Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Рак толстой кишки
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Эпидемиология
В США рак толстой кишки по своей распространенности занимал 2-е место после злокачественных опухолей кожи. Среди других злокачественных поражений толстого кишечника злокачественные опухоли доминируют, составляя, по сообщениям различных авторов, 95-98%.
Рак толстой кишки варьирует в значительной степени в разных регионах мира. Наиболее низкие показатели в Африке (1,6 - 5,9 случая на 100 тыс. чел.), средние в Южной и Восточной Европе (23,6 - 33,8 случая на 100 тыс. чел.) и наиболее высокие в Западной Европе и Северной Америке (46,3 - 51,7 случая на 100 тыс. чел.).
При динамике временных тенденций отмечается снижение заболеваемости в последние годы в США, в европейских странах, таких как Португалия, Греция, Италия и Испания. В то же время в большинстве развивающихся стран отмечается нарастание частоты этих опухолей как у мужчин, так и у женщин.
Рак толстой кишки вдвое чаще поражает мужчин, чем женщин. Наиболее частая локализация опухоли - это сигмовидная (25-30%) и, особенно, прямая кишка (около 40%), некоторые авторы указывают на довольно высокую частоту (на основании своих наблюдений) рака слепой кишки. Все другие отделы толстого кишечника поражаются раковой опухолью значительно реже. Эти данные несколько отличаются у различных авторов, но незначительно - от 3 до 6-8% (для восходящего отдела ободочной, печеночной и селезеночной кривизны, поперечной ободочной и ее нисходящего отдела).
Среди населения Африки, Азии и Южной Америки рак толстой кишки встречается значительно реже, чем в Европе и Северной Америке, что, по-видимому, объясняется экономическими проблемами - и пока еще отмечающейся меньшей продолжительностью жизни в названных выше регионах (а рак толстой кишки возникает в основном у людей пожилого возраста). Считается также, что в экономически более развитых странах большая частота рака толстой кишки обусловлена рядом особенностей питания, что подтверждается исследованиями очень большого числа авторов (более значительное употребление животного жира и мяса, некоторых консервантов продуктов и т. д.), а также выделением в воздух и воду промышленными предприятиями некоторых токсичных веществ, обладающих канцерогенным действием.
При объяснении различий в частоте рака толстой кишки в регионах земного шара имеют значение также некоторые различия бактериальной флоры, заселяющей толстую кишку у различных народов, объясняемое питанием, преимущественным употреблением в пищу определенных продуктов, а это, как известно, в значительной степени определяет и характер кишечной флоры, некоторые виды которой, возможно, могут в процессе своей жизнедеятельности выделять вещества, обладающие канцерогенным действием. По-видимому, имеют значение и традиции кулинарной обработки пищи у различных народностей.
В то же время установлено, что канцерогенные вещества, обнаруживаемые в очень незначительной концентрации в некоторых пищевых продуктах (афлотоксины, N-нитросоединения, полициклические ароматические углеводороды и др.), и канцерогенные вещества, которые могут возникать в процессе приготовления этой пищи, систематическое употребление этих продуктов обычно повышают частоту возникновения рака пищевода, желудка и печени и мало влияют на увеличение заболеваемости раком толстой кишки. Поэтому можно сделать предположение, что некоторые виды (штаммы) бактерий вырабатывают в процессе своей жизнедеятельности канцерогенные вещества из тех вполне «доброкачественных», т. е. не обладающих сами по себе канцерогенным действием, продуктов переваривания пищи, которые достигают толстой кишки и длительное время задерживаются в ней (до очередной дефекации). Действительно, некоторые штаммы бактерий способны вырабатывать канцерогенные и мутагенные вещества (метилазокситонол, летучие фенолы, пирролидин и др.) и содержат соответствующие ферменты. Выработка канцерогенных веществ в толстой кишке этими микроорганизмами зависит от характера питания; так увеличение содержания в пище отрубей способствует снижению выработки канцерогенных веществ и снижению частоты заболеваемости раком толстой кишки.
Существует предположение, что у некоторых народностей, питающихся преимущественно растительной пищей, имеющей большой объем, опорожнение кишечника происходит вследствие этого чаще, чем у жителей Европы и Северной Америки, в результате этого сокращается время контакта возможных канцерогенных агентов со слизистой оболочкой толстой кишки, уменьшается их всасывание, а отсюда и снижение частоты канцероматозного поражения толстой кишки.
С другой стороны, существует мнение, что к возникновению рака толстой кишки предрасполагает запор. Однако поскольку рак толстой кишки чаше встречается в пожилом возрасте, так же как и запор - выделить конкретное влияние каждого из этих факторов на частоту канцерогенеза затруднительно.
Рак толстой кишки может возникать в любом возрасте, включая детский и юношеский. Однако чаще всего его обнаруживают в более старших возрастных группах: в 60-69 лет и 70-79 лет - 28 и 18% соответственно. Интересно отметить, что у лиц наиболее старшей возрастной группы (80-89 лет и старше) частота его вновь резко снижается, приближаясь к таковой у молодых лиц; причины такой динамики частоты рака у лиц пожилого и старческого возраста неясны.
Таким образом, изучение эпидемиологии рака толстой кишки и возрастных особенностей частоты его возникновения не позволяют высказать достаточно четких и убедительных мнений об этиологии и патогенезе этого заболевания.
Если попытаться связать возникновение злокачественных опухолей с какими-то местными изменениями в пораженном органе, то в первую очередь следует иметь в виду хронические воспалительные процессы и так называемые предраковые заболевания.
На фоне неспецифического язвенного колита в США, Великобритании и скандинавских странах вероятность развития рака толстой кишки возрастает в 8-30 раз, причем он возникает в более молодом возрасте, чем в общей популяции (в среднем на 20 лет раньше); 5-летняя выживаемость этих больных после операции ниже почти в 3 раза.
Несомненно значение наследственного фактора, в частности описано много случаев возникновения колоректального рака у потомков, в семьях которых в прошлом наблюдались случаи этой локализации злокачественной опухоли. При некоторых формах наследственного семейного полипоза (синдром Гарднера, семейный ювенильный полипоз толстой кишки) перерождение полипов в рак, судя по данным литературы, наблюдается с крайне высокой частотой - до 95% и выше.
Из промышленных вредностей, наиболее четко выявляется зависимость частоты рака толстой кишки от асбестоза. Несомненно, имеет значение и хроническое радиационное воздействие на развитие злокачественных опухолей, в том числе и толстой кишки.
Обращает внимание особая форма рака толстой кишки - так называемый первично-множественный рак (одновременное возникновение раковых опухолей различной локализации, в данном случае в толстой кишке), который встречается, по данным различных авторов, приблизительно в 5% случаев. Одновременное возникновение очагов опухоли в нескольких участках косвенно свидетельствует о единой причине их происхождения.
Таким образом, несмотря на обилие гипотез, причины и патогенез рака толстой кишки, как и рака вообще, пока остаются неясными, хотя все приведенные выше факты и предположения могут в известной степени объяснить большую заболеваемость раком в одних регионах по сравнению с другими.
Причины рака толстого кишечника
Некоторые исследователи считают, что рак толстой кишки «возникает только на патологически измененной ткани слизистой оболочки - вследствие воспалительных, эрозивно-язвенных, рубцовых процессах, что ведет к патологической реакции эпителия и способствует возникновению опухоли».
Установлено, что аденомы толстого кишечника могут послужить причиной развития рака. При этом ряд авторов отмечает интересную зависимость: чем больше размер аденомы, тем больше вероятность ее малигнизации; наиболее велика опасность малигнизации так называемых ворсинчатых аденом.
Факторы риска
В развитии рака толстой кишки важную роль играют диетические факторы, особенно большое значение придают потреблению животного жира, отсутствию растительных волокон в пище, пассивному образу жизни. В результате в толстую кишку поступает малое количество химуса (что рефлекторно снижает моторную активность кишки) с высоким содержанием желчных, жирных кислот, нейтральных жиров. Эти изменения химического состава кишечного содержимого, медленно продвигающегося по кишечнику и длительно контактирующего со слизистой оболочкой, помимо непосредственного раздражающего действия, вызывают нарушения и микрофлоры, что в свою очередь меняет состав ферментов микробного происхождения (бета-глюкуронидаза, альфа-дегидрооксидаза и др.). С указанными изменениями в целом и связывают повышение частоты возникновения функциональных, воспалительных и, главное, новообразовательных процессов в толстой кишке.
В последнее время считают, что некоторые вещества обладают защитными свойствами против канцерогенеза в толстой кишке.
