Псориаз у детей

Псориаз у детей - хроническое иммуновоспалительное заболевание кожи с волнообразным течением, которое может начинаться уже в младшем возрасте, чаще в подростковом периоде. Заболевание проявляется чётко очерченными покраснениями со слоями белёсых чешуек, зудом разной интенсивности, нередко поражением кожи головы и ногтей, а при части пациентов со временем затрагивает суставы. Семейная предрасположенность выражена, но для запуска симптомов обычно нужен внешний провоцирующий фактор, например инфекция или микротравма кожи.

Несмотря на кожные проявления, псориаз рассматривается как системное заболевание. У детей он может сопровождаться ожирением, нарушениями липидного обмена, повышением артериального давления и эмоциональными трудностями, влияющими на успеваемость и сон. Ранняя правильная диагностика и щадящая тактика лечения позволяют контролировать симптомы, снижать частоту обострений и предупреждать осложнения, включая поражение суставов.

Заболевание существенно влияет на качество жизни ребёнка и семьи. Стеснение внешнего вида, ограничения в спорте и быту, а также страх рецидивов часто приводят к тревожности. Поэтому в план ведения важно включать образовательную поддержку семьи, регулярную связь с лечащим врачом и психологическую помощь по потребности.

Наконец, у детей чаще встречаются особые формы, например каплевидная форма после перенесённой стрептококковой инфекции. Это накладывает особенности на диагностику, выбор лечения и календарь наблюдения.

Распространённость

По оценкам профильных обществ, псориаз встречается примерно у 1% детей, а около трети всех случаев заболевания стартует именно в детском возрасте. Всплеск выявляемости приходится на подростковый возраст, однако первые элементы могут появиться и раньше. Распространённость варьирует между регионами и этническими группами.

Каплевидная форма у детей и молодёжи встречается чаще, чем у взрослых, и нередко впервые проявляется через 2-3 недели после фарингита или тонзиллита, вызванного Streptococcus pyogenes. Это влияет на тактику обследования при дебюте с «рассыпанными» мелкими бляшками.

В последние годы растёт внимание к сопутствующим состояниям у детей с псориазом: избыточная масса тела, элементы метаболического синдрома, эмоциональные нарушения. Такая коморбидность частично объясняет более выраженное влияние болезни на повседневную активность.

Доля детей с поражением ногтей и волосистой части головы по разным данным существенна, что снижает ответ на отдельные наружные схемы и требует адаптации ухода. Это учитывается при разработке пошаговых планов терапии.

Причины и ключевые факторы риска

Основа болезни - генетическая предрасположенность, наиболее известный маркёр - вариант HLA-C*06:02. Он связан с ранним началом и большей вероятностью триггера со стороны стрептококковой инфекции миндалин и глотки. Генетика не определяет всё: для клинического дебюта чаще нужен внешний толчок.

Пусковые факторы у детей включают инфекции верхних дыхательных путей, особенно стрептококковую ангину, микротравмы кожи и расчёсы, стрессовые события, ожирение и некоторые лекарства. Классическая связь «после ангины - через пару недель появились десятки мелких бляшек» характерна для каплевидной формы.

Дополняет картину феномен Кёбнера: появление новых элементов на месте травмы кожи, например после ссадин, царапин или натирания. У детей это особенно важно из-за активного образа жизни и игры на открытом воздухе. Разумная защита кожи и правильный уход снижают риск «подсыпаний».

Семейная отягощённость по псориазу и ювенильному псориатическому артриту увеличивает вероятность заболевания и более тяжёлого течения. Родителей имеет смысл спрашивать о собственных симптомах и ранее выставленных диагнозах, даже если они не обращались к дерматологу.

Патогенез

При генетической предрасположенности внешние триггеры активируют клетки врождённого и адаптивного иммунитета. Ключевой «осью» считается взаимодействие интерлейкина 23 и интерлейкина 17. Эти сигналы усиливают воспаление в коже, ускоряют деление кератиноцитов и формируют типичные бляшки и чешуйки. У детей этот механизм в целом повторяет взрослый, хотя особенности иммунного ответа и микробиома возраста могут влиять на фенотип.

HLA-C*06:02 связывают с презентацией определённых антигенов Т-клеткам, что запускает аутоиммунные каскады. Эта же генетика частично объясняет связь псориаза с рецидивирующим тонзиллитом и роль бактериальных супер-антигенов.

