Ретрофарингеальная аденофлегмона: причины, симптомы, диагностика, лечение

Различают заглоточные абсцессы и аденофлегмоны, боковые абсцессы и аденофлегмоны окологлоточного пространства, интрафарингеальные (висцеральные) флегмоны, флегмонозный язычный периамигдалит, ангину Людвига, абсцесс надгортанника, абсцесс боковых валиков глотки, поражение щитовидной железы, шейный медиастинит.

По А.Х.Миньковскому (1950), в патогенезе указанных осложнений флегмонозной ангины имеют место следующие механизмы:

1. в результате спонтанного прорыва гноя из околоминдаликового абсцесса непосредственно в окологлоточное пространство;
2. при ранении боковой стенки глотки во время вскрытия абсцесса;
3. как осложнение при абсцесс-тонзиллэктомии;
4. при возникновении тромбоза миндаликовых вен и метастазировании гнойных эмболов в окологлоточное пространство;
5. при нагноении лимфатических узлов окологлоточного пространства.

Важным фактором, играющим существенную роль в возникновении флегмон парафарингеального пространства, являются заполняющие его соединительная ткань и рыхлая клетчатка, представляющие собой благоприятную среду для развития патогенных микроорганизмов. Посредством шилоглоточной мышцы, идущей косо вниз и внутрь от шейного отростка к глотке, окологлоточное пространство можно условно разделить на передний и задний отделы. Чаще всего прорыв гноя из паратонзиллярного абсцесса происходит в передний отдел. Вдоль окологлоточного пространсва проходят крупные сосуды и нервы, по влагалищам которых инфекция может распространяться как в головном, так и в грудном направлении, вызывая гнойные осложнения (натечники) соответствующей локализации. Этим осложнениям способствует также и то, что окологлоточное пространство связано с заглоточным пространством, образуемым щелью между глоточной и предпозвоночной фасциями, проникновение инфекции в которую вызывает глубокие заглоточные абсцессы, распространяющиеся вдоль позвоночника. Книзу окологлоточное пространство переходит в срединную щель шеи, расположенную под телом ПК между средней и поверхностной фасциями шеи с одной стороны и глубокой фасцией шеи - с другой. Наличие этой щели является причиной распространения инфекции в средостение, поскольку она (щель) у верхней вырезки грудины переходит в переднее средостение. Между внутренней и наружной крыловидными мышцами расположено крыловидное венозное сплетение, получающее веточки из небных миндалин и парафарингеальных образований, сообщающееся с нижней глазничной веной и посредством средней мозговой вены - с твердыми мозговыми оболочками. Тромбофлебит указанных вен тонзиллогенного характера может привести к глазничным и внутричерепным гнойным осложнениям.

Предрасполагающим фактором для ретрофарингеальной аденофлегмоны является наличие заглоточных лимфатических узлов, тесно связанных с эпифарингеальными лимфатическими узлами и лимфатическими узлами, расположенными на задней поверхности мягкого неба, реагирующими в первую очередь на паратонзиллярные гнойные процессы. Эти заглоточные лимфатические узлы, расположенные по обе стороны от медиальной плоскости заглоточного пространства, к 3-4-летнему возрасту редуцируются, однако до этого они играют важную патогенетическую роль в возникновении ретрофарингеальных флегмон в раннем детском возрасте. Такие же лимфатические узлы имеются в рыхлой соединительной ткани и клетчатке заглоточного пространства, которые стратифицируют его, располагаясь слоями между слизистой оболочкой, соединительной тканью, мышечным слоем констрикторов глотки, превертебральными фасцией и мышцами и непосредственно перед телами шейных позвонков. Таким образом, ретрофарингеальная аденофлегмона может быть определена как гнойное воспаление ретрофарингеальных лимфатических узлов и рыхлой соединительной ткани заглоточного пространства, ограниченных с латеральной стороны сосудисто-нервным пучком и развивающееся в глоточно-нижнечелюстном пространстве соответствующей стороны. Иногда гной проникает в периваскулярные ткани, в результате чего формируется боковой глоточный абсцесс. Книзу заглоточное пространство сообщается с задним средостением.

Основным источником инфицирования при абсцессах окологлоточного пространства является патологически измененные небные миндалины или паратонзиллярный абсцесс. Однако следует иметь в виду, что парафарингеальные абсцессы могут иметь одонтогенное или аурикулярное происхождение. При абсцессах зубного происхождения наибольшие изменения глоточных тканей находятся по соседству с больным зубом (его периодонтит, гангрена пульпы или глубокий кариес), снижаясь по направлению к небным миндалинам. При абсцессах миндаликового происхождения наибольшие изменения возникают в «причинной» миндалине и в окружающих ее тканях.

Ретрофарингеальиая аденофлегмона в зависимости от возраста больного протекает в двух формах: ретрофарингеальная аденофлегмона раннего детского возраста и ретрофарингеальиая аденофлегмона взрослых.