К ним относятся: аскорбиновая кислота, селен, витамины А, бета-каротин, витамин Е.
Наследственные факторы также играют важную роль в развитии приблизительно 20% случаев колоректального рака, повышая в 2-3 раза риск его возникновения у кровных родственников.
Язвенный колит является точно установленным фактором риска для развития колоректального рака. При длительности заболевания более 20 лет и поражении всей толстой кишки вероятность появления опухоли повышается до 24%.
К предраковым состояниям относятся также полипы, диффузный семейный полипоз толстой кишки, синдром Гарднера, Пейтца-Джигерса, Тюрка, Кронкайта-Канада, семейный ювенильный полипоз, а также ворсинчатые аденомы, дивертикулез, болезнь Крона, параректальные свищи (1% случаев), хронические нелеченные трещины прямой кишки.
Частота обнаружения аденоматозных полипов толстой кишки колеблется в пределах от 1,6 до 12 %. При полной колоноскопии у 20-50 % лиц старше 50 лет обнаруживают полипы и ворсинчатые опухоли, причем, чем старше возрастная группа, тем больше процент выявления. Принято считать солитарные аденоматозные полипы факультативным предраковым заболеванием, а диффузный аденоматоз облигатным предраком.
Происходит медленное развитие полипов от простейшего строения к различным степеням атипии и дисплазии слизистой оболочки вплоть до развития рака (в 70 % случаев). Этот процесс протекает не менее 5 лет, а в среднем длится 10- 15 лет. Индекс малигнизации для одиночных полипов - 1 : 35, для множественных - 1:3.
Ворсинчатые опухоли представляют собой экзофитные образования округлой или продолговатой формы, имеющие характерную бархатистую поверхность. Это обусловлено обилием ворсин. Как правило, ворсинчатая опухоль бывает одиночной. Выделяют узловую и стелющуюся формы ворсинчатых опухолей. Узловая опухоль располагается на широком основании, иногда превращающемся в ножку. Стелющаяся форма не имеет единого опухолевого узла.
Диффузный полипоз появляется еще в препубертатном возрасте, но полный цикл развития заканчивается в 20 - 25 лет, а до 40-летнего возраста в 100 % случаев происходит его малигнизация. Наследственному аденоматозу толстого кишечника свойствен высокий потенциал злокачественности. В нелеченных случаях в среднем смерть наступает в возрасте 40-42 лет, т.е. почти на 25 лет раньше, чем при обычном колоректальном раке.
Синдром Пейтца-Джигерса - тотальный полипоз толстой кишки, сочетающийся с меланиновой пигментацией на коже лица (щек, около рта), слизистой оболочки губ и полости рта, кожи тыльной поверхности пальцев рук и мелких суставов, вокруг естественных отверстий. Колоректальный рак при этом синдроме развивается приблизительно в 38 % случаев.
При синдроме Тюрка у больных семейным полипозом имеют место медуллобластомы и глиобластомы (опухоли центральной нервной системы). В клинической картине преобладает неврологическая симптоматика и лишь затем - симптомы полипоза.
Для синдрома Гарднера, описанного в 1953 г., характерно сочетание аденоматозных полипов толстой кишки, аномалий зубов, множественных остеом челюстей и черепа, множественных опухолей мягких тканей (главным образом типа фибром); у многих больных обнаруживаются множественные фибромы в брыжейке тонкого кишечника, липомы подкожной клетчатки и других областей.
Внешние проявления синдрома Гарднера нередко предшествуют развитию полипов за 10-20 лет. Примерно через 10-15 лет после появления полипов ободочной кишки развивается раковое перерождение.
Синдром Кронкайта-Канада является ненаследственным полипозом желудочно-кишечного тракта взрослых, сочетающимся с гиперпигментацией кожи, пятнистым витилиго, облысением, дистрофией ногтей, отеками, тетанией, глосситом и катарактами.
Этиология этого синдрома неизвестна. Предполагается инфекция или недостаточность иммунитета. Клиническая картина характеризуется протеинурией, алопецией, пигментацией кожи, изменениями ногтей рук и ног. Потери альбумина связаны с повышенной продукцией слизи и с многочисленными некрозами окончаний полипов. Клинически это проявляется диареей, потерей массы тела, болями в животе, анорексией, слабостью, периодическим выделением крови при акте дефекации, рвотой. Смертность составляет 60 %. У 15 % больных развиваются колоректальные карциномы.
Патогенез
Наиболее часто рак развивается в сигмовидной (50 % случаев) и слепой (15 % случаев) кишке, реже - в остальных отделах (восходящая ободочная кишка - 12%, правый изгиб - 8%, поперечная ободочная кишка - 5 %, левый изгиб - 5 %, нисходящая ободочная кишка - 5 % случаев).
В прямой кишке чаще всего поражается раком ампулярный отдел (73,8% случаев), реже надампулярный (23,3% случаев) и анальный (2,9 % случаев).
Рак толстой кишки возникает в слизистой оболочке. Опухоль распространяется вдоль кишечной стенки незначительно. За пределами видимых граней даже при эндофитном раке она выявляется на расстоянии не более чем 4 - 5, чаще 1 -2 см.
После прорастания всех слоев кишечной стенки опухолевый процесс в дальнейшем распространяется на окружающие ткани и органы. К участку толстой кишки, пораженному опухолью, может подпаяться прядь большого сальника, тонкая кишка или ее брыжейка.
Вслед за развитием воспалительных сращений происходит инфильтрация опухоли в подпаявшиеся к толстой кишке органы. Нередко наблюдается также распространение опухоли в сторону брыжейки ободочной кишки. У мужчин наиболее часто рак прямой кишки распространяется на семенные бугорки и предстательную железу, а у женщин - на матку и влагалище.
Специфической особенностью рака толстой кишки является довольно длительное местное распространение опухоли (включая прорастание в окружающие органы и ткани) при отсутствии метастазирования в регионарные лимфатические узлы, которое может появиться довольно поздно.
Рак толстой кишки по формам макроскопического строения подразделяют (А. М. Ганичкин) на две большие группы: 1) экзофитный и 2) эндофитный.
К экзофитным относятся следующие формы рака толстой кишки:
- полипообразный в виде опухоли на ножке;
- узловой на широком основании грибовидной формы, выступающий в просвет кишки; может изъязвляться;
- ворсинчато-папиллярный в виде цветной капусты, состоящий из нескольких узлов различных размеров.
В прямой кишке выделяют еще и бляшковидную опухоль, когда плоский узел по верхнему центральному отделу имеет те же размеры, что и по краям. Он имеет плоскую или даже вогнутую поверхность.
Выделяют следующие эндофитные формы рака толстой кишки:
- язвенная в виде плоской язвы с четкими приподнятыми краями; может циркулярно охватывать кишку, стенозируя ее просвет;
- диффузно-инфильтративная, инфильтрирующая всю тол-щу стенки толстой кишки без четких границ, вызывающая сужение просвета.
Экзофитные формы рака встречаются чаще в правой половине ободочной кишки, бывают узловыми, полипообразными и ворсинчато-папиллярными; опухоль растет в просвет кишки. Эндофитные опухоли встречаются чаще в левой половине ободочной кишки. Они бывают блюдцеобразными и диффузно-инфильтративными, в последнем случае нередко циркулярно охватывают кишку и суживают ее просвет.
Симптомы рака толстого кишечника
Рак толстой кишки симптомы имеет разнообразные, они зависят от строения и локализации опухоли. Начальный период («ранняя раковая опухоль») обычно протекает бессимптомно и если обнаруживается, то в основном лишь при диспансерном обследовании или при ректороманоскопии, колоноскопии, ирригоскопии или пальцевом исследовании кишечника, предпринятым по поводу другого предполагающегося или уже имеющегося заболевания толстого кишечника.
Несколько позже, когда рак толстой кишки достигает уже достаточно большого размера и возникают первые признаки раковой интоксикации и некоторые симптомы, свидетельствующие о затруднении продвижения содержимого по толстой кишке, отмечается ряд общих неспецифических симптомов, таких как немотивированная слабость, потеря аппетита, похудание, «кишечный дискомфорт» (тяжесть после еды, вздутие и неопределенного характера нерезкая боль в животе, урчание, метеоризм, неустойчивый стул и т. п.). В дальнейшем симптомы опухолевого поражения кишечника становятся более отчетливыми.
Рак толстой кишки справа часто протекает с кишечными кровотечениями, гипохромной анемией, нередко болью. При пальпации в ряде случаев удается прощупать бугристую опухоль, которая, несмотря на свой достаточно большой размер к этому времени, обычно не обтурирует кишечника, поэтому симптомы непроходимости кишечника для этой локализации опухоли малохарактерны. Этому способствует также жидкое содержимое правой половины толстого кишечника, которое свободно проходит через суженный участок.
