и Emiliozzi описали результаты эндоскопического лечения стриктур переднего отдела мочеиспускательного канала у 224 пациентов. Повторные стриктуры наблюдали в 68% наблюдений. Повторные уретротомии не повысили эффективность лечения. Прогностически более благоприятными оказались стриктуры протяжённостью не более 1 см.
Таким образом, дифференцированное лечение повреждений мочеиспускательного канала, в зависимости от их типа, можно свести к следующему:
- I тип - лечение не требуется:
- II и III типы возможно проведение консервативного лечения (цистостома или уретральный катетер);
- IV и V типы первичное или отсроченное эндоскопическое или открытое оперативное лечение:
- VI тип - необходимо первичное восстановление.
Полный разрыв мочеиспускательного канала
Методы лечения полного разрыва мочеиспускательного канала.
- Первичное эндоскопическое восстановление проходимости мочеиспускательного канала.
- Срочная открытая уретропластика.
- Отсроченная первичная уретропластика.
- Отсроченная уретропластика.
- Отсроченная эндоскопическая инцизия.
Первичное восстановление
Если гемодинамические показатели у пациента стабильны, литотомическая позиция возможна и нет противопоказаний для проведения анестезиологического пособия, в течение первых 2 нед возможно проведение эндоскопического восстановления проходимости мочеиспускательного канала. Преимущества метода следующие.
- Приводит к снижению частоты развития стриктуры (10% против 60%), даёт возможность примерно трети пациентов избежать повторной операции.
- Восстановление мочеиспускательного канала после рубцевания легче выполнимо (эндоскопическое рассечение или дилатация).
- Если уретропластику осуществляют в более поздние сроки, она технически проще, так как оба конца мочеиспускательного канала находятся на «одной линии».
Недостатки: эректильную дисфункцию наблюдают у 40-44% пациентов (при отсроченном восстановлении - у 11%). недержание мочи - у 9-20% (при отсроченном восстановлении - у 2%).
Некоторые авторы приводят более утешительные данные: эректильная дисфункция - в 21% наблюдений (чаще наблюдалась не полная эректильная дисфункция, а снижение эрекции), стрессовое недержание мочи - в 3.7%. стриктура - в 68% (из 36 пациентов с рецидивными стриктурами мочеиспускательного канала только 13 подверглись дальнейшим серьёзным манипуляциям). Нussman и соавт. при обследовании 81 пациента не нашли существенной разницы между ранним и отсроченным восстановлением Схожие результаты получили также другие авторы.
Диаметрально противоположные данные представляют Моuraviev и соавт. В исследование было включено 96 пациентов с тяжёлой травмой таза и повреждением мочеиспускательного канала. При отсроченном восстановлении мочеиспускательного канала риск осложнений выше, чем при раннем: стриктура - в 100% (при раннем восстановлении - в 49%), импотенция - в 42,1% (при раннем восстановлении - в 33,6%), недержание мочи - в 24,9% (при раннем восстановлении в - 17,7%) наблюдений.
Методы первичного восстановления:
- Простое проведение катетера через дефект мочеиспускательного канала
- Проведение катетера при помощи гибкого эндоскопа и двухмерного флюороскопа.
- Восстановление мочеиспускательного канала с использованием коаксиллярного магнитного катетера и взаимокомплементарных зондов «линейное сопоставление».
- Эвакуация тазовой гематомы и диссекция верхушки простаты (с ушиванием анастамоза или без ушивания) на уретральном катетере. Натяжение катетера или удерживающие швы промежности для фиксации простаты в нужном положении не всегда приводят к устранению дефекта и, кроме того, могут привести к некрозу мышц внутреннего сфинктера мочевого пузыря и, как следствие, к недержанию мочи.
Простое или эндоскопическое восстановление заднего отдела мочеиспускательного канала
Метод при возможности проведения довольно эффективен и в отношении осложнений является благоприятным и минимально инвазивным. Его можно осуществить как сразу после получения травмы, так и в течение нескольких недель после неё. Moundouni и соавт. осуществили раннее восстановление заднего отдела мочеиспускательного канала 29 пациентам (23 с полным и 6 - с неполным разрывом мочеиспускательного канала) в течение 1-8 сут после травмы. При дальнейшем наблюдении (в среднем 68 мес) 4 пациента подверглись уретропластике промежностным доступом. 12 трансуретральным манипуляциям. У 25 пациентов из 29 не отмечено импотенцию. 4 для достижения эрекции использовали интракавернозные инъекции простагландина Е. Ни у одного из пациентов ие наблюдалось недержания мочи.