Воспалительные медиаторы привлекают в кожу новые клетки иммунной системы и поддерживают «порочный круг». Так возникает стойкое покраснение, утолщение эпидермиса, ускоренное шелушение и зуд. Понимание этих шагов стало основой для появления таргетных препаратов, блокирующих элементы этой оси.

У части детей в процесс вовлекаются периунгиальные ткани и суставы, формируя ногтевые изменения и боли в суставах. Это требует отдельного скрининга на визитах, даже если основные жалобы кожные.

Как выглядит псориаз у детей: клиническая картина

Классические проявления - чётко очерченные красные участки с серебристо-белыми чешуйками. Чаще поражаются локти, колени, кожа головы, туловище. У маленьких детей возможна стойкая «пелёночная» зона на ягодицах и в паховых складках. Зуд присутствует, но обычно меньше выражен, чем при атопическом дерматите.

Каплевидная форма проявляется «рассыпью» десятков и сотен мелких очагов на туловище и конечностях, обычно после стрептококковой инфекции. Такая картина нередко впервые приводит ребёнка к дерматологу.

Поражение кожи головы у детей встречается часто и может имитировать перхоть с плотными наслоениями чешуек по линии роста волос. Поражение ногтей проявляется точечными углублениями, продольной исчерченностью, крошением дистального края и подногтевым гиперкератозом.

Тяжесть оценивают по площади поражения, выраженности покраснения, инфильтрации и шелушения, а также по влиянию на повседневную жизнь ребёнка. Для оценки качества жизни применяют детский дерматологический индекс качества жизни, а для семьи - семейный индекс качества жизни. Эти инструменты помогают решать вопрос о переходе к фототерапии или системному лечению.

Таблица 1. Частые детские формы и особенности

Форма	Типичные триггеры	Где искать	Что настораживает
Каплевидная	Стрептококковая ангина за 2-3 недели до высыпаний	Туловище, проксимальные отделы конечностей	Обширность, быстрый рост числа очагов
Бляшечная	Микротравмы, стресс, ожирение	Локти, колени, волосистая часть головы	Ногтевые изменения, зуд, нарушение сна
Псориаз складок	Трение, влажность	Подмышки, пах, межъягодичная область	Трещины, болезненность, вторичное инфицирование
Псориаз волосистой части головы	Травматизация расчёсыванием	Граница роста волос, затылок	Плотные чешуйки, выпадение волос при травме
Источник: обобщённые клинические обзоры и рекомендации.

Диагностика

Шаг 1. Клинический осмотр и сбор анамнеза. Врач уточняет семейную историю, недавние инфекции, травмы кожи, лекарства, стрессовые события. Осмотр проводят при хорошем освещении, обязательно смотрят кожу головы и ногти. Биопсия у детей требуется редко, только при атипичном течении или сомнениях.

Шаг 2. Поиск провокаторов. При остром дебюте «мелкими каплями» уместны мазок из зева на бета-гемолитический стрептококк группы А или экспресс-тест, а также базовые анализы по клинической ситуации. Это помогает подтвердить постинфекционный триггер и выбрать стратегию.

Шаг 3. Оценка тяжести и влияния на жизнь. Фиксируют площадь поражения, выраженность симптомов и качество жизни ребёнка и семьи. Это «входные данные» для решения, достаточно ли наружных средств или лучше предложить фототерапию либо системное лечение.

Шаг 4. Скрининг сопутствующих состояний. При умеренной и тяжёлой форме уместно оценивать массу тела, рост, артериальное давление, анамнез болей и скованности в суставах, эмоциональное состояние и сон. При переходе к системным лекарствам выполняют лабораторный скрининг безопасности.

Таблица 2. Что обследовать при первом визите и перед стартом системной терапии

Ситуация	Что делаем	Зачем
Дебют с «каплями»	Мазок из зева на стрептококк, по показаниям общий анализ крови	Подтвердить триггер, оценить воспаление
План наружной терапии	Ничего сверх осмотра	Достаточно клинической оценки
План фототерапии	Исключить фоточувствительные состояния, уточнить лекарства	Безопасность и прогноз ответа
План метотрексата или циклоспорина	Общий анализ крови, трансаминазы, креатинин, моча, маркёры гепатитов, по ситуации тест на беременность у подростков	Исходная безопасность и последующий мониторинг
Основано на клинических рекомендациях и обзорах.