Рак толстой кишки слева чаще образует кольцевидное сужение ее просвета; опухоль реже прощупывается, может вызывать схваткообразную боль в животе, чередование поноса и запора, иногда картину частичной обтурационной непроходимости. При этом отмечают ограниченное вздутие левой половины живота и видимую на глаз перистальтику кишечника. В ряде случаев каловые массы приобретают лентовидную форму или вид «овечьего кала». Боль раньше возникает при локализации опухоли в области анального кольца, при локализации ее в ампуле прямой кишки она появляется в более поздний период. Опухоли заднего прохода сопровождаются нарушениями дефекации. Опухоли дистального отдела прямой кишки легко выявить при пальцевом исследовании.
Симптомы рака толстой кишки характеризуется пятью основными синдромами:
- синдром функциональных признаков без кишечных расстройств;
- с кишечными расстройствами;
- синдром нарушения кишечной проходимости;
- синдром патологических выделений;
- нарушения общего состояния больных.
К первому синдрому относятся боли в животе и явления кишечного дискомфорта (потеря аппетита - перебирание пищи, тошнота, отрыжка, неприятные ощущения во рту, однократная рвота, вздутие и чувство тяжести в эпигастральной области).
Боли в животе встречается у большинства больных (до 90 %) - первые симптомы рака толстой кишки и ободочной кишки. Боли могут быть постоянными, давящими, ноющими, иногда носят схваткообразный характер. Обратное забрасывание кишечного содержимого при нарушении моторной функции илеоцекального запирательного аппарата приводит к спастическим сокращениям подвздошной кишки, что клинически проявляется болями в правой подвздошной области.
Воспалительный процесс в самой опухоли и около нее также может вызвать боль. При локализации боли в области печеночного изгиба, поперечно-ободочной кишки следует проводить дифференциальный диагноз с холециститом, обострением язвенной болезни. Если боль локализуется в правой подвздошной области, необходимо исключать острый аппендицит.
Начальные симптомы рака толстой кишки рака толстой кишки - кишечный дискомфорт: тошнота, отрыжка, неприятные опущения во рту, рвота, периодическое вздутие, чувство тяжести и полноты в эпигастральной области. Перечисленные симптомы рака толстой кишки сосредоточивают внимание больных, а часто и врачей на заболеваниях желудка и желчного пузыря.
Явления кишечного дискомфорта объясняются нервно-рефлекторными связями илеоцекальной области с другими органами брюшной полости. Сопутствующий раковой опухоли воспалительный процесс, а также всасывание продуктов распада, кишечного содержимого через измененную слизистую толстой кишки приводят к функциональным нарушениям желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, которые выражаются теми же симптомами.
К синдрому кишечных расстройств отнесены симптомы рака толстой кишки, указывающие на выраженные нарушения функции толстой кишки: запоры, поносы, смена запоров поносами, вздутие и урчание в животе. Причиной кишечных расстройств являются нарушения моторной функции, парезы, или, наоборот, ускоренная перистальтика кишечника.
Клинические признаки кишечных расстройств наиболее часто наблюдаются при раке левой половины ободочной кишки. Связано это с тем, что эндофитные опухоли левой половины быстро приводят к сужению пораженного участка кишки.
Прогрессирование опухолевого процесса приводит к сужению просвета кишки и нарушению кишечной проходимости. Поскольку диаметр просвета правых отделов толстой кишки почти в 2 раза больше диаметра ее левых отделов, сужение просвета кишки при раке правой половины и нарушение кишечной проходимости идет значительно медленнее, за исключением опухоли илеоцекальной заслонки, где непроходимость может возникнуть довольно рано.
Поэтому кишечная непроходимость чаще осложняет (приблизительно в 73 % случаев) рак левой половины, реже - рак правой половины толстой кишки.
Полная обтурация в области опухоли бывает редко, однако признаки непроходимости появляются при сужении просвета до 1,0 - 0,6 см. Кишечная непроходимость развивается обычно при поздних стадиях рака, однако в ряде случаев именно она приводит больных в лечебные учреждения.
Среди симптомов рака толстой кишки существенное значение следует придавать патологическим выделениям. Выделение крови, слизи и гноя с каловыми массами во время дефекации является наиболее характерным симптомом рака прямой кишки, но она может наблюдаться и при раке ободочной кишки, особенно ее левой половины.
Анализ клинических наблюдений показывает, что кровь в кале может быть не только в поздних стадиях рака. При экзофитном раке кровь может появиться и в ранних стадиях, при эндофитных формах патологические выделения наблюдаются реже. Обильные выделения при раке толстой кишки встречаются редко. Ежедневная кровопотеря составляет в среднем около 2 мл.
Наблюдаются нарушения общего состояния больных. Среди ранних проявлений на первый план выступают такие симптомы рака толстой кишки, как анемия, лихорадка, общее недомогание, слабость и исхудание. Эта картина наиболее типична для рака правой половины толстой кишки, особенно слепой и восходящей.
У больных при кажущемся благополучии появляются общее недомогание, слабость, повышенная усталость и быстрая утомляемость. Вслед за этим замечается бледность кожных покровов, при исследовании крови - гипохромная анемия, иногда лихорадка (температура тела 37,5 °С) бывает единственным первым признаком рака толстой кишки.
Повышение температуры (до 39 °С) как начальный симптом сравнительно редко фигурирует среди клинических признаков рака толстой кишки и обусловлено, по-видимому, воспалительно-реактивными очагами в окружности опухоли, забрюшинной клетчатке, регионарных лимфатических узлах, а также всасыванием продуктов распада опухоли.
По мнению большинства клиницистов, развитие анемии (гемоглобин ниже 90 г/л) связано с интоксикацией в результате всасывания продуктов распада опухоли и инфицированного кишечного содержимого, но нельзя исключить и нервно-рефлекторные воздействия со стороны илеоцекального отдела кишечника, приводящие к нарушению кроветворной функции.
У одной трети раковых больных анемия является единственным клиническим признаком наличия злокачественного процесса. Гипохромную анемию как самостоятельное заболевание можно диагностировать тогда, когда исключается клинически, рентгенологически и даже оперативным путем рак правой половины толстой кишки.
Исхудание встречается при далеко зашедшем раковом процессе в сочетании с другими симптомами и большого самостоятельного значения не имеет. К числу общих нарушений организма больного при раке следует отнести и такой симптом, как потеря пластических свойств соединительной ткани, выражающаяся беспричинным появлением грыж брюшной стенки.
Помимо пяти приведенных ранее групп симптомов, следует обратить внимание на важный объективные симптомы рака толстой кишки - прощупываемая опухоль. Наличие пальпируемой опухоли непосредственно свидетельствует о выраженной клинической картине рака толстой кишки, но это не означает невозможность радикального оперативного лечения. Опухоль определяется при объективном исследовании почти у каждого третьего больного, чаще при раке слепой и восходящей кишки, печеночного изгиба, реже в сигмовидной кишке.
Внимательное и целенаправленное выявление начальных клинических проявлений позволяет не только заподозрить, но и при соответствующем детальном обследовании своевременно распознать рак толстой кишки.
Течение и осложнения
Течение заболевания постепенно прогрессирующее. Нарастает анемизация, увеличивается СОЭ, проявляется лихорадка, прогрессирует раковая кахексия. Нередко в кале появляются примесь слизи, гной. Увеличиваясь, опухоль может прорастать прилегающие петли кишечника, сальник и соседние органы, при этом вследствие реакции брюшины и возникновения спаек в ряде случаев образуется конгломерат довольно большого размера.
Продолжительность жизни больных без лечения составляет 2-4 года Смерть наступает от истощения или осложнений: профузных кишечных кровотечений, перфорации кишки, с последующим развитием перитонита, кишечной непроходимости, а также от последствий метастазов.
Стадии
Различают 4 стадии рака толстой кишки:
- небольшая опухоль, ограниченная слизистым или подслизистым слоем;
- опухоль, прорастающая в мышечный слой и даже в серозную оболочку, но не имеющая ближайших и отдаленных метастазов;
- опухоль, имеющая метастазы в регионарные лимфатические узлы;
- опухоль, распространяющаяся на близлежащие органы или же с множественными метастазами.
Более точно отражает все многообразие первичного опухолевого процесса и метастазирования международная классификация по системе TNM.