О схожих результатах сообщают также Ying-Нао. Melekos. Jepson. Tahan и Cohen в своих исследованиях с немногочисленными пациентами. Porter и соавт. сообщают о 11 беспрецедентных наблюдениях первичного восстановления мочеиспускательного канала в течение от 1 до и сут после травмы с помощью коаксиллярных магнитных катетеров. При Дальнейшем наблюдении (в среднем 6,1 мес) у 5 пациентов развились стриктуры для ликвидации которых потребовалось в среднем 1,4 вмешательств на пациента Недержания мочи не наблюдалось. Rehman и соавт. с целью улучшения эффективности восстановления заднего отдела мочеиспускательного канала предлагают применение С-Аrm флюороскопа, обеспечивающего двумерное изображение во время процедуры.
Одновременно с эндоскопическим восстановлением устанавливают также надлобковый дренаж, с помощью которого осуществляют антеградную (можно провести также ретроградно, по бокам уретрального катетера) уретрографию спустя 3-6 нед после травмы. При отсутствии экстравазации контрастного вещества катетер удаляют. Метод применяют также при операциях по поводу сочетанных повреждений, если состояние пациента стабильное.
При первичном восстановлении обобщающая статистика осложнений такова:
- эректильная дисфункция - 35%;
- недержание мочи - 5%;
- рецидив стриктуры - 60% наблюдений.
Срочная открытая уретропластика
Многие авторы считают, что такая тактика не показана, потому что в острой фазе из-за плохой визуализации и дифференциации анатомических структур затруднены их мобилизация и сопоставление. В связи с наличием гематомы и отёка невозможно точное определение степени повреждения мочеиспускательного канала. При такой технике высока частота недержания мочи и эректильной дисфункции (в 21 и 56% соответственно) в послеоперационном периоде. Webster и соавт. считают, что метод должен быть резервирован только для таких редких случаев, когда выявляют так называемое высокое стояние простаты, сопутствующие повреждения прямой кишки и шейки мочевого пузыря, а также продолжающееся кровотечение.
Отсроченная первичная уретропластика
Известно, что выбор сроков лечения повреждений заднего отдела мочеиспускательного канала существенным образом зависит от выбора методов и сроков лечения переломов костей таза. Широкое внедрение новых методов лечения переломов костей таза посредством наружной и внутренней фиксации создали возможность для пересмотра лечебной тактики повреждений заднего отдела мочеиспускательного канала.
Спустя 10-14 дней после дренирования мочевого пузыря при помощи цистостомы, установленной непосредственно после травмы, предоставляется возможность произвести отсроченную первичную уретропластику, так как в течение этого времени гематома рассасывается. Уретропластику осуществляют эндоскопическим. абдоминальным или промежностным доступом. Первичная уретропластика обеспечивает 80% благоприятного исхода без образования стриктур. Этот метод также считают лучшим вариантом для лечения повреждений мочеиспускательного канала у женщин, что даёт возможность сохранить нормальную длину мочеиспускательного канала и удержание мочи.
[34], [35], [36], [37], [38], [39]
Отсроченная уретропластика
При отсроченном лечении повреждения субпростатического отдела мочеиспускательного канала обычно образуется короткий дефект (диастаз) между задним и передним отделами мочеиспускательного канала. В таких случаях возможно проведение восстановление целостности мочеиспускательного канала промежностным доступом, который осуществляют в литотомической позиции пациента. Удаляют все фиброзные ткани, расположенные между губчатым отделом мочеспускательного канала и верхушкой простаты, освежают культи мочеиспускательного канала и производят восстановление её целостности анастомозом конец в конец. Если длина дефекта составляет 2-2,5 см, возможна мобилизация мочеиспускательного канала в проксимальном направлении на протяжении 4-5 см. Это даёт возможность закрыть дефект за счёт эластичности мочеиспускательного канала.