Дифференциальная диагностика

Главная «маска» у детей - атопический дерматит. При атопическом дерматите очаги чаще расплывчаты, с выраженным зудом, локализуются в сгибах, часто мокнут. При псориазе бляшки чёткие, сухие, с характерным наслаиванием чешуек, чаще на разгибательных поверхностях и по линии волос. У грудничков стойкое поражение области под подгузником больше характерно для псориаза, чем для атопического дерматита.

От себорейного дерматита псориаз отличает толщина бляшек и серебристые чешуйки; при себорее чешуйки чаще жирные, желтоватые и мягкие. На лице и в складках возможны перекрытия, поэтому важна оценка всей кожи и ногтей.

Необходимо отличать псориаз от грибковых поражений гладкой кожи и волосистой части головы. При сомнении уместно проводить микроскопию чешуек или исследование на дерматофитии. Парапсориаз и красный волосяной отрубевидный лишай встречаются реже, но при атипичных бляшках их стоит учитывать.

При множественных мелких очагах на туловище в дебюте рассматривают розовый лишай, однако при нём элементы обычно менее инфильтрированы и имеют «воротничок» по периферии. В сложных случаях биопсия решает вопрос.

Таблица 3. Ключевые отличия частых «масок»

Состояние	Локализация	Границы очагов	Зуд	Дополнительные признаки
Псориаз	Разгибатели, волосистая часть головы	Чёткие, с плотными чешуйками	От слабого до умеренного	Ногти, феномен Кёбнера
Атопический дерматит	Сгибы, лицо у малышей	Размытые, часто мокнут	Выраженный	Сухость, семейная атопия
Себорейный дерматит	Волосистая часть головы, носогубные складки	Менее плотные, жирные чешуйки	Небольшой	Желтоватые, мягкие чешуйки
Дерматофитии	Любая открытая кожа	Растущие кольца, центральное просветление	Разный	Положительные микологические тесты
Источники: тематические обзоры и клинические руководства.

Лечение: от ухода к таргетной терапии

Подход ступенчатый: правильный базовый уход и наружные средства для большинства детей, фототерапия при недостаточном ответе и системные препараты при средней и тяжёлой форме, при поражении суставов или выраженном снижении качества жизни. Выбор зависит от возраста, локализации очагов, влияния на жизнь и сопутствующих состояний.

Уход за кожей. Ежедневные эмоленты, мягкое очищение, бережный пилинг чешуек, защита от трения и холода. Для волосистой части головы подбирают шампуни с кератолитиками, однако у маленьких детей избегают нанесения высоких концентраций на большие площади.

Наружные схемы. Основу составляют топические кортикостероиды подходящей силы короткими курсами с последующим переходом на поддержание стероид-сберегающими средствами, например аналогами витамина D и ингибиторами кальциневрина, особенно в зоне лица и складок. При плотных чешуйках используют кератолитики, но у детей ограничивают площадь и длительность.

Когда двигаться дальше. Если очаги мешают повседневной жизни, плохо отвечают на наружные схемы, захватывают значительную площадь, вовлекают ногти или имеются суставные жалобы, обсуждают фототерапию и системные препараты с учётом возрастных разрешений и профиля безопасности.

Таблица 4. Наружные средства у детей: как выбирать

Ситуация	Первая линия	Что помнить
Туловище и конечности	Краткий курс топического кортикостероида адекватной силы, затем аналог витамина D для поддержания	Не наносить аналоги витамина D на лицо, следить за дозировкой по инструкции
Лицо и складки	Ингибиторы кальциневрина, мягкие кортикостероиды коротким курсом	Минимизировать риск истончения кожи
Волосистая часть головы	Лекарственные шампуни, лосьоны, по показаниям комбинации с аналогом витамина D в возрасте по инструкции	У детей ограничивать площадь и частоту применения кератолитиков
Плотные чешуйки	Осторожное применение салициловой кислоты в низкой концентрации локально и коротко	Избегать нанесения на большие площади у маленьких детей
Основано на рекомендациях и инструкциях по применению.

Фототерапия

Нarrowband ультрафиолет спектра B - метод выбора для детей с распространёнными очагами, особенно при каплевидной форме. Процедуры проводят несколько раз в неделю короткими курсами с контролем кожи и глазной защиты. Метод не требует инъекций и позволяет снизить потребность в системных препаратах.

Псорален с ультрафиолетом спектра А у детей практически не используют из-за более выраженного риска побочных эффектов и накопленной дозы ультрафиолета. Выбор фототерапии всегда индивидуальный: учитывают возраст, фототип, сопутствующие болезни и доступность оборудования.