В зависимости от величины первичной опухоли различают Tis (carcinoma in situ) и T1-T4. Отсутствие или наличие метастазов в регионарные и отдаленные лимфатические узлы обозначают как N0-N1 и N4 (категории N2 и N3 не применяют); отсутствие или наличие отдаленных метастазов - как М0 и Mi. Используется также гистопатологическая градация рака (по данным гистологического исследования биоптатов) - Gi, G2 и G3, что означает высокую, среднюю и низкую степень дифференцировки раковых клеток.
Онкологи используют эту класификацию в еще более детальном варианте.
По макроскопической картине выделяют экзофитную форму рака (чаще в правых отделах толстой кишки) и эндофитную (чаще в левых отделах толстой кишки). Экзофитный рак представляет собой бугристую опухоль, сидящую чаще всего на широком основании и растущую в просвет кишки, обычно это полипоидный или папиллярный рак. В процессе роста опухоль может иногда вызывать частичную или полную обтурацию кишки, ее поверхность может некротизироваться, приводя к кишечным кровотечениям. Эндофитный рак рапространяется по стенке кишки, нередко ее кольцевидно охватывая, и в сторону брюшины. Опухоль представляет собой скирр или язвенную форму рака. При гистологическом исследовании чаще всего выявляют аденокарциному, значительно реже - солидный и слизистый рак.
Метастазы в регионарные лимфатические узлы нередко наблюдаются лишь в позднем периоде болезни. Отдаленные метастазы чаще всего обнаруживают в печени.
Рак прямой кишки чаще всего локализуется в ее ампуле, встречаются язвенная, папилломатозная, фунгоидная и инфильтративная формы. Гистологическая форма рака прямой кишки также может быть различной; аденокарцинома, желатинозный, солидный рак, реже - плоскоклеточный рак. Увеличиваясь, опухоль прорастает в соседние органы: мочевой пузырь, матку, крестец. Метастазирует рак прямой кишки в регионарные лимфатические узлы, позвоночник, печень.
Рак толстой кишки локализуется в любом ее отделе, но чаще всего - в прямой кишке. В прямой кишке принято выделять ниж-неампулярный отдел, равный примерно 5 см, среднеампулярный (5-10 см) и верхнеампулярный (10-15 см). Второе место по частоте занимает сигмовидная кишка, третье - ободочная. В ободочной кишке возможно поражение любого из трех ее отделов, но чаще опухоль расположена в печеночном и селезеночном углах. Как правило, опухоль растет одним узлом, но возможно развитие и мультицентрического рака, обычно генетически связанного с полипозом.
Клиническая классификация рака ободочной и прямой кишки по TNM (МПРС, 2003)
Т - первичная опухоль:
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0 - первичная опухоль не определяется;
Tis - интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки;
Т1 - опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой;
Т2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки;
ТЗ - опухоль инфильтрирует субсерозную оболочку или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишки;
Т4 - опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры.
Регионарными лимфатическими узлами являются околоободочные и околопрямокишечные, а также лимфатические узлы, расположенные вдоль подвздошной, правой толстокишечной, средней толстокишечной, левой толстокишечной, нижней брыжеечной и верхней прямокишечной (геморроидальной), внутренней подвздошной артерий.
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 - метастазы в 1 - 3 регионарных лимфатических узлах; N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах. М - отдаленные метастазы:
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 - нет признаков отдаленных метастазов; M1 - имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям
Стадия 0 - Tis N0 М0
Стадия I
- Т1 N0 М0
- Т2 N0 М0
Стадия II
- ТЗ N0 М0
- Т4 N0 М0
Стадия III
- Любая Т N1 М0
- Любая Т N2 М0
Стадия IV - Любая Т Любая N M
Стадирование по Дюку {Dukes stage) Дж.Дюк (G.Dukes (1932)) выделил четыре стадии рака толстой кишки:
- A. Опухоль локализуется в слизистой оболочке стенки кишки, не прорастая других ее слоев. К этой группе относятся полиповидные, легко удалимые опухоли с изъязвленной поверхностью.
- B. Опухоль изъязвлена, прорастает все слои стенки кишки и даже фиксирована, однако метастазов в регионарных лимфатических узлах, как правило, не наблюдается.
- C. Опухоль такого же характера, как и в группе «В», но с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах.
- D. Эта группа представлена первичной опухолью с метастазами в отдаленные органы.
Клиническая классификация рака анального канала пo TNM (МПРС, 2003)
Т - первичная опухоль:
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0 - первичная опухоль не определяется;
Tis - преинвазивная карцинома;
Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении;
Т2 - опухоль до 5 см в наибольшем измерении;
ТЗ - опухоль более 5 см в наибольшем измерении;
Т4 - опухоль любого размера, прорастающая соседние органы: влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь (вовлечение одного мышечного сфинктера не классифицируется как Т4). N - регионарные лимфатические узлы:
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 - метастазы в околопрямокишечных лимфатических узлах;
N2 - метастазы в подвздошных или паховых лимфатических узлах с одной стороны;
N3 - метастазы в околопрямокишечных и паховых лимфатических узлах и/или в подвздошных и/или паховых с обеих сторон.
Группировка по стадиям
Стадия 0
- Tis N0 М0
Стадия I
- Т1 N0 М0
Стадия II
- Т2 N0 М0
- ТЗ N0 М0
Стадия IIIA
- Т1 N1 М0
- Т2 N1 М0
- ТЗ N1 М0
- Т4 N0 М0
Стадия IIIB
- Т4 N1 М0
- Любая Т N2, N3 М0
Стадия IV
- Любая Т Любая N M
Формы
Классически, по предложению А. М. Ганичкина (1970), различают шесть клинических форм рака толстой кишки:
- токсико-анемическую, характеризующуюся преобладанием общих расстройств и прогрессирующей гипохромной анемией;
- энтероколитическую, отличающуюся симптомокомплексом доминирующих кишечных расстройств;
- диспепсическую, при которой преобладают функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта; таких больных часто обследуют с диагнозом «гастрит», «язвенная болезнь», «рак желудка», «хронический панкреатит»;
- обтурационную, которой свойственно раннее появление симптомокомплекса нарушения проходимости кишечника;
- псевдовоспалительную, среди начальных клинических проявлений которой на первый план выступают симптомы воспалительного процесса в брюшной полости: боли в животе, раздражение брюшины и напряжение мышц брюшной стенки, повышение температуры, нарастание лейкоцитоза и ускорение СОЭ; указанный симптомокомплекс является клиническим проявлением воспалительного процесса, часто сопутствующего раку толстой кишки;
- опухолевую атипичную, характеризуемую наличием пальпаторно определяемой опухоли в брюшной полости при малой выраженности клинических симптомов заболевания.
Макроскопические формы и характер роста
В зависимости от характера роста различают следующие формы рака толстой кишки:
- экзофитный - бляшковидный, полипозный, крупнобугристый;
- переходные (экзо- и эндофитные) - блюдцеобразный рак;
- эндофитные - эндофитно-язвенная и диффузно-инфильтративная
В правой половине толстой кишки и ампулярном отделе прямой кишки чаще наблюдаются экзофитные раки. Для рака левой половины толстой кишки и ректосигмоидального отдела более характерен эндофитный рост.
Микроскопическое строение
Согласно Международной гистологической классификации опухолей кишечника (№ 15 ВОЗ, Женева, 1981), выделены следующие разновидности рака толстой кишки:
- аденокарцинома;
- муцинозная (слизистая) аденокарцинома;
- перстневидноклеточный рак;
- плоскоклеточный рак;
- железисто-плоскоклеточный рак;
- недифференцированный рак;
- неклассифицируемый рак.
Аденокарцинома составляет более 90% всех карцином в ободочной и прямой кишке. Опухоль построена из атипичного железистого эпителия, формирующего различные структуры - тубулярные, ацинарные, папиллярные. При этом возможна разная степень дифференцировки рака.
Высокодифференцированная аденокарцинома характеризуется гистологическими и цитологическими признаками нормального исходного эпителия, при этом железистые структуры опухоли однотипны, построены из всасывающих колоноцитов, среди которых встречаются клетки Панета и Кульчицкого. В просвете желез достаточное количество секрета. Малодифференцированная аденокарцинома характеризуется гистологическими и цитологическими признаками, лишь отдаленно напоминающими нормальный эпителий - клетки крайне полиморфны, отмечается большое количество атипичных митозов. Бокаловидные клетки не выявляются. Железы, которые формируют эти клетки, также отличаются большим разнообразием. Умереннодифференцированная аденокарцинома - это рак, по набору гистологических признаков занимающий промежуточное положение между хорошо и малодифференцированными опухолями.