Если дефект между простатическим и губчатым отделами мочеиспускательного канала превышает 2-3 см по причине высокого стояния простаты, следующий маневр состоит в сепарации переднего отдела мочеиспускательного канала длиной в 8 см, разведении друг от друга ближних отделов кавернозных тел. нижней пубэктомии и супракруральном перемещении мочеиспускательного канала. Моrеу для выполнения задней уретропластики пользовался этим методом в 37% наблюдений. Webster и соавт., используя описанный метод, обеспечили анастомоз конец в конец без натяжения в условиях дефекта до 7 см.
Koraitim произвел сравнительный анализ собственных 100 наблюдений с опубликованными данными 771 наблюдения других авторов и получил следующие результаты: при немедленном восстановлении мочеиспускательного канала (n=326) стриктура рецидивирует в 53% наблюдений, недержание мочи - в 5%, импотенцией - в 36%. В дальнейшем 42% благополучно прооперированных пациентов подверглись дополнительным манипуляциям для ликвидации повторных стриктур. Императивная необходимость в осуществлении уретропластики возникала в 33% наблюдений. Первичное восстановление мочеиспускательного канала (n=37) в 49% наблюдений завершилось её стриктурой, в 21% - недержанием мочи и в 56% - импотенцией. Для сравнения отметим, что установление надлобкового свища до отсроченного восстановления (n=508) завершилось стриктурой в 97%, недержанием мочи - в 4% и импотенцией в 19% наблюдений.
После отсроченной уретропластики частота рецидивов стриктуры бывает ниже на 10%, а импотенции, обусловленной вмешательством, - на 2.5-5%.
Соrriere анализировал результаты 63 наблюдений передней уретропластики, 58 из которых осуществлены промежностным, а 5 - комбинированным брюшинно-промежностным доступами. Период наблюдения пациентов составил в среднем год. Наблюдали следующие осложнения:
- повреждение прямой кишки - в 2 случаях;
- рецидив стриктуры, требующий повторного оперативного вмешательства - в 3 случаях;
- стриктуры, которые удалось преодолеть дилатационным методом или оптическим иссечением, - в 20 наблюдениях.
В течение первого года у 42 пациентов мочеиспускание было нормальным. 5 пациентов отмечали нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря и производили периодические самокатетеризации, у 5 пациентов наблюдалось ургентное недержание мочи, у 5 - умеренное стрессовое недержание. У 31 пациента с нормальной эректильной функцией до операции в послеоперационном периоде ухудшения эрекции не наблюдалось. У остальных 29 пациентов эректильная дисфункция была до операции и сразу после неё. однако у 9 из них в течение года эрекция восстановилась.
Коraitim обследовал также детей с посттравматическими стриктурами мембранозного отдела мочеиспускательного канала. Стриктуры чаще возникали в результате переломов таза по типу Маlgaigne (35% наблюдений) и так называемого расставления (26% наблюдений), диастазом крестцово-повздошного сочленения ИЛИ 6ез него. Coгласно исследованию наилучшие результаты получены после перинеальной и транссимфизиальной уретропластики анастомозом конец в конец в 93 в 91% наблюдений соответственно.
Авторы исследования не советуют обращаться к трансскротальной двухэтапной уретропластике и трансуретральной уретротомии, так как в первом случае исход неудовлетворительный, а во втором можно потерять возможность осуществления дальнейшей уретропластики в связи с ограничением подвижности переднего отдела мочеиспускательного канала. Наfez и соавт. в исследовании, включившем 35 детей, которым была произведена уретропластика в виде анастомоза заднего или луковичного отделов мочеиспускательного канала, благоприятный исход отметили у 31 пациента (89%). Из оставшихся 4 пациентов двум успешно выполнили оптическую уретротомию, а еще 2 оставшимся повторную уретропластику в виде анастомоза.
Уретропластика заднего отдела мочеиспускательного канала, если она технически выполнима, всегда предпочтительнее лоскутной уретропластики, так как в последнем варианте вероятность повторного сужения мочеиспускательного канала больше (за 10-летний период наблюдения 31 против 12%). По поводу оперативного доступа: по сравнению с перинеальным, пубэктомический доступ более травматичен, занимает больше времени, провоцирует большую потерю крови и длительные послеоперационные боли. Таким образом, пубэктомический доступ, вероятно, следует использовать редких случаях, и оперировать должен только опытный уролог.
