Протокол лечение сепсиса

Первичное интенсивное лечение

Направлены на достижение в первые 6 ч интенсивного лечения (мероприятия начинают проводить сразу после постановки диагноза) следующих значений параметров:

• ЦВД 8-12 мм рт.ст.;
• среднее АД >65 мм рт.ст.;
• количество выделяемой мочи >0,5 мл/(кгхч);
• сатурация смешанной венозной крови >70%.

Если переливанием различных инфузионных сред не удаётся достичь подъёма ЦВД и уровня сатурации смешанной венозной крови до указанных цифр, то рекомендуют:

• переливание эритромассы до достижения уровня гематокрита, равного 30%;
• инфузию добутамина в дозе 20 мкг/кг в минуту.

Проведение указанного комплекса мероприятий позволяет снизить летальность с 49,2 до 33,3%.

Антибактериальное лечение

Лечение антибиотиками широкого спектра действия начинают в течение первого часа после постановки диагноза. Выбор антибактериального препарата основывают на данных обследования больного с оценкой вероятного возбудителя и с учётом данных локального мониторинга микрофлоры стационара (отделения).

В зависимости от полученных результатов микробиологических исследований через 48-72 ч схему используемых антибактериальных препаратов пересматривают для выбора более узкой и целенаправленного лечения.

[10], [11], [12], [13],

Контроль источника инфекции

Каждый пациент с признаками тяжёлого сепсиса должен быть тщательно обследован для обнаружения источника инфекционного процесса и проведения соответствующих мероприятий по контролю за источником (source control), в состав которых входят три группы оперативных вмешательств:

1. Дренирование полости абсцесса. Абсцесс образуется в результате запуска воспалительного каскада и формирования фибриновой капсулы, окружающей жидкостный субстрат, состоящий из некротических тканей, полиморфноядерных лейкоцитов и микроорганизмов и хорошо известный клиницистам как гной. Дренирование абсцесса - обязательная процедура в лечении, однако техника её проведения претерпевает определённую эволюцию. Основной тенденцией в последние годы стало дренирование абсцесса с использованием ультразвукового оборудования или КТ, а также с помощью эндовидеохирургических вмешательств. Использование современной навигационной технологии в значительной степени снижает риск операции благодаря уменьшению травматизации тканей.
2. Вторичная хирургическая обработка (некрэктомия). Удаление некротически изменённых тканей, вовлечённых в инфекционный процесс, - одна из основных задач в достижении контроля за источником. Только выполнив полноценную хирургическую обработку, можно достичь контроля над местным инфекционным процессом, а следовательно, снизить выраженность системной реакции. Несмотря на то что проявления последствий «цитокиновой бури» могут быть выражены в значительной степени, а иногда и определять неблагоприятный исход, операцию по удалению некротизированных инфицированных тканей следует рассматривать как первоочередную задачу. Неясным остаётся вопрос об объёме некрэктомии при отсутствии инфекционного процесса в девитализированных тканях. Расширение объёма оперативного вмешательства противопоказано при отсутствии демаркации.
3. Удаление инородных тел, поддерживающих (инициирующих) инфекционный процесс. В современной реконструктивной и заместительной хирургии широко используют различные импланты: искусственные клапаны сердца, кардиостимуляторы, эндопротезы, металлоконструкции, стоматологические импланты и др. Доказано, что при наличии инородного тела в значительной степени снижается критическое микробное число, необходимое для развития инфекционного процесса. На поверхности инородных тел ряд микроорганизмов формируют биоплёнки (колонии некоторых разновидностей стафилококков), которые резко снижают эффективность антибиотиков. Показания к удалению таких инородных тел, задействованных в текущем инфекционном процессе, необходимо формулировать с учётом как положительной стороны оперативного вмешательства (устранение источника инфицирования), так и отрицательных - травматизма повторной операции (так, для удаления некоторых типов кардиостимуляторов требуется операция на открытом сердце) и дефицита протезируемой функции (иногда, например при эндокардите искусственных клапанов, такие манипуляции опасны для жизни).

Выполненные исследования, базирующиеся на принципах доказательной медицины, свидетельствуют о том, что можно считать доказанным алгоритм лечения двух форм хирургических инфекций.

Доказано, что проведение операции при некротизирующем фасциите спустя 24 ч и более после постановки диагноза даёт снижение летальности до 70%, а проведение операции в срок до 24 ч - снижение летальности до 13%. Принципиально важный момент - необходимость стабилизации гемодинамических показателей (не нормализации!). Необходимо отметить, что оперативное вмешательство по устранению зоны некроза относится к реанимационным мероприятиям, и чем ранее выполнена операция, тем больше шансов у больного. Оперативные вмешательства, проведённые в позднем периоде при наличии развернутой картины ДВС и полиорганной недостаточности, не приводили к снижению летальности.