Слизистый рак - это аденокарцинома, которая отличается выраженной продукцией слизи. Различают 2 типа этой опухоли. Первый тип - опухоль имеет железистое строение, муцин содержится в просвете желез, последние напоминают «озера», наполненные слизью; кроме того, муцин имеется в строме опухоли. Второй тип - опухоль построена из тяжей или групп клеток, окруженных слизью. При обоих типах слизистого рака необходима оценка степени дифференцировки по тем же критериям, что и при аденокарциноме.
Перстневидно-клеточный рак - опухоль, состоящая исключительно из перстневидных клеток, в цитоплазме которых содержится слизистое содержимое.
Плоскоклеточный рак в ободочной и сигмовидной кишке крайне редок. Он встречается в основном в переходной зоне между прямой кишкой и заднепроходным каналом. Опухоль построена из атипичных клеток плоского эпителия, для которых характерны межклеточные мостики и кератин - внутриклеточный (неороговевающий рак) и внеклеточный (ороговевающий рак). Плоскоклеточный ороговевающий рак является крайне редкой опухолью.
Железисто-плоскоклеточный рак - чрезвычайно редкий вариант опухоли, представленной двумя компонентами - аденокарциномой и плоскоклеточным раком. В аденокарциноме иногда наблюдают мелкие фокусы плоскоклеточной трансформации.
Недифференцированный рак - опухоль, построенная из атипичных эпителиальных клеток, которые не содержат слизи и не формируют желез. Клетки опухоли чаще полиморфны, иногда мономорфны, образуют пласты и тяжи, разделенные скудной соединительнотканной стромой.
Если гистологически выявленная опухоль не относится ни к одной из выше указанных и описанных категорий, говорят о не-классифицируемом раке.
Классификация ВОЗ (1981) выделяет также группу опухолей заднепроходного канала и заднепроходного отверстия. В заднепроходном канале выделены следующие гистологические типы рака:
- плоскоклеточный;
- рак, напоминающий базальноклеточный (базалоидный);
- мукоэпидермоидный;
- аденокарцинома;
- недифференцированный;
- неклассифицированный.
Плоскоклеточный рак чаще имеет строение неороговевающего и крайне редко - ороговевающего. Рак, напоминающий базальноклеточный (базалоидный), рекомендовано называть «клоакогенным раком», по морфологии также бывает разным в зависимости от степени дифференцировки. Мукоэпидермоидный рак представляет сочетание слизеобразующих, эпидермоидных клеток и клеток промежуточного типа. Аденокарциному в заднепроходном канале подразделяют на 3 разновидности: ректального типа, аденокарциному ректальных желез и аденокарциному в ректальной фистуле.
Для оценки степени злокачественности рака толстой кишки, помимо гистологического типа и степени дифференцировки рака, следует учитывать глубину инвазии стенки, клеточный полиморфизм, митотическую активность, лимфоцитарную и фибробластическую реакцию стромы, форму распространения опухоли.
Метастазирует рак толстой кишки лимфогенно в регионарные лимфатические узлы и гематогенно в печень. В случаях запущенного рака иногда гематогенные метастазы выявляют в костях, легких, надпочечниках, головном мозге. Однако, как правило, такая локализация вторичных узлов опухоли бывает редкой, а чаще даже при летальном исходе процесс ограничивается поражением печени. В отдельных случаях возможны имплантационные метастазы в виде карциноматоза брюшины.
Международная гистологическая классификация опухолей кишечника
Эпителиальные опухоли.
- Аденокарцинома (75 - 80 % случаев). По Международной гистологической классификации ВОЗ указывается степень ее дифференцировки (высоко-, средне-, низкодифференцированная).
- Слизистая аденокарцинома (до 10- 12 % случаев).
- Перстневидно-клеточный рак (до 3 -4 %).
- Плоскоклеточный рак (до 2 %).
- Недифференцированный рак.
- Карциноиды.
- Смешанная карциноид-аденокарцинома.
Неэпителиальные (мезенхимальные опухоли).
- Желудочно-кишечная стромальная опухоль (GIST).
- Лейомиосаркома.
- Ангиосаркома.
- Саркома Капоши.
- Меланома.
- Злокачественная лимфома.
- Злокачественная неврилеммома (шваннома).
Большинство злокачественных опухолей толстой кишки имеет строение аденокарциномы (примерно у 90 % больных), реже - слизистой аденокарциномы (слизистого рака), перстневидно-клеточного рака (мукоцеллюлярного рака), плоскоклеточного (ороговевающего и неороговевающего) и недифференцированного рака.
Осложнения и последствия
Наиболее частым осложнением является кишечная непроходимость, которая развивается вследствие обтурации просвета кишки опухолью. Она возникает у 10-15% больных. Развитие обтурационной непроходимости при раке левой половины толстой кишки наблюдается в 4 - 6 раз чаще, чем при раке правой половины. Изредка непроходимость кишечника может быть вызвана инвагинацией экзофитно растущей опухолью, заворотом петли кишки, пораженной опухолью.
Воспаление в окружающих опухоль тканях развивается у 12 - 35 % больных. При этом развивается клиническая картина абсцесса или флегмоны. Если патологический процесс локализуется в слепой кишке, то он может протекать под видом острого аппендицита в стадии аппендикулярного инфильтрата.
К тяжелым формам клинического течения относятся раковые опухоли, осложненные перфорацией кишечной стенки (2 - 5% случаев). Перфорация опухоли может произойти в направлении брюшной стенки или забрюшинного пространства, а также в свободную брюшную полость; в редких случаях происходит непрямая перфорация опухоли в брюшную полость посредством прорыва гнойника, расположенного вокруг опухоли.
Длительная задержка плотных каловых масс может привести к образованию пролежней в кишечной стенке, непосредственно расположенной выше опухоли, и разрыву стенки (диастатическая перфорация - перфорация от переполнения). Клиническая картина диастатической перфорации отличается особой тяжестью течения. Нарастание клинической картины кишечной непроходимости с внезапным развитием бурно текущего перитонита является показателем перфорации от перерастяжения кишечника.
По мере развития рак толстой кишки распространяется на соседние органы (в 15 - 20% случаев). При прорастании опухоли в околопочечную клетчатку, мочеточник и почку присоединяются дизурические расстройства, умеренная гематурия и альбуминурия. При образовании толстокишечно-мочепузырного свища может быть пневматурия и даже фекалурия.
Прорастание забрюшинной части двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы клинически характеризуется нарастанием болевого синдрома, появлением поноса, тошноты, рвоты и ухудшением общего состояния больного. Внутренние свищи при прорастании рака толстой кишки чаще открываются в тонкую кишку, мочевой пузырь и желудок, но могут образоваться патологические соустья и с двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и между различными отделами толстой кишки.
При распространении рака толстой кишки на желудок у больных отмечается чувство тяжести в подложечной области, тошнота, отрыжка, периодическая рвота. При прорастании матки и ее придатков возникают боли внизу живота, расстраивается менструальный цикл, появляются выделения из влагалища кровянистого или слизисто-гнойного характера.
[39], [40], [41], [42], [43], [44]
Метастазы рака толстой кишки
Метастазирование происходит лимфогенным (30 % случаев), гематогенным (50% случаев) и имплантационным (20% случаев) путем.
Основным путем метастазирования рака толстой кишки является лимфогенный, причем вначале поражаются лимфатические узлы первого порядка, расположенные у места прикрепления брыжейки к стенке кишки. Впоследствии поражаются лимфатические узлы в зоне деления сосудов брыжейки, еще позднее лимфатические узлы корня брыжейки.
Основные зоны регионарного метастазирования рака, прямой кишки были определены Майлсом (Miles) еще в 1908 г. Он показал, что распространение опухолевого процесса происходит в трех направлениях: восходящем, латеральном и нисходящем.
Лимфогенное распространение рака прямой кишки происходит по ходу верхних прямокишечных лимфатических сосудов в аноректальные узлы, а затем в лимфатические узлы, расположенные у основания нижней брыжеечной артерии и далее в забрюшинные парааортальные и преаортальные лимфатические узлы. Возможно также метастазирование рака прямой кишки по ходу средних геморроидальных артерий в подвздошные лимфатические узлы, а также ретроградно по ходу нижних геморроидальных артерий в паховые лимфатические узлы. Регионарные лимфатические узлы при раке толстой и прямой кишки, по данным различных авторов, оказываются пораженными в 40 - 60% наблюдений.
Восходящее метастазирование охватывает параректальные, верхние ректальные и нижние брыжеечные узлы, латеральное распространение затрагивает средние ректальные, запирательные, внутренние подвздошные и общие подвздошные узлы, при нисходящем распространении поражаются паховые лимфатические узлы.