Приведённые данные убедительно доказывают, что золотым стандартом» лечения следует считать отсроченное восстановление мочеиспускательного канала спустя 3 мес после травмы одноэтапным промежностным доступом.
Исследуя состояние шейки мочевого пузыря и проксимальной мочеиспускательного канала перед уретропластикой. Iselin и Webster обнаружили связь между степенью выраженности открытия шейки мочевого пузыря и постоперационным недержанием мочи. Для оценки состояния шейки мочевого пузыря применяли цистографию и/или надлобковую цистоскопию.
Пациенты, у которых после восстановительной операции развилось недержание, в среднем имели большее внутреннее кольцо (в среднем 1,68 см), чем пациенты, у которых такой проблемы после операции не наблюдалось (в среднем 0,9 см). Исходя из вышеизложенного, авторы исследования предлагают у пациентов с высоким риском послеоперационного недержания мочи, помимо уретропластики, выполнять также реконструкцию шейки мочевого пузыря, обеспечивающую удержание мочи (установка искусственного сфинктера, имплантация коллагена вокруг мочеиспускательного канала).
МсDiarmid и соавт. оперировали 4 пациентов с явными признаками недостаточности шейки мочевого пузыря до операции и выполнили только уретропластику в виде анастомоза без реконструкции шейки, при этом ни одного случая послеоперационного недержании мочи отмечено не было. Авторы пришли к выводу, что использование комбинированного брюшинно-промежностного доступа с восстановлением шейки мочевого пузыря следует выполнять только у пациентов с явным повреждением и смешением шейки мочевого пузыри, с наличием осложнений (кожно-уретральный свищ, остаточный воспалительный процесс, дивертикул мочеиспускательного канала и т.д.), а также с сопутствующей стриктурой переднего отдела мочеиспускательного канала.
Как уже было отмечено, после разрывов заднего отдела мочеиспускательного канала в 20-60% наблюдений возникает эректильная дисфункция. Способствующими факторами считают возраст, длину дефекта и вид перелома таза. Двусторонний перелом ветвей лобковых костей самая частая причина импотенции.
Это обусловлено двусторонним повреждением кавернозных нервов на уровне простатомембранозного сегмента мочеиспускательного канала (непосредственно за лобковым симфизом). Более чем в 80% случаев эректильной дисфункции в какой-то степени связана с нарушением кровоснабжения в результате повреждения ветвей a. pudenda. Ещё одной причиной эректильной дисфункции считают также отрыв кавернозных тел от ветвей лонных костей. При этом оперативное вмешательство не повышает частоту восстановления эректильной функции
Исследуя проблему эректильной дисфункции связанную с повреждением заднего отдела мочеиспускательного канала. Dhabuvvala пришел к заключению, что она в большей степени связана с самой травмой, нежели с восстановительной операцией. При этом эректильная дисфункция может развиваться не только при совместном повреждении таза и мочеиспускательного канала, но также при переломах таза без повреждения мочеиспускательного канала, а её причина - повреждение кавернозных нервов.
Учитывая объективную связь между повреждениями заднего отдела мочеиспускательного канала, обусловленными переломами таза, и импотенции, Shenfeld, Armenakas и соавт. предлагают перед уретропластикой выяснить причину последней. Для этого рекомендуют провести МРТ таза, тест ночной туминесценции и дуплексное сканирование сосудов полового члена с фармакопробой, при необходимости дополняя его ангиографией.
Самые частые отклонения, выявляемые при МРТ, - дислокация простаты (86,7%) и повреждение кавернозных тел (80%). После восстановительной операции мочеиспускательного канала некоторые авторы наблюдали даже случаи восстановления эрекции. У остальных пациентов были эффективны внутрикавернозные инъекции вазоактивных препаратов. Описано также проведение удачной реваскуляризации полового члена.
Резюмируя вопросы, связанные с уретропластикой, Mundy отметил, что импотенция, связанная с этой манипуляцией, в действительности более распространённая проблема, чем представлено в разных сообщениях, и самый болезненный аспект в этой области. Можно сделать вывод, что вопрос пока ещё открыт и требует дальнейшего глубокого исследования.
