Рак гортани - Классификация

Современные классификации рака гортани строятся на основании локализации, стадии развития и гистологического строения опухоли. Из различных форм рака гортани плоскоклеточный обнаруживается в 95%, железистый - в 2%, базально-клеточный - в 2%, другие формы - в 1% случаев. Форма роста опухоли подразделяется на экзофитную (в полость гортани), эндофитную (в толщу тканей гортани) и смешанную. С практической точки зрения, по топографическому принципу рак гортани может быть классифицирован следующим образом:

1. рак верхнего отдела гортани (вестибулярный рак, cancer supragloticum), локализующийся на задней поверхности надгортанника, в преднадгортанном пространстве, в черпалонадгортанных складках и других отделах преддверия гортани;
2. рак среднего отдела гортани (cancer gloticum), поражающий голосовые складки и область передней комиссуры;
3. рак нижнего отдела гортани (cancer subgloticum), охватывающий ткани подскладочного пространства до нижнего края перстневидного хряща.

Вестибулярный рак, возникнув с одной стороны, очень быстро охватывает и противоположную сторону и прорастает в преднагортанное пространство. Рак, возникающий в желудочках гортани, быстро пролабирует в просвет гортани, вызывая нарушение голосообразования и дыхания. Раки среднего отдела гортани являются наиболее частыми и локализуются на начальной стадии исключительно на одной голосовой складе - cancer in situ. Вызываемые этой формой рака голосовые нарушения способствуют его ранней диагностике, следовательно, и прогноз при этой форме наиболее благоприятный. Этому способствует и тот факт, что рак голосовой складки долго остается монолатеральным и очень поздно переходит на другие области гортани. Рак подскладочного пространства обычно относится к опухолям инфильтративного роста и очень быстро распространяется на противоположную сторону, поражая переднюю комиссуру и обе голосовые складки.

Нижняя граница рака подскладочного пространства чаще всего ограничена нижним краем щитовидного хряща, однако в своем развитии эта форма рака может спускаться до нижней границы перстневидного хряща, а в запущенных случаях переходить на кольца трахеи.

Распространению рака гортани препятствуют стоящие на его пути преграды в виде связок и мышц гортани, а способствуют этому распространению лимфатические сосуды, которые, однако, тоже имеют свой барьер в виде голосовых складок, где они сильно редуцированы. Верхние надскладочные лимфатические сосуды связаны с анатомическими образованиями преддверия гортани (надгортанник, черпалонадгортанные складки, желудочки гортани). Собирая лимфу из этих образований, лимфатические сосуды, пронизывая боковую часть щитоподъязычной мембраны, впадают в верхние яремные лимфатические узлы, куда и заносят метастазы из соответствующих областей.

Нижняя лимфатическая сеть обеспечивает сбор лимфы из анатомических образований подскладочного пространства; она образует два пути оттока: один из них (передний), пронизывая перстнещитовидную мембрану, впадает в пре- и перитрахеальные, а также нижние яремные лимфатические узлы; другой путь (задний), пронизывая перстнетрахеальную мембрану, впадает в лимфатические узлы возвратных нервов и отсюда - в нижние яремные узлы.

Срединная область лимфатической сосудистой сети представлена небольшим количеством очень тонких сосудов, располагающихся вдоль голосовых складок и слабо анастомозирующих с верхней и нижней лимфатической сосудистыми сетями, что объясняет редкое и позднее метастазирование из этой области в указанные выше лимфатические узлы.

Метастазы в отдаленные органы при раке гортани - явление не столь частое: 4% - в легкие, 1,2% - в пищевод, печень, кости; еще реже - в желудок, кишечник и головной мозг.

В практической деятельности широко используют международную классификацию рака гортани по системе TNM (6-е издание, 2002 г.)

Первичная опухоль (Т):

• Т - первичная опухоль;
• Тx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
• Т0 первичная опухоль не определяется;
• Tis преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

Вестибулярный отдел:

• T1 - опухоль ограничена одной анатомической областью вестибулярного отдела, подвижность голосовых складок сохранена.
• Т2 - опухоль поражает слизистую оболочку или несколько анатомических частей вестибулярного отдела или одну часть вестибулярного отдела и одну или несколько частей голосовых складок, подвижность голосовых складок сохранена:
• ТЗ - опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых складок и(или) распространением на позади перстневидную область или преднадгортанные ткани:
• Т4а - опухоль распространяется на щитовидный хрящ и(или) другие прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, нёбно-язычную и шиловидно-язычную), подподъязычные мышцы;
• Т4b - опухоль распространяется на превертебральное пространство, медиастинальные структуры или охватывает сонную артерию.

Область голосовых складок:

• Т1 - опухоль ограничена голосовыми складками без нарушения подвижности (могут быть вовлечены передняя или задняя комиссуры);
  • T1a - опухоль ограничена одной складкой;
  • T1b - опухоль захватывает обе связки;
• Т2 - опухоль распространяется на вестибулярный и(или) подголосовой отдел, и(или) нарушена подвижность голосовых складок:
• Т3 - опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых складок и(или) поражением околоскладочного пространства и(или) поражением щитовидного хряща (внутренней пластины);
• Т4а - опухоль распространяется на щитовидный хряща и(или) прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, мышцы языка, глотку.
• T4b - опухоль распространяется на превертебральное пространство, медиастинальные структуры или охватывает сонную артерию.

Под голосовая область:

• Т1 - опухоль ограничена подголосовым отделом;
• Т2 - опухоль распространяется на одну или обе голосовые складки со свободной или ограниченной их подвижностью;
• ТЗ - опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовой складки;
• Т4а - опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящ и(или) на прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи;
• Т4b - опухоль распространяется на превертебральное пространство, медиастинальные структуры или охватывает сонную артерию.

Поражение регионарных лимфатических узлов (N):

• Nx - недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов;
• N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов:
• N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении;
• N2 - метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы я лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
  • N2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
  • N2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
• N2c - метастазы в нескольких узлах шеи с обеих порой или с противоположной стороны до 6см в наиюольшем измерении;
• N3 - метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.

Отдалённые метастазы (М):

• Мx - недостаточно данных для определения отдалённых метастазов;
• М0 - нет признаков отдалённых метастазов;
• М1 - есть отдалённые метастазы.

Гистопатологическая дифференцировка (G):

• GХ - степень дифференцировки не может быть установлена;
• G1 - высокая степень дифференцировки;
• G2 - средняя степень дифференцировки;
• GЗ - низкая степень дифференцировки;
• G4 - недифференцированные опухоли.

Патологическая классификация (рТNМ). Категории рТ, рN, рМ соответствуют категориям Т, N и М международной классификации. В материале, полученном при частичной шейной лимфодиссекции, должно быть не менее 6 лимфатических узлов. В материале, полученном при радикальной лимфодиссекции, - не менее 10 лимфатических узлов для морфологического исследования.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],