Выделен ряд закономерностей метастазирования рака прямой кишки в зависимости от отдела, в котором локализуется опухоль. Считается, что при раке верхнеампулярного отдела чаще всего метастазами поражаются лимфатические узлы вдоль верхней прямокишечной, нижней брыжеечной артерий и аорты, при раке нижне- и среднеампулярного отделов - подвздошные лимфатические узлы и узлы малого таза, а при анальных раках - паховые лимфатические узлы кишки.
Лимфогенное метастазирование является одной из причин того, что вероятность развития рецидива после операций по поводу рака прямой кишки весьма высока. Поэтому в хирургии рака прямой кишки система лимфооттока всегда рассматривалась как одна из главных мишеней, воздействие на которую могло бы улучшить отдаленные результаты.
Гематогенное метастазирование
В основе гематогенного распространения рака лежит процесс эмболизации раковыми клетками венозных путей оттока из органов, пораженных злокачественными опухолями. Проникновение раковых клеток в венозные сосуды происходит, главным образом, в результате инвазии и разрушения стенок сосудов опухолью. Как известно, основная масса венозной крови по системе верхней и нижней брыжеечных вен поступает в воротную и только из дистального отдела прямой кишки оттекает в нижнюю полую вену. Указанные анатомические особенности системы кровообращения толстой кишки объясняют, почему раки этой локализации метастазируют преимущественно в печень. Синхронные метастазы в печени развиваются у 10-15 % больных раком толстой кишки. Второе место по частоте отдаленного метастазирования занимают легкие, при этом метастазы чаще всего бывают множественными. Метастазы в легкие при раках толстой кишки обнаруживаются при вскрытиях умерших в 22,3 % наблюдений.
Реже, чем в печень и легкие, но все же относительно часто происходит метастазирование рака толстой кишки в кости скелета: в крестцово-поясничный отдел позвоночника, тазовые кости, ребра, грудину, бедренные кости, ключицу, в мозг.
Имплантационное метастазирование
При прорастании всей толщи стенки кишки и выходе опухоли на серозную оболочку раковые клетки могут имплантироваться на поверхность брюшины, на поверхность здоровой слизистой оболочки в проксимально или дистально расположенных от опухоли отделах кишки, а также на окружающие органы и ткани.
Опухолевые клетки чаще всего прилипают к париетальной или висцеральной брюшине, проявляясь вскоре характерными просовидными множественными высыпаниями на ней. Бугорки плотные на ощупь и обычно имеют серовато-белую окраску. В брюшной полости появляется асцитическая жидкость, которая носит, как правило, геморрагический характер.
Диагностика рака толстого кишечника
Диагностика рака толстой кишки выполняет следующие основные задачи:
- установление локализации рака ободочного кишечника, его протяженности, анатомической формы роста и морфологической структуры;
- определение местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса;
- оценка общего состояния больного и функции жизненно важных органов и систем.
Обследование больного начинают с тщательного изучения жалоб, истории заболевания. При физикальном обследовании следует обратить внимание на цвет кожных покровов, состояние периферических лимфатических узлов, в большей степени паховых. При пальпации живота можно обнаружить опухолевидное образование, как правило, при больших размерах опухоли, а также болезненный инфильтрат, свидетельствующий о присоединении воспаления. У истощенных больных может пальпироваться пораженная метастазами печень.
Объективное исследование заканчивают пальпацией прямого кишечника, а у женщин - вагинальным исследованием. Пальцевое исследование эффективно у 70 % больных. Если опухоль достигается пальцем, то можно определить ее локализацию от края, а также подвижность по отношению к окружающим структурам.
Ректороманоскопия позволяет диагностировать рак прямой кишки и нижних отделов сигмовидной кишки, определить его протяженность, анатомическую форму роста, а также взять биопсию для определения морфологической структуры опухоли.
Рентгенологическое исследование ободочной кишки позволяет распознать до 90 % опухолей. В качестве контрастного вещества используют чаще всего сульфат бария. Контрастное вещество может быть принято через рот и затем за его продвижением по желудочно-кишечному тракту наблюдают с помощью повторных рентгенологических исследований. Чаще используют введение контраста путем клизм. Методика такого рентгеновского исследования (ирригоскопии) состоит из следующих этапов:
- изучение контуров кишечника при ее тугом заполнении контрастом;
- изучение рельефа слизистой после частичного опорожнения кишки;
- исследование после введения в кишку воздуха (двойное контрастирование).
Рентгенологические признаки рака ободочной кишки:
- обтурация просвета кишки с выраженной деформацией контуров;
- сужение просвета кишки;
- дефект наполнения;
- плоская «ниша» в контуре кишки;
- изменение рельефа слизистой оболочки кишки;
- отсутствие перистальтики на измененном отрезке кишки;
- ригидность кишечной стенки;
- нарушение эвакуации контраста.
Колоноскопия является эндоскопическим методом исследования толстого кишечника. Данному методу диагностики доступны опухоли диаметром до 1 см, которые часто определяют при ирригоскопии. К сожалению, не всегда удается выполнить полную колоноскопию. В связи с этим вся толстая кишка должна обследоваться как при помощи колоноскопии, так и ирригоскопии. Это имеет особое значение при множественном поражении толстой кишки, когда дистально расположенная опухоль суживает просвет кишки и не позволяет провести колоноскоп за место сужения. Таким образом, расположенные выше опухоли диагностируются во время операции или, что еще хуже, после нее. Визуальная диагностика при колоноскопии обязательно верифицируется морфологически.
Для оценки критерия Т теоретически идеальным методом является эндоскопическое УЗИ. Ультразвуковая колоноскопия предлагается как метод уточняющей диагностики эпителиальных новообразований толстой кишки, позволяющий по эндосонографическим критериям дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли, определить глубину инвазии их в стенку кишки, установить наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы.
С помощью ультразвуковой колоноскопии возможно получение ранее недоступной по характеру, объему и качеству диагностической информации:
- обнаружение и оценка на основании известной эндоскопической семиотики различных новообразований толстой кишки, определение их характера, размеров, типа роста, получение фрагментов ткани для морфологического изучения;
- определение отсутствия или наличия опухолевой инвазии (в том числе оценка ее глубины) обнаруженного новообразования в толщу стенки толстой кишки;
- определение местной распространенности обнаруженных злокачественных новообразований, вовлечение в них прилежащих к пораженному участку кишечной стенки органов и тканей, регионарных околокишечных лимфатических узлов.
Установлено, что чувствительность ультразвуковой колоноскопии в дифференциальной диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки составляет 96,7 %, специфичность - 82,4 %.
Правильное определение глубины опухолевой инвазии стенки толстой кишки возможно в 75,4 % случаев, при этом наилучшие результаты получены при установлении инвазии ТЗ и Т4, где точность диагностики составила 88,2 и 100% соответственно.
Точность ультразвуковой колоноскопии при визуализации регионарных лимфатических узлов составляет 80,3 %, чувствительность - 90,9 %, специфичность - 74,4 %. В оценке характера визуализированных околокишечных лимфатических узлов по ультразвуковым признакам точность диагностики составляет 63,6 %у
В сравнительном аспекте изучена разрешающая возможность ультразвуковой колоноскопии и других инструментальных методов диагностики.
По всем критериям оценки эффективности метод ультразвуковой колоноскопии превосходит рутинную (точность выше на 9,5 %, чувствительность - на 8,2, специфичность - на 11,8 %). Ультразвуковая колоноскопия по диагностической эффективности превосходит и рентгенологический метод исследования новообразований толстой кишки. Точность ультразвуковой колоноскопии оказалась выше на 6,7%, чувствительность - на 20, специфичность - на 10 %.
Таким образом, ультразвуковая колоноскопия является наиболее информативным, неинвазивным, повторяемым, безопасным методом объективной уточняющей диагностики эпителиальных новообразований толстой кишки, диагностическая эффективность которой значительно превосходит таковую всех рутинных методов аппаратно-инструментальной диагностики, применявшихся до настоящего времени в клинической онкологии.
Возможность методом компьютерной томографии (КТ) определить наличие прорастания опухоли через стенку кишки весьма ограничена по сравнению с ЭУЗИ. Действительно, хорошая чувствительность КТ (82-89 %) при этом соседствует с низкой специфичностью (51 %), в основном из-за того, что опухоль имеет наружный край неправильной формы, окруженный отечной околоректальной жировой тканью, из-за чего происходит переоценка стадии распространения.
Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР) не может оценивать опухолевую инфильтрацию стенки прямой кишки с высокой точностью, но подобно КТ дает хорошее представление о вовлеченности окружающих тканей и структур и в 81 -82 % случаев предсказывает поражение метастазами регионарных лимфатических узлов.
Относительно оценки критерия N определенная информация может быть получена ЭУЗИ, КТ таза и ЯМР. Более специфичные исследования, такие как лимфангиография, внутритканевая лимфосцинтиграфия (с Тс-99т трехсернистой сурьмой коллоидного раствора, вводимого на глубину 4 см в каждую седалишно-прямокишечную ямку), прямокишечная лимфосцинтиграфия (с Тс-99т - коллоидного раствора сернистого олова, вводимого в подслизистый слой прямой кишки с использованием специальной иглы через ректоскоп) и иммунолимфосцинтиграфия прямой кишки с моноклональными антителами используются в целях повышения точности диагностики поражения лимфатических узлов метастазами.
Наконец, относительно оценки критерия М известно, что синхронные метастазы в печени развиваются у 10-15 % больных раком прямой кишки, проявляясь болями в правом верхнем квадранте живота: правом подреберье, правой задней части грудной клетки или правом плече. Боль может быть хронической или острой, причиной которой служат кровоизлияние или некроз метастазов. Увеличение печени может диагностироваться при рутинном клиническом обследовании пациентов, не предъявляющих жалоб. Эхотомография печени (УЗИ) является первым методом в диагностике метастазов, хотя менее точна, чем КТ или ЯМР, особенно у больных с диффузными поражениями паренхимы печени, так как фиброз и рубцевание ткани может скрывать наличие небольших опухолей. Однако КТ и ЯМР не должны использоваться, когда нет четких показаний. Пациенты, у которых метастазы в печени выявлены при УЗИ, должны подвергаться дооперационной чрескожной игловой биопсии в целях лучшего планирования хирургического лечения.
Для планирования лечения и определения прогноза заболевания необходимо определить особенности биологической агрессивности опухолей, обладающих различной скоростью роста, а следовательно, и различными кинетическими и клиническими особенностями.
Наиболее важными здесь являются оперативные маркеры, такие как РЭА, степень дифференцировки, показатели клеточной пролиферации, плоидность ДНК. Тест с раково-эмбриональным антигеном (РЭА) полезен и является основой при наблюдении за пациентом и помогает прогнозированию. Действительно, существует четкая корреляция между дооперационным уровнем РЭА, дифференцировкой и стадией заболевания. При высокодифференцированных опухолях отмечается повышение РЭА в 61 % случаев, а при низкодифференцированных лишь в 3,5 % случаев. Кроме того, показатели РЭА коррелируют со стадиями опухолевого процесса (чем более запущенная стадия, тем выше РЭА).
Степень дифференцировки опухолевых клеток (G) является другим полезным предоперационным параметром, который может помочь в биологической оценке опухолей толстой кишки. В настоящее время выделяют четыре степени дифференцировки: G1 - высокодифференцированные опухоли; G2 - опухоли средней дифференцировки; G3 - низкодифференцированные опухоли; G4 - недифференцированные опухоли. Эта классификация основана на анализе различных гастопатологаческих критериев опухолевых клеток, таких как митотический индекс, потеря полярности ядра, размер ядер, гиперхроматизм, атипия желез и клеток, плеоморфизм и инвазивность. Около 20 % опухолей прямой кишки высокодифференцированы, 50 % - средней дифференцировки, остальные 30 % - низкодифференцированы и недифференцированы. Подчеркивается, что степень дифференцировки четко коррелирует с наличием метастазов в лимфатических узлах: действительно, метастазы в лимфатических узлах наблюдаются при Gl, G2 и G3-4 в 25, 50 и 80 % случаев соответственно.
Исследование гистограмм проточной цитометрии ДНЮ колоректального рака проводили в сравнении с размером опухоли, стадированием по Дюку, степенью дифференцировки, дооперационным уровнем РЭА и выживаемостью больного. При исследовании диплоидности ДНК в опухолях прогноз был статистически хуже (р = 0,017) при недиплоидной ДНК по сравнению с диплоидной ДНК, но наиболее плохой прогноз при наличии в опухолевых клетках тетраплоидной ДНК.
Скрининг рака толостой кишки
До настоящего времени изыскивают пути и способы раннего выявления рака и предраковых заболеваний толстой кишки. Целесообразность проведения профилактических осмотров в целях выявления заболеваний толстой кишки не вызывает сомнения. Однако при осмотрах врач сталкивается с рядом трудностей и в первую очередь с нежеланием практически здорового человека подвергаться таким процедурам, как ректоскопия, колоноскопия и т.д. Именно поэтому необходима разработка организационно легко выполнимого исследования. Таким в настоящее время является тест кала на скрытую кровь, который был разработан в начале 1960-х гг., а с 1977 г. введен в широкую клиническую практику. Данный метод основан на известной гваяколовой реакции, модернизирован Грегором и назван «гемоккульт-тест».
На сегодняшний день гемоккульт-тест является единственным скрининговым тестом на наличие колоректального рака. Он прост в исполнении, не требует больших затрат. Этот тест широко используют в Европе и США, а также странах Юго-Восточной Азии и Японии. С помощью гемоккульт-теста удается снизить смертность от колоректального рака на 14- 18 %.
Проведение скрининга колоректального рака должно осуществляться не менее одного раза в два года. При положительном результате необходимо у каждого пациента выполнять колоноскопию.
Поскольку рак толстой кишки развивается преимущественно из полипов, которые также можно выявлять с помощью гемоккульт-теста, то этот метод можно рассматривать не только как способ раннего выявления рака, но и как способ профилактики. Выявление и лечение полипов толстой кишки является важным профилактическим мероприятием в снижении рака прямой и ободочной кишки.
В США предложен еще один скрининговый тест для раннего выявления рака прямой и ободочной кишки. Метод основан на анализе слизи, взятой из прямой кишки. Окрашенная реактивом Шиффа слизь при наличии неоплазии в толстой кишке меняет свой цвет. Метод прост, дешев, быстр и не дает большого процента ложноположительных и ложноотрицательных результатов. К тесту прилагается набор для его выполнения.
В последнее время значительный интерес вызывают разработки отечественных и зарубежных исследователей, позволяющие проведение генетического скрининга колоректального рака. Клетки колоректального рака выделяются с калом, обеспечивая потенциальную возможность раннего выявления заболевания неинвазивной методикой.
Метод основан на выявлении мутантных генов ТР53, ВАТ26, К-КА5 в выделенной из кала и умноженной с помощью полимеразной цепной реакции (PCR) ДНК клеток колоректальных опухолей. Данная методика находится в стадии разработки, однако при достижении приемлемой чувствительности и специфичности, а также стоимости перспективы ее весьма многообещающи.
В последнее время для скрининга колоректального рака предложено копрологическое исследование опухолевой М2-пируват-киназы. Этот метод позволяет обнаружить некровоточащие опухоли в толстой кишке, отличается высокой чувствительностью и специфичностью. Результаты применения данной методики пока не описаны в отечественной литературе.
Для улучшения качества диагностики необходимо внедрять в клиническую практику скрининговые обследования с последующим применением рентгенологических и эндоскопических методов, а также вести дальнейшую научную разработку критериев, позволяющих формировать группу повышенного риска.
Как обследовать?
Какие анализы необходимы?
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика рака толостой кишки проводится с туберкулезным поражением кишечника, доброкачественными опухолями, полипами и саркомой толстой кишки. Иногда при пальпации толстой кишки определяется округлое образование, которое неопытным врачом нередко сразу расценивается как раковая опухоль, однако оно часто представляет собой просто скопление каловых масс в кишке, и на следующий день пальпируемая ранее «опухоль» не определяется. Если опухолевое образование пальпируется в правой подвздошной области, оно может быть аппендикулярным инфильтратом.
К кому обратиться?
Лечение рака толстого кишечника
Лечится рак толстой кишки хирургическим методом. При химиотерапии в неоперабельных случаях назначают 5-фторурацил и фторафур; первый препарат в большинстве случаев дает лучший результат. Однако эффект от химиотерапии кратковременен и отмечается только у половины больных раком толстой кишки.
В некоторых случаях перед операцией или после нее проводят лучевую терапию. Однако эффективность этого лечения невелика. В запущенных случаях при невозможности выполнить радикальную операцию (резекцию пораженного участка) и нарушения проходимости кишки выполняют паллиативную операцию, заключающуюся в выключении пораженного участка кишки наложением обходного анастомоза или при раке прямой кишки наложением anus praeternaturalis. Симптоматическая медикаментозная терапия в далеко зашедших случаях сводится к назначению спазмолитических средств, а при очень сильных болях - и наркотических анальгетиков. При кровотечениях и гипохромной анемии эффективны кровоостанавливающие средства, препараты железа, переливания крови.