Также доказано, что ранняя операция при тяжёлом панкреонекрозе не приводит к улучшению результатов лечения. Показания к операции формулируют к концу второй недели от начала заболевания (исключение - обструктивная форма панкреонекроза, обтурация холедоха любого генеза в области фатерова соска) при отсутствии признаков инфицирования железы. Стандартами в диагностике инфекционного процесса в некротических тканях поджелудочной железы стали два метода. Первый - тонкоигольчатая биопсия под контролем УЗИ или КТ с последующей окраской по Грамму. Второй метод, получающий всё большее распространение и имеющий доказательную базу, - динамическая оценка уровня прокальцитонина. Этот полуколичественный метод достаточно прост и, вероятно, в ближайшем будущем займёт достойное место в практической работе хирургических стационаров. В настоящее время он претендует на роль «золотого стандарта» в связи с высокой специфичностью и чувствительностью, низкой травматичностью (достаточно 1 мл сыворотки или плазмы) и высокой репрезентативностью.

К основным направлениям лечения сепсиса и септического шока, получившим доказательную базу и отражённым в документах «Движения за эффективное лечение сепсиса», относят:

• инфузионное лечение;
• применение вазопрессоров;
• инотропное лечение;
• использование малых доз стероидов;
• использование рекомбинантного активированного протеина С;
• трансфузионное лечения;
• алгоритм ИВЛ при синдроме острого повреждения лёгких/респираторном дистресс-синдроме взрослых (СОПЛ/РДСВ);
• протокол седации и анальгезии у больных с тяжёлым сепсисом;
• протокол контроля гликемии;
• протокол лечения ОПН;
• протокол использования бикарбоната;
• профилактику тромбоза глубоких вен;
• профилактику стресс-язв;
• заключение.

В конце XX в. три проблемы, представляющие на протяжении веков неразрешимую задачу для клиницистов, и прежде всего хирургов, сводившую на нет множество блестящих операций при различных заболеваниях, ранениях и травмах, - воспаление, инфекция и сепсис - были представлены в качестве целостной системы. Современные представления о патогенезе воспаления позволяют утверждать, что эта реакция для всех видов повреждений едина и, более того, необходима для восстановления организма после перенесённой операции или травмы. Это с полной очевидностью доказали многочисленные эксперименты, в которых тем или иным способом отключали воспалительный ответ на незначительную рану мягких тканей у подопытного животного. Если в контрольной группе все испытуемые смогли самостоятельно преодолеть последствия ранения, то в опытной группе все животные погибли.

В современных представлениях об инфекционном процессе сегодня по-прежнему нет окончательной ясности. Попадание микроорганизмов в раневый канал приводит к микробному загрязнению, однако многочисленные работы во время Великой Отечественной войны, различных локальных конфликтов, опыт хирургов мирного времени доказывают, что микрофлора, загрязняющая рану, колонизирующая её (вегетирующая в ране) и вызывающая инфекционный процесс,- три различных понятия. Только сверхвысокие дозы микроорганизмов, когда их число превышает 10⁶ на 1 г ткани, попадающие в рану в ходе экспериментального заражения или, например, в клинической практике при ранениях левой половины толстой кишки, способны сразу преодолеть защитные барьеры макроорганизма. К счастью, такие случаи крайне редко наблюдают на практике. Необходимость дифференцирования микробного загрязнения, микрофлоры раны и микрофлоры, вызывающей инфекционный процесс, следует особенно отчётливо осознавать при анализе данных микробиологического исследования раневого отделяемого, а также при анализе причин развития инфекционных осложнений.

При современном подходе к пониманию патогенеза сепсиса его определяют как системную воспалительную реакцию на инфекционный процесс. Такая трактовка вызывает в ряде случаев неоднозначную реакцию. В самом деле, каждое повреждение сопровождается воспалением на местном и на системном уровне (признаки системного воспаления).