Таблица 5. Когда фототерапия полезна

Клиническая ситуация	Аргументы «за»	Аргументы «против»
Каплевидная форма после инфекции	Высокая вероятность ответа	Нужны регулярные визиты, контроль кожи
Распространённые бляшки	Стероид-сберегающий эффект	Не всем доступно по месту жительства
Нежелание семьи к инъекциям	Без уколов	Требует времени и дисциплины
Источник: практические обзоры по детской дерматологии.

Системные небиологические препараты

Метотрексат. Наиболее изученное средство при умеренной и тяжёлой форме и при поражении суставов. У детей часто начинают с 0,3-0,5 миллиграмма на килограмм один раз в неделю с фолиевой кислотой в неинъекционный день, адаптируя дозу по эффекту и переносимости. Нужны регулярные анализы крови и контроль функций печени и почек.

Циклоспорин. Кризисный препарат короткими курсами при тяжёлом течении, эритродермии или генерализованном пустулёзном процессе. Типичный диапазон - от 2 до 5 миллиграммов на килограмм в сутки в два приёма с мониторингом артериального давления и функции почек, затем постепенная отмена и переход на более безопасную поддерживающую тактику.

Ацитретин. Рассматривают у подростков, особенно при пустулёзных и ладонно-подошвенных вариантах, обычно в диапазоне 0,2-0,5 миллиграмма на килограмм в сутки. Препарат не является иммунодепрессантом, но требует жёсткого контроля из-за тератогенности и метаболических эффектов, особенно у девушек.

Что выбрать. Решение опирается на фенотип, сопутствующие состояния и семейные обстоятельства. При поражении суставов и тяжёлом кожном процессе нередко сразу обсуждают биологические препараты, с учётом возрастных разрешений.

Таблица 6. Мониторинг безопасности при системной терапии

Препарат	До старта	Первые 2-3 месяца	Далее
Метотрексат	Общий анализ крови, трансаминазы, креатинин, моча, маркёры гепатитов; фолиевая кислота по схеме	Контроль крови и трансаминаз каждые 8-12 недель	Контроль каждые 12 недель при стабильной дозе
Циклоспорин	Давление, креатинин, электролиты, липиды, печёночные пробы	Давление и креатинин каждые 2-4 недели	Контроль каждые 4-8 недель, затем реже
Ацитретин	Липидный профиль, трансаминазы, тест на беременность у девушек	Липиды и печёночные пробы через 4-8 недель	Индивидуально, в зависимости от дозы и эффекта
Основано на обзорных публикациях и рекомендациях.

Биологические препараты у детей

За последние годы расширились возрастные показания к таргетной терапии. На сегодняшний день у детей и подростков с бляшечным псориазом разрешены разные классы препаратов в зависимости от возраста и массы тела. Это позволяет быстро и глубоко контролировать кожный процесс и снижать риск суставных проявлений.

К препаратам с педиатрическими показаниями относятся ингибиторы фактора некроза опухоли альфа и блокаторы интерлейкина 17 и интерлейкина 12 на общий белок 23. Возрастные пороги и дозирование зависят от конкретного средства и массы тела ребёнка. Решение принимает врач после оценки пользы и рисков, вакцинационного статуса и сопутствующих болезней.

Таблица 7. Таргетная терапия: что разрешено в педиатрии при бляшечном псориазе

Мишень	Препарат	Возрастная группа	Комментарии по дозированию
Фактор некроза опухоли альфа	Адалиумаб	С 4 лет	Вес-зависимые схемы по инструкции
Фактор некроза опухоли альфа	Этанерцепт	С 4 лет	0,8 миллиграмма на килограмм один раз в неделю, максимум 50 миллиграммов
Интерлейкин 12 на общий белок 23	Устекинумаб	С 6 лет	Вес-зависимая индукция, затем поддержание
Интерлейкин 17А	Иксекизумаб	С 6 лет	Вес-зависимые дозы подкожно
Интерлейкин 17А	Секукинумаб	С 6 лет	Вес-зависимые дозы подкожно
Источники по показаниям и дозам: официальные материалы по препаратам и профильные обзоры.

