Прививка против вируса папилломы человека (ВПЧ)

Вирус папилломы человека - самый распространённый вирус репродуктивного тракта. Опасность представляет не сам факт кратковременного заражения, а длительная персистенция высокоонкогенных типов, ведущая к предраковым изменениям и раку шейки матки, а также к другим аногенитальным и части опухолей головы и шеи. Вакцинация предотвращает первичное заражение ключевыми типами вируса и тем самым разрывает цепочку событий, ведущих к опухолям. [1]

Всемирная организация здравоохранения рассматривает вакцинацию против вируса папилломы человека как краеугольный камень глобальной стратегии устранения рака шейки матки. Цель - к 2030 году достичь показателей 90-70-90: 90% девочек полностью привиты до 15 лет, 70% женщин прошли высокоточный скрининг в 35 и 45 лет, 90% предраковых поражений и выявленных раков получили лечение. [2]

За последние годы накоплены прямые доказательства снижения заболеваемости и даже смертности от рака шейки матки в странах с высокими охватами. В крупном шведском когортном исследовании вакцинация ассоциировалась со значительным снижением риска инвазивного рака, особенно при прививке в подростковом возрасте. Данные Англии и других стран показывают резкое падение предраковых поражений и рака в привитых поколениях. [3]

Важно понимать границы возможностей: профилактические вакцины не лечат уже существующие инфекции или заболевания, но эффективно предотвращают новые заражения вакцинами-типами вируса. Поэтому максимальная польза достигается при вакцинации до начала сексуальной активности. [4]

Какие вакцины существуют и от чего они защищают

На сегодня доступны бивалентные, квадривалентные и неоновалентные вакцины. Все содержат вирусоподобные частицы типа L1, не содержащие ДНК вируса и не способные вызвать инфекцию. Бивалентные вакцины нацелены на типы 16 и 18. Квадривалентные и неоновалентные дополнительно защищают от типов 6 и 11, вызывающих остроконечные кондиломы. Неоновалентная добавляет ещё пять онкогенных типов: 31, 33, 45, 52, 58. [5]

Европейское агентство по лекарственным средствам одобрило неоновалентную вакцину для профилактики предраковых поражений и рака шейки матки, вульвы, влагалища и анального канала, а также аногенитальных бородавок у лиц с 9 лет. Подробные режимы дозирования зависят от возраста начала курса и отражены в характеристиках препарата. [6]

ВОЗ в декабре 2022 года подтвердила высокую иммуногенность и эффективность всех лицензированных препаратов и дополнительно выделила растущую доказательную базу в пользу однократной дозы для части групп, что важно для расширения охвата в условиях ограниченных ресурсов. [7]

Таблица 1. Сравнение вакцин против вируса папилломы человека по целевым типам

Источник: ВОЗ краткое резюме позиции, ЕМА материалы по препаратам. [8]

Кому и когда прививаться: возрастные группы, догоняющая вакцинация, особые случаи

Базовая цель - привить девочек до 15 лет. Всё чаще программы включают и мальчиков, что снижает циркуляцию вируса в популяции и защищает от мужских аногенитальных и орофарингеальных раков в будущем. Европейские страны широко переходят к гендер-нейтральным программам и расширяют рамки догоняющей вакцинации. [9]

ВОЗ рекомендует гибкую политику: приоритет - девочки 9-14 лет, далее при ресурсах возможно расширение на старшие женские группы, мальчиков и мужчин. Для лиц с иммунокомпрометацией вакцинация особенно важна, но требует иных схем дозирования. [10]

Для регионов и стран с высокой нагрузкой раком шейки матки и ограниченными ресурсами ВОЗ допускает однодозовую схему для подростков и молодых людей до 20 лет, что повышает охват и упрощает логистику, при этом данные по лицам с иммунодефицитом свидетельствуют в пользу многодозовых схем. [11]

Вне подросткового возраста вакцина продолжается как догоняющая по локальным правилам. В ряде стран рекомендована вакцинация молодых взрослых до 26 лет, а далее возможна индивидуальная оценка пользы. Конкретные пределы зависят от национальных календарей. [12]