Лечение рака толстой кишки заключается в выполнении хирургического вмешательства.
Перед хирургическим вмешательством на толстой кишке больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. В последние годы при подготовке кишечника используют перорально фортране, растворенный в 3 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника путем введения 6 -8 л изотонического раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке. Реже используют бесшлаковую диету и очистительные клизмы.
Хирургическое лечение рака толстой кишки зависит от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции - удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами.
При раке правой половины ободочной кишки проводят правостороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15 - 20 см, слепую кишку, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза по типу конец в бок или бок в бок. При раке средней трети поперечной ободочной кишки проводят резекцию поперечной ободочной кишки, завершая ее колоколоанастомозом по типу конец в конец. При раке левой половины ободочной кишки проводят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную кишку и часть сигмовидной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза. При раке сигмовидной кишки выполняют резекцию кишки с удалением регионарных лимфатических узлов.
При наличии таких осложнений, как кишечная непроходимость, перфорация или воспаление с развитием перитонита, выполняют двухмоментные резекции ободочной кишки с наружным отведением кишечного содержимого. Чаще всего из разряда таких операций выполняют оперативное пособие по Гартману. Операция предложена для лечения рака сигмовидной кишки и ректо-сигмоидного отдела. Проводят резекцию кишки с ушиванием наглухо дистального участка и выведением наружу в виде колостомы проксимального. Восстановление кишечной непрерывности выполняют через определенное время при отсутствии рецидива или метастазов.
При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов проводят паллиативные операции, направленные на предупреждение непроходимости кишечника: паллиативные резекции, наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза, или накладывают колостому.
Химиотерапию после того, как проведено оперативное лечение рака толстой кишки назначают больным при прорастании опухолью всей толщи стенки кишки и при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы. При запущенной стадии заболевания подходы к проведению химиотерапии зависят от общего состояния пациента и являются индивидуальными. В данной ситуации она направлена на улучшение качества жизни.
Основным методом лечения колоректального рака остается хирургический. Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов.
Современными принципами хирургического лечения колоректального рака являются:
- удаление пораженной части кишки в едином блоке с клетчаткой и сосудисто-нервным пучком, с высокой перевязкой сосудов, отступив на 10 см выше опухоли и на 5 см ниже опухоли для ободочной кишки и не менее 2 см для прямой кишки;
- тотальная мезоректумэктомия (удаление прямой кишки с окружающей клетчаткой, сосудисто-нервными структурами и лимфатическими узлами, ограниченными висцеральной фасцией) должна быть выполнена острым путем;
- для обеспечения латеральной границы резекции при раке прямой кишки необходимо удаление мезоректум без повреждения вегетативных нервов таза (гипогастральных, сакральных нервов и тазового сплетения). Удаление опухолей средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки должно сопровождаться тотальной мезоректумэктомией, тогда как при раке верхнеампулярного отдела достаточно ограничиться резекцией мезоректум на протяжении 5 см дистальнее опухоли;
- при локализованном раке дистальных отделов прямой кишки (Т1-2 N0M0), расположенном выше 2 см от зубчатой линии, допустимо выполнение сфинктеросохраняющих вмешательств при обязательном морфологическом контроле краев резекции.
Наиболее часто при раке прямой кишки используют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, переднюю резекцию прямой кишки; брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной ободочной (или поперечной ободочной) кишки, операцию Гартманна (обструктивную резекцию).
Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяется главным образом отдаленностью опухоли от заднепроходного отверстия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6 - 7 см от заднего прохода прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Расположение опухоли на расстоянии более 6 - 7 см от заднего прохода делает возможным выполнение сфинктеросохраняющих операций (брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной ободочной кишки).
При расположении опухоли выше 10- 12 см от заднего прохода целесообразна передняя резекция прямой кишки. Трансабдоминальную резекцию прямой и сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы (операция Гартманна, обструктивная резекция) проводят при расположении опухоли выше 10- 12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки (например, при экстренной операции, выполняемой в связи с непроходимостью кишечника, когда вмешательство проводят на неподготовленной кишке).
Паллиативные операции выполняют при развитии выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции. Они заключаются в наложении двуствольной колостомы либо сигмостомы на передней брюшной стенке в левой подвздошной области.
Несмотря на многочисленные сомнения в оправданности применения лапароскопических технологий в лечении злокачественных заболеваний, малоинвазивные методы постепенно внедряются при вмешательствах по поводу рака толстой кишки. Следует отметить, что в настоящее время в специальной литературе содержатся данные о довольно значительном опыте выполнения лапароскопических передних резекций по поводу рака.
Предварительный опыт свидетельствует, что использование лапароскопически ассистируемых вмешательств на прямой кишке по поводу злокачественных новообразований обосновано и целесообразно. Применение лапароскопических технологий приводит к уменьшению числа послеоперационных осложнений, снижению выраженности болевого синдрома и уменьшению потребности в наркотических анальгетиках. Лапароскопические технологии позволяют выполнять вмешательства на прямой кишке с соблюдением всех онкологических принципов, обеспечивая необходимые границы и объемы резекций. Некоторое отрицательное влияние на ожидаемые преимущества лапароскопических операций наблюдается при необходимости выполнения минилапаротомных разрезов для удаления резецированной толстой кишки.
Для окончательного суждения о месте и роли лапароскопических вмешательств в хирургии рака прямой кишки необходимо дождаться результатов проводимых в настоящее время многоцентровых проспективных рандомизированных сравнительных исследований.
При раке дистальных отделов прямой кишки III стадии, т.е. при прорастании опухолью всех слоев стенки кишки и врастании в жировую клетчатку, а также при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов используют комбинированные методы лечения, позволяющие улучшить отдаленные результаты. Это обусловлено тем, что локорегионарные рецидивы после хирургического лечения рака прямой кишки составляют 20 - 40%.
Выход опухоли за пределы висцеральной фасции прямой кишки является показанием к предоперационной лучевой терапии. При поражении регионарных лимфатических узлов предоперационная лучевая терапия должна быть дополнена послеоперационной хи-мио- или лучевой терапией.
В настоящее время ученые ведут поиск методов, позволяющих увеличить лучевую дозу, подводимую к опухоли и зонам ее регионарного метастазирования при одновременной защите здоровых тканей. Таким методом является гипоксирадиотерапия. Было установлено, что в условиях гипоксии организм становится более устойчивым к лучевой агрессии. Поэтому в качестве радиопротектора начали применять гипоксическую газовую смесь, содержащую 91 % азота и 9% кислорода (ГГС-9).
В целом предоперационная интенсивная лучевая терапия с использованием гипоксической газовой смеси (ГГС-9) позволяет повысить на 25 % суммарную очаговую дозу, подводимую к опухоли и зонам возможного регионарного метастазирования, не увеличивая при этом числа и тяжести общих лучевых реакций.
Увеличение лучевых доз до СОД 25 Гр улучшает показатели пятилетней выживаемости больных по сравнению с радикальным хирургическим лечением на 16,4 % (РОНЦ им. Н. Н. Блохина).
Облучение используют для воздействия на опухоль и пути ее непосредственного распространения, т.е. зоны регионарного лимфогенного метастазирования, а химиотерапия способствует уничтожению субклинических метастазов.
Для химиотерапии колоректального рака во всем мире получила широкое распространение «схема клиники Мейо»: сочетание 5-фторурацила и лейковарина. Эта комбинация достоверно увеличивает выживаемость больных и используется наиболее часто в качестве стандарта лечения.
Появление новых цитостатиков (таксаны, гемцитабин, ингибиторы топомеразы I, тирапазамин, ЮФТ и др.) открывает перспективу для исследований по оптимизации химиолучевого лечения.
Дополнительно о лечении
Прогноз
Пятилетняя выживаемость зависит, прежде всего, от стадии заболевания, гистологической структуры и формы роста опухоли. Прогноз благоприятнее в случае, если операция проведена в I - II стадиях заболевания, при экзофитной опухоли, особенно если она имеет высокую степень дифференцировки. Прогноз менее благоприятен у молодых больных, особенно при анальном раке.
Пятилетняя выживаемость больных на рак прямой кишки с регионарными метастазами составляет 42,7 %, в то время как при отсутствии метастазов - 70,8 %.