Вакцинация и инфекции на фоне терапии

Неживые вакцины можно делать без остановки лечения, за исключением отдельных схем с метотрексатом, где обсуждают краткую паузу по показаниям. Живые вакцины на фоне иммунодепрессантов и биологических средств обычно не вводят, их планируют до начала лечения либо при необходимости временно приостанавливают терапию по согласованному графику. Для отдельных ситуаций у детей на биологических препаратах существуют осторожные сценарии бустеров кори-краснухи-паротита и ветряной оспы под наблюдением специалистов.

Таблица 8. Вакцинация ребёнка с псориазом

Вид вакцины	Что делать на системной терапии
Неживые вакцины	Проводить по календарю, как правило без остановки терапии
Живые вакцины	По возможности до старта; при необходимости обсуждают временную паузу терапии и безопасные окна
Ежегодная противогриппозная	Рекомендована детям на иммунодепрессивных схемах
Основано на согласительных документах и обзорах.

Когда бить тревогу и обращаться к врачу внепланово

Если у ребёнка появились боль и припухлость суставов, утренняя скованность, хромота или быстро растущие изменения ногтей, следует незамедлительно сообщить врачу для исключения ювенильного псориатического артрита. Чем раньше начато лечение, тем выше шанс избежать стойких повреждений.

Поводом для срочного визита также служат обширные покраснения всей поверхности тела, лихорадка, ознобы или гнойные пустулы на фоне покраснений, особенно если недавно изменяли лечение. Это может быть эритродермия или генерализованный пустулёзный вариант, требующие стационарной помощи.

Любое ухудшение самочувствия на фоне системных препаратов, появление стойкой тошноты, сильной усталости, боли в правом подреберье, резкие отёки, повышение давления - причины для внеочередного контроля и лабораторного обследования. Это помогает вовремя скорректировать дозы или сменить препарат.

Если наружные схемы перестали помогать, а зуд и бессонница усилились, не стоит «пересиживать» дома. Врач скорректирует тактику: добавит фототерапию, изменит наружные средства или предложит системную опцию.

Образ жизни и поддержка семьи

Ежедневные эмоленты, бережное очищение, аккуратное удаление чешуек, защита от холода и трения снижают частоту обострений. Важно подобрать удобные мягкие ткани одежды, избегать раздражающих швов, поддерживать комфортную влажность в комнате ребёнка.

Питание с контролем массы тела, регулярная физическая активность и режим сна улучшают общее состояние и качество жизни. Снижение веса у ребёнка с ожирением может облегчать течение болезни. Подросткам полезно объяснять, что алкоголь и табачный дым усиливают воспалительные процессы.

Педагогам и тренерам стоит знать о заболевании ребёнка, чтобы корректно реагировать на обострения и не допускать стигматизации. Психологическая поддержка и группы взаимопомощи снижают тревогу и улучшают приверженность лечению.

При солнечном воздействии придерживаются умеренности и защиты. Чрезмерные инсоляции и солнечные ожоги могут провоцировать новые очаги. Баланс между естественным светом и фотозащитой подбирается индивидуально.

Прогноз

У большинства детей при правильном уходе и рациональной терапии удаётся держать болезнь под контролем, сохраняя активную жизнь и занятия спортом. Часть детей со временем «перерастает» частые обострения, у других заболевание переходит во взрослую жизнь, меняя форму и интенсивность.

Чем раньше распознан и пролечен постстрептококковый каплевидный дебют, тем выше вероятность быстрого затухания с редкими рецидивами. Прогноз ухудшают ожирение, табачный дым в окружении и позднее обращение за специализированной помощью.

Современные таргетные препараты способны давать глубокие и устойчивые ответы даже у подростков с длительным течением и поражением ногтей, при этом профиль безопасности в детских регистрационных программах выглядит благоприятно при соблюдении правил мониторинга.

При системном ведении ребёнка с учётом коморбидности и качества жизни вероятность пропусков школы, ограничений спорта и социальной активности заметно снижается. Это одна из целей современной педиатрической дерматологии.

Таблица 9. Быстрые ориентиры для родителей

Вопрос	Короткий ответ
Можно ли купаться и заниматься спортом	Да, при комфорте ребёнка, с последующим нанесением эмолентов
Что делать с корками и чешуйками	Мягко размягчать, не сдирать насильно
Когда думать о «уколах»	Если наружные средства и фототерапия не помогают, если вовлечены суставы
Нужны ли особые диеты	Универсальной «диеты при псориазе» нет, но контроль массы тела полезен
Основано на клинических рекомендациях и образовательных материалах.