Таблица 2. Кому показана вакцинация в рутинных и догоняющих программах

Источники: ВОЗ позиция, ECDC календарные обзоры, CDC клинические рекомендации. [13]

Схемы дозирования: стандарт, однодозовый вариант, особые режимы

Регистрационные документы в Европейском союзе предусматривают двухдозовую схему для начала в 9-14 лет и трёхдозовую при старте с 15 лет. При двух дозах интервал между первой и второй должен составлять от 5 до 13 месяцев. Если интервал меньше 5 месяцев, требуется третья доза. [14]

Согласно позиции ВОЗ 2022 года, допустим альтернативный однократный режим для иммунокомпетентных подростков и молодых людей до 20 лет, что опирается на сопоставимую эффективность и серопозитивность в ряде исследований и последующих наблюдений. Это не отменяет многодозовые регламентные схемы там, где они уже приняты и обеспечены. [15]

Людям с иммунодефицитами, включая ВИЧ-инфекцию и состояния после трансплантации, рекомендуется минимум две, а по возможности три дозы, поскольку иммунный ответ у них ниже и менее устойчив. Систематический обзор ЕЦКЗ 2025 года указывает на безопасность и иммуногенность у не-ВИЧ иммунокомпрометированных, хотя качество доказательств варьирует. [16]

Если серия начата одним препаратом, завершать курс предпочтительно тем же. Для неоновалентной вакцины данные по взаимозаменяемости с другими типами ограничены, и в регистрационных материалах рекомендовано завершать курс тем же препаратом. [17]

Таблица 3. Схемы дозирования по возрасту и состоянию

Источники: ЕМА характеристика неоновалентной вакцины, ВОЗ резюме позиции. [18]

Эффективность: что доказано на популяционном уровне

После внедрения программ наблюдается резкое падение инфекций вакцинных типов и предраковых поражений. Национально репрезентативные данные показывают снижение распространённости вируса вакцинных типов у молодых женщин на 80% и более, включая признаки коллективного иммунитета у непривитых. [19]

Ключевое - предотвращение рака. В Швеции вакцинация ассоциировалась с существенным снижением риска инвазивного рака шейки матки, особенно при прививке до 17 лет. В Англии показано резкое снижение рака и тяжелых дисплазий в поколениях, получивших школьную вакцинацию. [20]

Растёт массив данных и по профилактике опухолей головы и шеи, ассоциированных с вирусом. Уже показано, что вакцинация значительно уменьшает частоту оральных инфекций вакцинными типами, что является необходимым звеном для снижения будущей онкологической нагрузки. Новые крупные анализы указывают на снижение риска орофарингеальных и других связанных раков, особенно у мужчин. [21]

Чем раньше прививка, тем выше защитный эффект и тем дольше ожидаемый популяционный выигрыш. Это ещё одна причина прививать до начала сексуальной активности и добиваться высоких охватов в школе. [22]

Таблица 4. Ключевые эффекты вакцинации на уровне стран

Источники: CDC, NEJM, Lancet, систематические обзоры. [23]

Безопасность и переносимость

Профиль безопасности изучен чрезвычайно широко. ВОЗ и её Глобальный консультативный комитет по безопасности вакцин систематически обновляют оценки и не выявили сигналов, которые меняли бы рекомендации по применению. Наиболее частые реакции - локальная болезненность, кратковременная температура, головная боль и миалгии. Серьёзные нежелательные явления редки. [24]

У подростков возможен обморок как психогенная реакция на инъекцию, поэтому в инструкциях предусмотрено наблюдение в течение примерно 15 минут и меры профилактики падений. Это свойственно многим инъекционным вакцинациям и не является специфическим для вируса папилломы человека. [25]

Данных о тератогенности не получено, но вакцина не рекомендуется во время беременности, курс следует перенести на послеродовый период. При лактации применение допускается, а иммунный ответ и профиль безопасности сопоставимы с контрольными группами. [26]