Воспаление - есть необходимый компонент репаративной регенерации, без которого процесс заживления невозможен. Однако по всем канонам современной трактовки сепсиса его необходимо рассматривать как патологический процесс, с которым нужно бороться. Эту коллизию хорошо понимают все ведущие специалисты по сепсису, поэтому в 2001 г. была предпринята попытка разработки нового подхода к лечению сепсису, по сути своей продолжающего и развивающего теории Р. Бона. Этот подход получил название «концепция ПИРО» (PIRO - predisposition infection response outcome). Буква П обозначает предрасположенность (генетические факторы, предшествующие хронические заболевания и т.д.), И - инфекцию (вид микроорганизмов, локализацию процесса и т.п.), Р - результат (исход процесса) и О - ответ (характер ответа различных систем организма на инфекцию). Такая трактовка представляется весьма перспективной, однако сложность, гетерогенность процесса и чрезвычайная широта клинических проявлений не позволили до настоящего времени унифицировать и формализовать указанные признаки. Понимая всю ограниченность трактовки, предложенной Р. Боном, её широко используют исходя из двух представлений.

Во-первых, несомненно, тяжёлый сепсис - результат взаимодействия микроорганизмов и макроорганизма, повлекший за собой нарушение функций одной или нескольких ведущих систем жизнеобеспечения, что признают все ученые, занимающиеся этой проблемой.

Во-вторых, простота и удобство используемого подхода в диагностике тяжёлого сепсиса (критерии системной воспалительной реакции, инфекционный процесс, критерии диагностики органных нарушений) дают возможность выделять более или менее однородные группы больных.

Использование такого подхода позволило на сегодняшний день избавиться от таких неоднозначно определяемых понятий, как «септицемия», «септикопиемия», «хрониосепсис», «рефрактерный септический шок».

Важнейшими достижениями практической реализации подхода к пониманию сепсиса, предложенного Р. Боном, стало получение объективных данных по эпидемиологии сепсиса, впервые показавших, что частота тяжёлого сепсиса превосходит частоту инфаркта миокарда, а летальность при тяжёлом сепсисе превышает летальность от инфаркта миокарда.

Не менее, а, может быть, более важным практическим результатом внедрения указанного подхода стала разработка научно обоснованных методов лечения тяжёлого сепсиса на базе принципов клинической эпидемиологии и доказательной медицины. Барселонская декларация, объективно определившая алгоритмы лечения больных с тяжёлым сепсисом, позволила в значительной степени нивелировать многочисленные спекуляции по применению различных методов для лечения сепсиса. Так, в частности, не получили подтверждения многие из предлагаемых методов иммунокоррекции, чрезвычайно широко использующиеся в отечественной медицинской практике. Единственный метод, получивший теоретическое обоснование для иммунокоррекции при сепсисе, - пассивная иммунозаместительнон лечение. Проведённые клинические испытания выявили з

• противоречивые данные при использовании IgG, что не позволяет рекомендовать g
• его препараты для этих целей. Единственный получивший доказательную базу ц
• метод - использование обогащенных иммуноглобулинов, содержащих IgG, IgM, IgA.

Использование широко распространённых в России методов экстракорпоральной гемокоррекции (гемодиализа или продолженной гемофильтрации) показано лишь при лечении ОПН.

Данные Барселонской декларации о снижении летальности при тяжёлом сепсисе на 25% за 5 лет в результате внедрения принципов лечения, получивших доказательную базу, обнадеживают. Усилия специалистов должны быть направлены на совершенствование эффективности лечения этой крайне тяжёлой категории больных. Сегодня это возможно при условии объединения усилий учёных различных специальностей на базе решений Согласительной конференции и разработанной на их основе теории патогенеза сепсиса. Вместе с тем остаётся ещё множество нерешённых вопросов, связанных с ранней диагностикой и мониторированием сепсиса, возможностью его раннего и эффективного прогнозирования.

В качестве одного из важных направлений развития позитивных тенденций в лечении тяжёлого сепсиса можно назвать иммунофизиологический подход, ориентированный на взаимодействие генетически детерминированных медиаторов индивидуального системного воспалительного ответа.

Речь идёт не о математически выверенном балансе провоспалительных и компенсаторных противовоспалительных цитокинов, а о взаимодействии в едином процессе медиаторов, осуществляющих стимулирующее, ингибирующее, лигантное, адъювантное, а иногда и детерминирующее действие. Здесь, пожалуй, уместно вспомнить доставшееся нам от прошлого столетия суждение о том, что жизнь - это «симфония, которую исполняет оркестр инструментов-медиаторов». Каждому из инструментов в партитуре прописана своя музыкальная партия, а вместе они создают синхронное полифоническое звучание. Тогда рождается чудо, сочетающее творческое начало композитора, творческую интерпретацию дирижёра и творческое индивидуальное восприятие слушателя. Системной воспалительной реакции отводится кульминационная часть «симфонии жизни», её апофеоз. Возможно, такое образное сравнение облегчит понимание иммунофизиологии индивидуального системного инфекционного воспаления, с одной стороны, и патогенеза сепсиса - с другой.

[14], [15], [16], [17], [18],