Ретрофарингеальная аденофлегмона раннего детского возраста возникает в виде абсцедирования лимфатических узлов, чаще всего у грудных детей в возрасте 2-7 мес. Причиной его возникновения может явиться острый насморк или ангина аденовирусной этиологии, но чаще всего его провоцирует острый аденоидит.

Симптомы и клиническое течение ретрофарингеальной аденофлегмоны . У ребенка, помимо повышенной температуры тела и насморка, наблюдают нарушение сосания и глотания, нарушение носового или гортанного глотания. Из-за этих нарушений ребенок «не берет грудь» или рожок, поскольку не может проглотить молоко, которое изливается изо рта или из носа. Сон ребенка беспокоен и сопровождается криком, храпом и сопением. Абсцесс может локализоваться в носоглотке, и тогда на первый план выступают нарушение носового дыхания и закрытая гнусавость. При локализации абсцесса в нижних отделах глотки возникают приступы удушья из-за отека гортаноглотки, сдавления гортани и нарушения глотания из-за сдавления входа в пищевод.

При фарингоскопии на задней стенке глотки определяется флюктуирующая припухлость, покрытая гиперемированной слизистой оболочкой, расположенная несколько латерально. Носоглоточный абсцесс, определяемый у детей пальнаторно, также расположен несколько латерально, поскольку ретрофарингеалыюе пространство, находящееся на уровне носоглотки и глотки, разделено па две половины медиально расположенной фиброзной перегородкой.

Абсцесс эволюционирует в течение 8-10 дней и может вскрыться самостоятельно, при этом гной стекает в гортань и трахею, попадая в нижние дыхательные пути. Ребенок при этом погибает от удушья, возникающего в результате ларин-госпазма и заполнения гнойными массами мелких бронхов.

Диагноз устанавливают па основании клинической картины и результата пункции или вскрытия абсцесса. Если ретрофарингеальный абсцесс возникает во время дифтерии зева или скарлатины, то прямая диагностика вызывает большие затруднения, поскольку признаки абсцесса маскируются симптомами этих инфекционных заболеваний. Ретрофарингеальную аденофлегмоиу следует дифференцировать от нагноения липомы задней стенки глотки.

Лечение ретрофарингеальной аденофлегмоны  - немедленное хирургическое, путем вскрытия абсцесса без какой-либо анестезии. При массивных абсцессах и нарушении дыхания ребенка, завернутого в простыню, укладывают в положение Rose (лежа на спине лопатками на краю стола со свешенной назад головой), и его удерживает помощник. Рот раскрывают при помощи роторасширителя, и абсцесс вскрывают в месте наибольшего выпячивания тупым путем при помощи соответствующего инструмента с быстрым разведением его бранш. Немедленно после вскрытия абсцесса по команде хирурга помощник мгновенно переворачивает ребенка лицом вниз и ногами кверху, чтобы гной излился в полость рта. При остановке дыхания, что наблюдается редко, производят ритмические подергивания за язык или осуществляют ИВЛ, интубируют трахею. Для этого помещение, в котором производят операцию, должно быть оборудовано и оснащено соответствующими средствами реанимации.

При небольших абсцессах ребенка, завернутого в простыню, усаживают на бедра помощника, как при аденотомии, с наклоненной вперед головой, язык при помощи шпателя отдавливают книзу и абсцесс вскрывают быстрым разрезом снизу вверх обернутым скальпелем, длина разреза 1 см. После вскрытия помощник немедленно наклоняет голову ребенка вперед и книзу для предотвращения попадания гноя в дыхательные пути. Н

На следующий и в последующие дни после вскрытия абсцесса края раны разводят. Выздоровление наступает в течение нескольких дней, но если температура тела не снижается, общее состояние ребенка неудовлетворительно, не заметна положительная динамика заболевания, то следует заподозрить наличие другого абсцесса, воспаления легких, проникновения гноя в соседние ткани либо в средостение. В последнем случае прогноз критический.

Ретрофарингеальная аденофлегмона взрослого - явление редкое, причиной его, наряду с паратонзиллярным абсцессом, могут быть общие инфекционные заболевания (например, грипп), инородные тела глотки или ее термический или химический ожог, различные язвенные процессы (от вульгарных афтозных до специфических), травмы глотки. Эти осложнения у взрослых протекают тяжело и часто осложняются медиастинитом.

Вторичные ретрофарингеальные аденофлегмоны как осложнения гнойных процессов в соседних анатомических образованиях - явление также редкое, наподобие остеитов основания черепа, передней дуги атланта, глоточных абсцессов риногенной этиологии.

Хирургическое лечение детей старшего возраста и взрослых проводят методом чрезротового вскрытия абсцесса с предварительной аппликационной анестезией 5% раствором кокаина или 3% раствором дикаина, либо после инфильтрационной анестезии слизистой оболочки 1% раствором новокаина. Наружный доступ к парафарингеальному абсцессу применяют крайне редко при обширных боковых флегмонах шеи, когда необходимо широкое дренирование полости абсцесса с последующим ведением раны открытым способом. Наружный способ используют при шейной медиастинотомии, когда диагностирован шейный медиастинит.

[1]