При неудаче уретропластики по типу анастомоза конец в конец показана повторная уретропластика - вновь в виде анастомоза конец в конец или лоскутная, которую осуществляют как промежностным или пубэктомическим. так и комбинированным брюшинно-промежностным доступами, что зависит от протяжённости стриктуры и от наличия сопутствующих осложнений. При правильной оперативной тактике можно достичь до 87% положительного результата. С успехом используют также оптическую уретротомию, которую можно дополнить несколькими зондовыми дилатациями мочеиспускательного канала с 6-недельными интервалами.
Условиями, препятствующими проведению первичной уретропластики, считают следующие.
- Дистракционный дефект 7-8 см и более. В этом случае можно использовать лоскутную интерпозицию кожи из перинеоскротальной области или от полового члена;
- Свищ. Возможно использование комбинированного абдоминально-промежностного доступа для обеспечения адекватной ликвидации свища;
- Сочетанная стриктура переднего отдела мочеиспускательного канала. При спонгиофиброзе переднего отдела мочеиспускательного канала прекращение тока крови по бульбарным артериям как последствие мобилизации может привести к нарушению её питания.
- Недержание мочи. Если наружный сфинктер мочеиспускательного канала поврежден по причине деструкции, удержание мочи осуществляет сфинктер шейки мочевого пузыря. Однако одновременное повреждение шейки мочевого пузыря с большой вероятностью может привести к развитию недержания мочи. В этом случае необходимо оперировать комбинированным абдоминально-промежностным доступом. Поскольку часто причиной недержания мочи становится циркулярная фиксация шейки мочевого пузыря рубцовой тканью, в подобных случаях мобилизация шейки может привести к устранению симптомов недержания. Вмешательство должно быть дополнено удалением остаточных гематом и перемещением к ладней стенке мочеиспускательного канала лоскута из большого сальника на ножке с целью предупреждения фиброза и обеспечения подвижности шейки.
Лоскутная уретропластика
Описаны операции уретропластики с применением лоскутов из лучевой артерии, аппендикса, стенки мочевого пузыря. Чаще всего для этой цели используют лоскуты, взятые из кожи и слизистой щеки. Кожный лоскут в основном берут из мошонки и полового члена, его можно применять как свободно, так и на питательной ножке. Основным недостатком этого пластическою материала считают продолжение роста волос, появление во влажной среде гиперкератоза и образование дивертикулов мочеиспускательного канала.
В настоящее время «золотым стандартом» пластического материала для лоскутной уретропластики считают лоскут из слизистой щеки. Это обусловлено следующими свойствами:
- адаптация к влажным условиям;
- отсутствие волос;
- лёгкий доступ;
- стойкость по отношению к инфекциям;
- наличие толстой слизистой оболочки, облегчающей его формирование и предотвращающей образование дивертикулов даже в случае применения для вентральной уретропластики;
- наличие тонкой собственной пластинки, способствующей быстрому срастанию.
Лоскут, взятый из слизистой щеки с целью осуществления уретропластики, можно использовать дорсальным, вентральным и трубчатым способами размещения, в одно- и двухэтапных манипуляциях. Лучшие результаты получены при одноэтапной дорсальной уретропластике переднего отдела мочеиспускательного канала (эффективность 96,2% при среднем сроке наблюдения 38 мес).
Отсроченное эндоскопическое оптическое рассечение (инцизия)
До осуществления вмешательства необходимо уточнить протяжённость стриктуры или облитерированного участка мочеиспускательного канала, положение простаты и состояние шейки мочевого пузыря. Для этой цели обычно достаточно провести встречную цистоуретрографию и пальцевое ректальное исследование. Процедура показана при наличии короткого уретрального дефекта, компетентной шейки мочевого пузыря и минимальной дистанции между простатой и луковичным отделом мочеиспускательного канала.
Изогнутый металлический зонд через цистостому проводят в слепо заканчивающуюся проксимальный отдел мочеиспускательного канала, после чего под визуальным контролем вводят в мочеиспускательный канал уретротом и производят рассечение.
