Проведение клинических исследований при остеоартрозе: OMERACT III

Различные ревматологические и неревматологические организации (например, EULAR, FDA, SADOA, ORS) опубликовали рекомендации по дизайну исследований остеоартроза. В настоящее время наиболее широкое распространение получили рекомендации OMERACT III (Outcome Measures in Arthritis Clinical Trials) и рекомендации ORS (Osteoarthritis Research Society) по дизайну и проведению клинических исследований при остеоартрозе.

Рекомендации по дизайну клинических исследований остеоартроза (по Bellamy N., 1995)

Примечание. ¹ EULAR - European League Against Rheumatism.² FDA - Food and Drug Administration. ³ SADOA - Slow Acting Drug in Osteoarthritis.

Основным результатом первой конференции OMERACT (OMERACT I), которая состоялась в 1992 г., была разработка рекомендаций по проведению клинических исследований при ревматоидном артрите. Именно эти рекомендации легли в основу появившихся позже критериев улучшения ревматоидного артрита. В ходе следующей конференции OMERACT II рассматривались вопросы измерения токсичности лекарственных препаратов, которые используются в лечении ревматических болезней, оценки качества жизни больных ревматического профиля и вопросы фармакоэкономики. Третья конференция OMERACT (1996) закончилась разработкой рекомендаций по проведению клинических исследований при остеоартрозе и остеопорозе.

Из всего вышесказанного видно, что движение OMERACT вышло за пределы изучения ревматоидного артрита, что было изначально отражено в его названии. Поэтому было предложено переименовать его в OMR (Outcome Measures in Rheumatology), а после включения остеопороза - в OMMSCT (Outcome Measures in Musculoskeletal Clinical Trials). Главным образом из-за благозвучности первой аббревиатуры было решено оставить название OMERACT.

Еще до начала конференции участникам предложили заполнить анкеты для определения показателей, которые потенциально могли служить критериями эффективности при проведении клинических исследований остеоартроза. Затем была предложена другая анкета, в которой участников просили ранжировать по значимости показатели в зависимости от локализации остеоартроза (коленного, тазобедренного суставов, суставов кистей и генерализованный остеоартрозом), от класса исследуемых лекарственных препаратов (симптоматические или модифицирующие структуру хряща), от класса показателей (клинические, инструментальные и биологические маркеры). Второе задание оказалось сложным, поскольку лишь 15 заполненных анкет были возвращены в секретариат конференции.

Уже в ходе OMERACT III участники конференции должны были предложить перечень показателей для включения их в:

• основной перечень критериев эффективности (обязательный для клинических исследований III фазы больных с остеоартрозом коленных, тазобедренных суставов, суставов кистей);
• дополнительный перечень критериев эффективности (т.е. тех, которые в будущем могут быть включены в основной);
• перечень критериев, которые не войдут ни в основной, ни в дополнительный.

После обнародования результатов голосования возникли несколько важных вопросов, требовавших решения:

1. Является ли генерализованный остеоартроз отдельным от других форм заболевания объектом для клинического исследования? (Резолюция - в дальнейшем генерализованный остеоартроз не рассматривать в качестве объекта для клинического исследования).
2. Определяет ли время начала действия исследуемого лекарственного вещества необходимость различных критериев эффективности? (Резолюция - время начала действия определяет скорее когда исследовать, чем что исследовать).
3. Требуют ли исследования эффективности «простых» анальгетиков и НПВП различных критериев? (Резолюция - группы критериев одни и те же, а методы их определения могут варьировать).
4. Должны ли быть различными критерии эффективности для симптоматических лекарственных препаратов (symptom modifying drugs) и препаратов, модифицирующих структуру хряща (structure modifying drugs)? (Резолюция - группы показателей, входящих в основной перечень, должны быть одинаковыми).
5. Предполагается, что биологические маркеры в будущем будут важной частью протокола клинического исследования остеоартроза, однако в настоящее время убедительных данных, свидетельствующих о значении биологических маркеров в оценке эффективности лечения больных, а также о их прогностическом для остеоартроза значении недостаточно.
6. Было признано, что ни для одного из существующих методов оценки качества жизни не продемонстрировано преимуществ по сравнению с другими. Отмечена важность оценки качества жизни при проведении клинических исследований при остеоартрозе. (Резолюция - не включать оценку качества жизни в основной перечень критериев эффективности, но рекомендовать ее использовать при проведении исследований III фазы продолжительностью не менее 6 мес; в ближайшие 3 года - 5 лет определить роль показателя качества жизни при проведении клинических исследований).
7. Было отмечено, что не исключается использование в будущем при исследовании эффективности вновь созданных препаратов тех критериев, которые не вошли в основной и дополнительный перечни.
8. Необходимо ли включать симптом «скованность» в какой-либо из перечней критериев эффективности; относятся ли боль и скованность к одной и той же группе показателей; понимают ли больные остеоартрозом саму концепцию «скованности»; насколько существующие методы способны оценить скованность? (Резолюция - для оценки скованности у больных с остеоартрозом коленного или тазобедренного сустава следует использовать WOMAC или индекс Лекена).
9. Обсуждался вопрос информативности показателя «общая оценка врача» при проведении клинических исследований у больных с остеоартрозом (аналогичную проблему обсуждали в ходе OMERACT I в отношении ревматоидного артрита); несмотря на то, что лишь 52% участников конференции высказались за включение его в основной перечень критериев эффективности, показатель не был исключен.

Предпочтения участников OMERACT III при составлении перечня критериев эффективности для клинических исследований III фазы у больных с гонартрозом, коксартрозом и остеоартрозом суставов кистей (по Bellamy N. et al., 1997)

Примечания: "стандартная рентгенография; после демонстрации преимуществ по сравнению с рентгенографией - другие методы (МРТ, УЗИ и др.). "Например, болезненность при пальпации, активных и пассивных движениях; число обострений, биологические маркеры.

При составлении перечня критериев было решено включать не сами показатели, а их группы, оставляя окончательный выбор метода оценки за исследователем. Более 90% участников конференции OMERACT III высказались за включение в основной перечень следующих показателей (или их групп):

• боль,
• физическая функция,
• общая оценка больным,
• методы визуализации (при длительности исследования 1 год и более в качестве критерия эффективности и безопасности препаратов, мо
  дифицирующих структуру хряща).

[1], [2], [3], [4], [5]