Аллергия на компоненты вакцины является противопоказанием. При острых выраженных заболеваниях вакцинацию переносят до выздоровления. Лёгкие инфекции без высокой температуры не требуют отсрочки. [27]

Таблица 5. Безопасность: что важно знать

Источники: ВОЗ безопасность, ЕМА характеристики. [28]

Практика: где и как прививаются, сочетание с другими прививками, пропуски доз

Вакцина вводится внутримышечно, обычно в дельтовидную мышцу плеча. Объём одной дозы - 0,5 миллилитра. В странах с школьными программами вакцинацию часто проводят в учебных учреждениях, в других - в поликлиниках и центрах вакцинации. [29]

Совмещение с другими инактивированными вакцинами возможно. Для неоновалентной вакцины показана возможность одновременного введения с комбинированными бустерами против дифтерии и столбняка, а также коклюша и инактивированного полиомиелита без клинически значимого влияния на иммунный ответ компонентов. Решение о ко-вакцинации принимает специалист с учётом календаря. [30]

Если график нарушен, серию обычно продолжают без начала заново, соблюдая минимально допустимые интервалы. При сомнениях по взаимозаменяемости препаратов предпочтительно завершать курс тем же препаратом, которым он начат. [31]

Даже после вакцинации скрининг шейки матки остаётся необходимым, поскольку ни одна вакцина не покрывает все онкогенные типы, а также возможны инфекции, возникшие до начала вакцинации. Скрининг встраивается в национальные программы и проводится по возрастным интервалам. [32]

Таблица 6. Организация вакцинации и сочетание с другими вмешательствами

Источник: ЕМА характеристика неоновалентной вакцины. [33]

Частые мифы и факты

Миф: «Вакцина влияет на фертильность». Факт: доступные данные и регистрационные наблюдения не указывают на вред для фертильности человека. В доклинических исследованиях признаков репродуктивной токсичности не выявлено. [34]

Миф: «Если уже живёшь половой жизнью, смысла нет». Факт: вакцина не лечит существующие инфекции, но защищает от тех типов, которыми человек ещё не заражён. Индивидуальная польза сохраняется, особенно при завершении полной серии. [35]

Миф: «После прививки скрининг можно не проходить». Факт: скрининг остаётся ключевым элементом профилактики даже для привитых, так как ни одна вакцина не покрывает все онкогенные типы и не влияет на уже имеющиеся поражения. [36]

Миф: «Вакцина помогает только женщинам». Факт: мужчины тоже выигрывают. Падает риск аногенитальных бородавок и ряда раков, а на популяционном уровне снижается циркуляция вируса. Новые данные подтверждают снижение риска орофарингеальных и других связанных раков у привитых мужчин. [37]

Таблица 7. Мифы и факты о вакцинации

Источники: ЕМА, ВОЗ, сообщения профильных онкологических сообществ. [38]

Что происходит на уровне общественного здоровья

Страны и международные партнёры наращивают финансирование для расширения охватов вакцинацией, скринингом и лечением, поскольку 90% смертей от рака шейки матки приходятся на страны с ограниченными ресурсами. Допуск однодозовой опции помогает быстрее закрывать разрывы в доступе. [39]

Европа движется к цели устранения рака шейки матки, масштабируя гендер-нейтральные программы и повышая охваты подростков. Параллельно обновляются кодексы профилактики, подчеркивающие связку вакцинация плюс скрининг как самый эффективный путь к снижению онкологической нагрузки. [40]

Короткий алгоритм действий для пациента

1. Если возраст от 9 до 14 лет - оптимальное окно для вакцинации. Обратиться за записью и начать серию по рекомендованной схеме. [41]
2. Если старше 15 лет и прививки не было - обсудить догоняющую вакцинацию и режим из трёх доз. [42]
3. При иммунодефицитах - планировать минимум две, предпочтительно три дозы, согласно рекомендациям специалиста. [43]
4. Во время беременности - отложить вакцинацию до послеродового периода, при грудном вскармливании прививаться можно. [44]
5. Даже после прививки - соблюдать график скрининга. [45]