С целью транслюминации перинеальной мембраны проводят надлобковый пассаж цистоскопа, после чего осуществляют рассечение мочеиспускательного канала по направлению к свету (сиtting-tо-thе-light). В настоящее время техника сиtting-tо-thе-light стала более результативной с использованием С-arm флюороскопа для стереотактильного направления. По окончании манипуляции на 1-3 нед устанавливают уретральный катетер и надлобковый дренаж, который удаляют спустя еще дополнительные 2 нед.
ЕІ-АЬd представил данные обследования 352 пациентов с повреждениями заднего отдела мочеиспускательного канала без сопутствующего смещения мочевого пузыря вверх. Всем пациентам была установлена цистостома. У 284 пациентов сформировались стриктуры, которые ликвидировали отсроченным оптическим иссечением. У остальных 68 пациентов развилась полная облитерация, для ликвидации которой использовали метод эндоскопической резекции, создавая условия для дальнейшего выполнения уретротомии (аналогичный подход описывают также Liberman и Barry). Данный метод применяют для облегчения проведения отдалённой уретролластики.
В результате удалось обеспечить проходимость мочеиспускательного канала в 51.8% наблюдений, у остальных пациентов была выполнена открытая уретропластика. Возникновения импотенции вследствие такого вмешательства отмечено не было. Возможно развитие ложного хода мочеиспускательного канала, стрессовое недержание или повреждение прямой кишки По мнению Chiou и соавт., несмотря на перечисленные осложнения, при полной облитерации заднего отдела мочеиспускательного канала агрессивная эндоскопическая тактика методом серийных оптических уретротомии часто позволяет полностью ликвидировать стриктуры в течение 2 лет, не прибегая к уретропластике.
Marshall представляет метод эндоскопического лечения полностью облитерированного сегмента заднего отдела мочеиспускательного канала протяжённостью не более 3 см с помощью баллона-катетера и проводника. Баллон-катетер проводят в мочеиспускательный канал антеградно по троакарной эпицистостоме. При раздувании баллон расширяется, что приводит к расщеплению рубцовой ткани, которую в дальнейшем можно иссечь с помощью оптической уретротомии.
Метод позволяет достигнуть хороших результатов без развития серьёзных осложнений. Dogra и Nabi представили интересный метод лечения полной облитерации заднего отдела мочеиспускательного канала в амбулаторных условиях с помощью направленной проводником уретротомии с применением YAG лазера. Для стабилизации проходимости мочеиспускательного канала иногда приходилось использовать оптическую уретротомию в более поздние сроки. Благоприятный исход без осложнений был отмечен у 61 из 65 пациентов. Повторная облитерация развилась у 2 пациентов.
Установление внутриуретральных стентов при стриктурах и облитерациях заднего отдела мочеиспускательного канала не рекомендуют. поскольку фиброзная ткань может прорастать в просвет мочеиспускательного канала через стенку стента. приводя к повторной облитерации.
В противоположность этому мнению Milroy и соавт. описали 8 наблюдений эндоуретрального применения эндоваскулярных стентов. Через 4-6 мес после их установки вместо облитерации наблюдали эпителизацию внутренней поверхности стента. Короткий период наблюдения за пациентами не позволяет сделать выводы отдалённых результатах этого метода.
Обобщая вышесказанное, надо отметить, что многочисленность методов лечения повреждений заднего отдела мочеиспускательного канала совершенно не свидетельствует об их противоречивости. Несмотря на то что универсальных методов лечения повреждений заднего отдела мочеиспускательного канала не существует, можно с уверенностью сказать, что у мужчин открытые оперативные и эндоскопические методы лечения дополняют друг друга. Выбор метода зависит как от характера травмы и особенностей клинического течения, так и от личного опыта уролога, инструментальной оснащённости и т.д. В каждом конкретном случае выбор наиболее подходящего метода лечения должен быть основан на правильной аналитической оценке всех этих обстоятельств.
Крупнейший специалист по реконструкции мочеиспускательного канала Тurner-Waгwick подчёркивает особую роль индивидуальности уролога в этой области. Он отмечает, что в настоящее время бурное развитие урологии привело к тому, что В отличие от оптической уретротомии и дилатации мочеиспускательного канала реконструкцию последней считают не общепрофессиональным вмешательством.